淺談中藥附子的用量

1、-作者xxxx-日期xxxx淺談中藥附子的用量【精品文檔】淺談中藥附子的用量天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 高攀摘要：附子炮制始見(jiàn)于漢代，從漢代至唐代幾百年間，附子都采用直接干熱法解毒，如炮、燒、煨、炒、焙、烘等；宋代發(fā)展到用液體輔料及藥汁煮或蒸制；清代開(kāi)始采用膽巴水浸制、煮、漂、蒸等方法。2010年版中國(guó)藥典附子沿用膽巴的炮制方法。毒性中藥附子功效顯著且在一定劑量范圍內(nèi)存在量效關(guān)系，一旦超出相應(yīng)劑量范圍動(dòng)物易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，影響實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活，附子安全劑量范圍為5.56-44.44/，若超出此范圍，補(bǔ)陽(yáng)功效將不明顯，反而增大中毒機(jī)率。關(guān)鍵字：附子，量效關(guān)系中藥附子為毛茛科多年生草本植物烏頭子根

2、的加工品，始載于神農(nóng)本草經(jīng)，味辛甘，性大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，為有毒中藥的代表，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的功效1，被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)火、助陽(yáng)之要藥，也被譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一品藥”。附子炮制始見(jiàn)于漢代，從漢代至唐代幾百年間，附子都采用直接干熱法解毒，如炮、燒、煨、炒、焙、烘等；宋代發(fā)展到用液體輔料及藥汁煮或蒸制；清代開(kāi)始采用膽巴水浸制、煮、漂、蒸等方法2-3。2010年版中國(guó)藥典附子沿用膽巴的炮制方法4。 附子現(xiàn)代藥理作用，附子含消旋去甲基烏藥堿、棍掌堿、中烏頭堿、次烏頭堿、烏頭堿、塔拉地薩敏、川烏堿甲、川烏堿乙、尼奧靈、宋果靈、附子靈等生物堿。消旋去甲基烏藥堿對(duì) - 腎上腺素能受體的親

3、和力與異丙腎上腺素相似，但內(nèi)在活性較低，可加強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，促進(jìn)竇房和房室傳導(dǎo)，降低血壓，增加冠狀動(dòng)脈血流和心肌耗氧，其作用可被心得安阻斷。附子水溶部分，小劑量使麻醉動(dòng)物血壓升高，大劑量先降壓后升壓，增加心肌收縮力，有明顯的強(qiáng)心作用，增加股動(dòng)脈血流量，降低其阻力，輕度增加冠脈血流和降低其阻力。附子的強(qiáng)心成分主要在水溶部分，醇浸膏的毒性明顯大于水溶部分。附子還有抗炎、鎮(zhèn)痛及抗寒冷作用。附子有增強(qiáng)免疫作用5。烏頭堿是其含有的主要的鎮(zhèn)痛成分，但這類化學(xué)成分易產(chǎn)生中毒反應(yīng)，對(duì)此2005版藥典對(duì)附子的臨床劑量做出明確規(guī)定：劑量范圍3-15g。目前附子臨床劑量差異極大，治療痹癥所用劑量多達(dá)100g

4、，甚至用至150-200g，其結(jié)果也大不相同，有取得顯著藥效，并據(jù)此提出“去痹證之痛而不傷正”之說(shuō)6；也有因劑量過(guò)大而出現(xiàn)中毒癥狀7，引發(fā)醫(yī)療事故的。辨證施治是中醫(yī)組方用藥的基本原則，而藥物劑量是影響療效的重要因素，“中醫(yī)不傳之秘在于量”，量小則病重藥輕，過(guò)量則有傷正之虞，因此，探討“證-量-效”三者的關(guān)系具有十分重要的意義。附子“毒”與“效”的矛盾在臨床實(shí)踐中一直困擾著歷代醫(yī)家，有“最有用而最難用當(dāng)推附子”之說(shuō)：有醫(yī)家堅(jiān)持“附子大毒，不可用，非用必小”，不可貿(mào)然用之8-9；而另有以“火神派”為代表的醫(yī)家認(rèn)為“附子為百藥之長(zhǎng)”，“量小無(wú)效”，須重用，目前困惑臨床醫(yī)生的是附子大劑量應(yīng)用有無(wú)必要，

5、是否可行10。因此，在保證安全的前提下，探討藥物劑量與療效的關(guān)系具有重要的臨床實(shí)際意義。目前制附子有一劑用至450g者，一般一劑均在20g以上，附子之應(yīng)用貴在煮透，必須煮至不麻口為度。“凡有附片之方劑，必先用較大之煮藥器，加多量開(kāi)水，以猛火將附片煮熟，劑量五錢至二兩者，煮沸二至三小時(shí)，如加量，則應(yīng)增加煮沸時(shí)間，若久煮水已減少，可酌加開(kāi)水。煮熟后，試嘗，半小時(shí)內(nèi)，如已不麻口，再加入余藥繼煮十至二十分鐘，即可服用”。服藥后三至四小時(shí)內(nèi)，須忌食生冷水果，并避風(fēng)雨。實(shí)驗(yàn)表明，“附子經(jīng)煮沸30-50分鐘后，即完全消除其對(duì)心臟的毒性作用，而強(qiáng)心作用卻很少減少”。附子的毒性成分是烏頭堿等雙酯類生物堿，（其致

6、死量為3-4mg）經(jīng)煎煮水解為烏頭胺。烏頭胺的毒性僅為烏頭堿的1/2000左右。附子的強(qiáng)心成分去甲基烏頭堿，其濃度在10-9時(shí)仍呈現(xiàn)強(qiáng)心活性，有力地說(shuō)明了在煎劑中大量使用附子，并能保障安全的道理。關(guān)于去甲烏藥堿的有效量、極量，最小中毒量及最小致死量，尚未見(jiàn)報(bào)道。按照常理，凡藥物劑量過(guò)大都會(huì)引起毒性反應(yīng)。已知去甲烏藥堿是附子回陽(yáng)救逆作用的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，如果附子（生品或制品）劑量過(guò)大（如450g），雖經(jīng)久煎減毒處理，然而附子所含去甲烏藥堿的量仍比常規(guī)附子劑量（如lOg）所含的強(qiáng)心成分去甲烏藥堿要高得多，長(zhǎng)時(shí)間服用，是否會(huì)產(chǎn)生心臟方面的毒性反應(yīng)是值得深入研究的11。經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道，毒性中藥附子功效顯著且

7、在一定劑量范圍內(nèi)存在量效關(guān)系，一旦超出相應(yīng)劑量范圍動(dòng)物易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，影響實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示附子安全劑量范圍可能為5.56-44.44/12，若超出此范圍，補(bǔ)陽(yáng)功效將不明顯，反而增大中毒機(jī)率。有實(shí)驗(yàn)通過(guò)經(jīng)典鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)進(jìn)行附子鎮(zhèn)痛作用量效關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究。附子鎮(zhèn)痛作用在0.75-6g/Kg范圍內(nèi)呈明顯劑量依賴，提示臨床顯效的可能劑量范圍為5.77-46.15g/d。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)超出此范圍，動(dòng)物即出現(xiàn)輕微中毒癥狀，從而初步說(shuō)明僅在0.75-6g/Kg范圍內(nèi)，附子劑量與其對(duì)冰醋酸所致小鼠鎮(zhèn)痛作用呈良好正相關(guān)。提示臨床附子鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)控制在合理范圍，否則，加大劑量不但不會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，反而會(huì)增加患者經(jīng)

8、濟(jì)負(fù)擔(dān)及藥物毒副作用的產(chǎn)生機(jī)率，影響正常醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)秩序13。另經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道，與上述觀點(diǎn)不同。李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯中指出：“對(duì)于垂死心衰病人,附子為救命仙丹,對(duì)于垂死病人有24小時(shí)用附子500 g以上者，從無(wú)1例中毒。仲景傷寒論中四逆湯以附子回陽(yáng)救逆治療急危重癥，而之后的歷代著作中，附子僅10g左右，按考古已有定論的漢代度量衡折算，附子1枚，約合今之20 g，假定生附子之毒性與藥效為制附子之兩倍以上，則傷寒論原方每劑所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子40-60g，而歷代用四逆湯僅原方的1/6-1/10。以這樣的輕量,要救生死于頃刻，誠(chéng)然難矣!人們之所以不敢應(yīng)用附子，是懼怕附子的毒性。古今本草，

9、已有定論，附子有大毒。但附子為強(qiáng)心主將，其毒性正是其起死回生藥效之所在。當(dāng)心衰垂危，病人全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽(yáng)回則生，陽(yáng)去則死。非破格重用附子純陽(yáng)之品的大辛大熱之性，不以雷霆萬(wàn)鈞之力，不能斬關(guān)奪門，破陰回陽(yáng)，而挽垂絕之生命14。在這種思想支配下，李老自創(chuàng)破格救心湯治療急危重癥而享譽(yù)中醫(yī)界，其中以附子的大劑量應(yīng)用最為突出。李老曾說(shuō)：“(我)一生最大的突破便是劑量的突破，沒(méi)有特定的量就不能突破特定的質(zhì)?！崩罾细鶕?jù)柯雪帆教授1981年考古發(fā)現(xiàn)漢代度量衡器“權(quán)”，以此推算古方劑量，漢代一兩約為今之15.625g，并以此為依據(jù)治療急危重癥，往往收獲良

10、效15。超常量用藥經(jīng)驗(yàn)是難得的，有很重要的參考價(jià)值，但不宜照搬。人體有男女老幼強(qiáng)弱的不同，對(duì)藥物的耐受能力差異很大。在確定劑量時(shí)，當(dāng)因人因病而異，照抄任何超量用藥經(jīng)驗(yàn)都可能是不恰當(dāng)?shù)?。欲提高藥效，采用常用劑量與已知大劑量之間的藥量可能是穩(wěn)妥的。如制附子藥典規(guī)定劑量為3-15g，已知大劑量為450g，臨證多數(shù)用量是20-30g(久煎)。此劑量是規(guī)定劑量的2-7倍，是大劑量的2/45-3/45。藥效多優(yōu)于常量，且無(wú)中毒之虞。若要證實(shí)450g是否為最佳效量，宜用小量(如1. 0g)漸增，嚴(yán)密觀察的方法。到接近450g時(shí)，應(yīng)不斷減小增加的藥量(如0.5-0.1g)，直至見(jiàn)到最佳藥效為止。對(duì)于已知的中毒

11、量、致死量應(yīng)視為禁區(qū)，必須保證安全用藥。參考文獻(xiàn)：1國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典，一部S.北京: 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010:1772張振東,楊又華.附子炮制歷史沿革J.中藥材,1993,16(6):283王龍虎,杜杰,周海燕,等.附子炮制研究進(jìn)展J.中國(guó)現(xiàn)代中藥,2007.9(8):284唐小龍,不同炮制方法對(duì)附子6種酯型生物堿含量的影響J.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(21):96-995王海霞. 附子臨床配伍及臨床應(yīng)用J.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(22):134-356黃全法.大劑量附子臨床應(yīng)用治驗(yàn)舉隅J.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),1993,8(5):32-337林曦,胡曉萍.中藥附子中毒的診治體會(huì)J.臨床誤診誤治,2006.19(12):86-878蔡秋杰,曹洪欣.張仲景運(yùn)用附子淺析J.中醫(yī)藥信息,2006,23(2):529徐成賀,趙體浩.金匱要略藥物劑量的使用探討J.國(guó)醫(yī)論壇,2000,15(5):410吳韻敏.從吳佩衡臨床經(jīng)驗(yàn)探析附子的臨床應(yīng)用J.云南中醫(yī)中藥雜志,2003,24(1):4311龐俊忠.百味中藥超常量J.12范麗麗,鄭作文. 毒性中藥附子量效關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究J.四川中醫(yī),2011.29(5):53-5713鄧家剛,范麗麗. 附子鎮(zhèn)痛作用量效關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究J.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(11):2249-5114李可.李可老中醫(yī)急