甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

1、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查內(nèi)容n第一節(jié)第一節(jié) 血清甲狀腺激素測定n第二節(jié)第二節(jié) 血清促甲狀腺素（TSH）測定n第三節(jié)第三節(jié) 甲狀腺自身抗體測定n第四節(jié)第四節(jié) Tg測定n第五節(jié)第五節(jié) 降鈣素測定n第六節(jié)第六節(jié) 尿碘測定內(nèi)容n第七節(jié)第七節(jié) 促甲狀腺激素釋放激素（TRH)刺激實(shí)驗(yàn)n第八節(jié)第八節(jié) 甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查n第九節(jié)第九節(jié) 甲狀腺超聲檢查n第十節(jié)第十節(jié) 甲狀腺核素檢查n第十一節(jié)第十一節(jié) 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）n第十二節(jié)第十二節(jié) 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查第一節(jié)血清甲狀腺激素測定血清甲狀腺激素測定n甲狀腺素（T4）n三碘甲腺原氨酸（T3）n

2、游離T4（FT4）n游離T3 （FT3）n總T4（TT4)n總T4(TT3)T4、T3nT4全部由甲狀腺分泌nT3僅有20直接來自甲狀腺，其余約80在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來nT3是甲狀腺激素在組織中實(shí)現(xiàn)生物作用的主要活性形式TT4 TT3 FT4 FT3n正常情況下，循環(huán)中大部分甲狀腺激素與特異的血漿蛋白結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA)以及白蛋白n結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素（FT3 、FT4）則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)n結(jié)合型與游離型之和為總T4（TT4）、 T3（TT3） 臨床應(yīng)用n血清

3、TT4、TT3 測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們在甲亢時增高，甲減時降低n在甲亢時，血清TT3增高較TT4增高出現(xiàn)更早，對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感n在甲減時，通常TT4降低更明顯影響因素n影響TT3、TT4測定結(jié)果的因素： 凡是影響血清TBG水平變化的因素均可影響TT3、TT4的測定結(jié)果，如妊娠、病毒性肝炎、低蛋白血癥、雌激素、雄激素、糖皮質(zhì)激素等n影響FT3、FT4測定結(jié)果的因素 血中FT3、FT4含量甚微（分別占TT3、TT4的0.3、0.02），不受血清TBG濃度變化的影響，但其測定方法上許多問題尚待解決，測定穩(wěn)定性不如TT3、TT4，并且臨床應(yīng)用的任何一種

4、檢驗(yàn)方法都尚不能直接測定真正的游離激素第二節(jié)血清促甲狀腺激素（TSH）測定測定方法的4個階段nTSH測定方法經(jīng)歷了4個階段的改進(jìn)第一代第一代：采用放射免疫測定（RIA）技術(shù)，靈敏度較差（1-2mIU/L），可診斷原發(fā)性甲減，無法診斷甲亢第二代第二代：以免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達(dá)0.1-0.2mIU/L，稱為敏感TSH（sTSH）測定，已經(jīng)能夠診斷甲亢第三代第三代：以免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）為代表，靈敏度高達(dá)0.01-0.02mIU/L第四代第四代：以時間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度高達(dá)0.001mIU/L第三、四代測定方法稱為超敏感TSH（u

5、TSH）測定，指南建議選擇第三代以上測定方法正常值參考范圍nTSH的正常值參考范圍為0.3-5.0mIU/Ln各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定本實(shí)驗(yàn)室的正常值參考范圍臨床應(yīng)用n診斷甲亢和甲減：sTSH為首選指標(biāo)n診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）n監(jiān)測原發(fā)性甲減左甲狀腺素（L-T4）替代治療：TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2-2.0mIU/L，老年人適當(dāng)提高，建議為0.5-3.0mIU/Ln監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療：抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值，低?；颊邽?.1-0.5mIU/L，高危患者0.1mIU/Ln對正常甲狀腺病態(tài)綜合癥（ESS）患者，建議采用較寬的TSH參考范圍（ 0.02-10mIU

6、/L ）n中樞性甲減：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH應(yīng)10mIU/L，若此時TSH正?；蜉p度升高，應(yīng)疑似中樞性甲減第三節(jié)甲狀腺自身抗體測定內(nèi)容n甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）n甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）nTSH受體抗體（TRAb）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）n概述是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）n臨床應(yīng)用診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、Graves病等TPOAb陽性是干擾素、白細(xì)胞介素-2、鋰、胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是Down綜合征患者

7、出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）n臨床應(yīng)用自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，滴度變化也具有一致性分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查，因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡gAb可以干擾Tg測定TSH受體抗體（TRAb）n包括3個類別TSH受體抗體（狹義TRAb）：也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白， TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具備什么功能甲狀腺刺激抗體（TSAb）：具有刺激TSH受體，引起甲亢的功能，是Gra

8、ves病的致病性抗體甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）：也是TRAb得一個類型，具有占據(jù)TSH受體，阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體TSH受體抗體（TRAb）n臨床應(yīng)用初發(fā)Graves病60-90陽性，甲狀腺功能正常的Graves眼病可以陽性對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性甲狀腺球蛋白（Tg）測定n概述Tg由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體導(dǎo)致Tg升高的因素有：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、HCG以及TRAb對甲狀腺刺激甲狀腺球蛋白

9、（Tg）測定n臨床意義非腫瘤性疾?。涸u估甲狀腺炎的活動性；診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥分化型甲狀腺癌：血清Tg是分化型甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性第五節(jié)降鈣素測定概述n甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）是循環(huán)成熟降鈣素的主要來源n正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)低于10ng/L臨床應(yīng)用n主要作為甲狀腺髓樣癌（MTC）的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測，這是因?yàn)镃細(xì)胞增生是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)nMTC以外的疾病也可引起降鈣素水平的升高：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、良性C細(xì)胞增生、嚴(yán)重腎功能不全、高鈣血癥等第六節(jié)尿碘測定尿碘測定n

10、碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，其代謝始終保持動態(tài)平衡，攝入過量的碘都經(jīng)腎臟排出，所以測定尿碘水平可以評估機(jī)體碘的攝入量n晨起空腹單次尿樣可以代替24h尿樣n尿樣采集后嚴(yán)密封口，室溫可保存2周，4可保存2個月，-20可保存4個月n國際上規(guī)定采用學(xué)齡前兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)第七節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（TRH)刺激實(shí)驗(yàn)原理n基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制試驗(yàn)方法及結(jié)果nTRH 200-400g 5min內(nèi)靜脈注入n分別在注射前、注射后15、30、60、120min采血測定TSHn正常情況下，血清TSH在注射后20-30min達(dá)到高峰，2-3h返回基線水平臨床應(yīng)用n目前主

11、要用于中樞性甲減病變位置的確定甲亢時：TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線原發(fā)性甲減時：因?yàn)榛递^高，呈現(xiàn)一條高平曲線下丘腦性甲減：TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后60-90min），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min垂體性甲減：TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或增加4.0mIU/L）垂體TSH腫瘤時，TSH分泌不增加影響因素n糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長抑素類似物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對本試驗(yàn)結(jié)果有影響，需要停藥1個月第三節(jié)甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查概述nFNAC檢查是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法，主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；

12、此外，它診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性操作注意事項(xiàng)n檢查前須停用阿司匹林和其他影響凝血藥物數(shù)天n一般采用22-25號針頭，10-20ml注射器n建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差n抽吸后局部按壓10-15minn檢查前須向患者說明檢查意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書不良反應(yīng)n少數(shù)患者出現(xiàn)局部疼痛、出血、感染等n個別患者穿刺時可能誤入氣管或食管，發(fā)現(xiàn)后及時把細(xì)針拔出，壓迫數(shù)分鐘即可n也有發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)和暈厥的報(bào)道第九節(jié)甲狀腺超聲檢查意義n隨著高分辨率的超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用，B超檢查在甲狀腺疾病中的作用逐漸受到重視，它可以測量甲狀

13、腺的體積、組織回聲，特別對于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大的幫助，另外B超在甲狀腺癌患者手術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，檢查頸部淋巴結(jié)有無重大即為重要n眼球后超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程發(fā)展惡性結(jié)節(jié)的特征n甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的特征微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)界內(nèi)血流紊亂 三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80以上，但敏感度低，單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變，但如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項(xiàng)特征時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87-93第十節(jié)甲狀腺核素檢查內(nèi)容n甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)n甲狀腺核素靜態(tài)顯像n甲狀腺親腫瘤核素顯像甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)n原

14、理 空腹口服131I經(jīng)胃腸吸收后隨血液進(jìn)入甲狀腺，迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取，攝取的量與甲狀腺的功能密切相關(guān)，可利用間接測定不同時間的甲狀腺攝131I率來評價(jià)甲狀腺功能狀態(tài)甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)n臨床應(yīng)用計(jì)算131I治療甲亢時需要的活度鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別：前者甲狀腺攝131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)n注意事項(xiàng)：患者檢查前需停食含碘豐富的食物2-4周，停用含碘藥物2-8周，停用影響甲狀腺功能的藥物2-4周妊娠、哺乳期婦女禁忌甲狀腺核素靜態(tài)顯像n原理： 甲狀腺可以攝取和濃縮99TcmO4或放射性碘（131I或

15、123I）；前者僅顯示甲狀腺的攝取能力，后者可以反映甲狀腺對放射性碘的攝取和有機(jī)化能力，通過現(xiàn)象可以顯示甲狀腺的位置、大小、形態(tài)以及放射性分布狀況甲狀腺核素靜態(tài)顯像n正常甲狀腺圖像 甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，葉內(nèi)放射性分布均勻，雙葉上極因甲狀腺組織較薄，放射性分布略有些稀疏，峽部一般不顯像或其濃集程度明顯低于雙側(cè)甲狀腺葉，偶爾可見到椎體葉甲狀腺核素靜態(tài)顯像n異常甲狀腺顯像熱結(jié)節(jié)：是指結(jié)節(jié)組織攝取核素能力高于周圍正常甲狀腺組織，其顯像特點(diǎn)在甲狀腺解剖部位見到一個放射性濃集區(qū)溫結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織接近，其顯像特點(diǎn)是雙側(cè)葉內(nèi)核素分布均勻，未見到明顯的核素分布稀疏區(qū)或濃集區(qū)甲狀腺

16、核素靜態(tài)顯像冷結(jié)節(jié)：是結(jié)節(jié)組織攝取能力低于周圍正常甲狀腺組織，因此該部位出現(xiàn)核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)甲狀腺核素靜態(tài)顯像n臨床應(yīng)用鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能： 熱結(jié)節(jié)常見于自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)；冷結(jié)節(jié)是甲狀腺腺瘤較常見的顯像類型，還見于囊性變、出血、鈣化、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等；溫結(jié)節(jié)常見于甲狀腺腺瘤，也可見于甲狀腺癌，多為分化好者異位甲狀腺組織診斷 多見于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶爾出現(xiàn)在心包內(nèi)、卵巢等，也可判斷頸部腫物與甲狀腺的關(guān)系甲狀腺親腫瘤核素顯像n原理 在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑，如果這個區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象時，視為親腫瘤顯像陽性第十一節(jié)甲狀腺正電

17、子發(fā)射斷層顯像（PET）原理n18F脫氧葡萄糖（18FDG）為葡萄糖的類似物，可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的18FDG也經(jīng)細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)一步代謝，因此在細(xì)胞內(nèi)堆積，其數(shù)量與病灶細(xì)胞對葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18FDG可作為示蹤劑進(jìn)行PET顯像，通過觀察18FDG-6-P在細(xì)胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性注意事項(xiàng)n受檢者至少禁食6h，血糖控制在正常范圍n注射18FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說話臨床應(yīng)用n18FDG PET對于低分化、高度惡性的腫瘤敏感度高n18FDG PET在甲狀腺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的監(jiān)測可作為131I全身顯像的補(bǔ)充，適用于：血清Tg水平升高但131I全身顯像陰性而疑有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者；甲狀腺髓樣癌術(shù)后血清降鈣素水平