危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、關(guān)注危重兒童腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)注危重兒童腸內(nèi)營養(yǎng)紐太特提供腸內(nèi)營養(yǎng)治療安徽省立醫(yī)院兒科 潘家華概述概述 指患兒經(jīng)口攝取營養(yǎng)不能滿足需求； 通過導管直接到胃或小腸的營養(yǎng)途徑 。概述概述 只要腸道存在功能功能，不論程度如何都應(yīng)充分利用充分利用； 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)可同時可同時進行，這樣可減少腸道外營養(yǎng)的并發(fā)癥； 我國腸道營養(yǎng)的配方較少配方較少，遠不能滿足臨床需求； 各種營養(yǎng)素在不同疾病狀態(tài)下的需求與功效需求與功效等尚需不斷深入研究。概述概述 308例住院危重患兒例住院危重患兒營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良檢出情況 n（%） 疾病種類疾病種類 n 營養(yǎng)風險營養(yǎng)風險 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良呼吸系統(tǒng)疾病 107 59(55.14)

2、32(29.91)神經(jīng)系統(tǒng)疾病 89 40(44.94) 26(29.21)消化道疾病 20 17(85.00) 10(50.00)手足口病及其他 92 50(54.35) 31(33.70)合合 計計 166(53.90) 99(32.14)慢性腹瀉兒童的腸道營養(yǎng)特點慢性腹瀉兒童的腸道營養(yǎng)特點慢性腹瀉是引起嬰幼兒營養(yǎng)不良的最常見原因；持續(xù)性腹瀉易致慢性胃腸炎，容易產(chǎn)生對正常形態(tài)的蛋白質(zhì)不耐受蛋白質(zhì)不耐受的情況，進一步加重兒童營養(yǎng)不良。對食物抗原的敏感性增加對食物抗原的敏感性增加（如：對牛奶蛋白不耐受）（如：對牛奶蛋白不耐受）慢性腹瀉小腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能異常小腸持續(xù)性或反復(fù)感染慢性胃腸炎amad

3、i, et al. journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2002; 34:s54s56營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良危急癥患兒的機體與腸道特點危急癥患兒的機體與腸道特點龔四堂.實用兒科臨床雜志. 2007; 2(7): 484-486曾其毅. 中國小兒急救醫(yī)學. 2006; 13(2): 97-99危急癥患兒高代謝狀態(tài)根據(jù)患兒消化道功能情況提倡早期予腸內(nèi)營養(yǎng)腸道應(yīng)激反應(yīng)腸道粘膜功能障礙細菌、內(nèi)毒素入侵發(fā)生sirs等，加重機體功能紊亂腸內(nèi)營養(yǎng) 一 維護腸屏障功能完整性，減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜萎縮、降低腸道通透性、改善粘膜的免疫功能有消化系統(tǒng)疾

4、病患兒的腸道耐受性較差有消化系統(tǒng)疾病患兒的腸道耐受性較差 消化系統(tǒng)疾病患兒：消化系統(tǒng)疾病患兒：對蛋白質(zhì)、長鏈脂肪酸(lcts)和碳水化合物組成的復(fù)合配方耐受性差；對水解蛋白水解蛋白或多肽多肽、多聚葡萄糖和中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸(mcts)(mcts)的配方耐受性好。龔四堂.實用兒科臨床雜志. 2007; 2(7): 484-486腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 簡單、方便、安全、成本低； 營養(yǎng)成分更加多樣、維持水電解質(zhì)平衡； 營養(yǎng)途徑更符合生理過程，能維持消化功能，防止黏膜萎縮，減少細菌異位； 胃腸道激素分泌會有效預(yù)防應(yīng)激性胃腸道出血； 刺激胰腺和膽汁的分泌，促進腸道功能恢復(fù)和腸道免疫物質(zhì)分泌；

5、避免腸外營養(yǎng)所致肝臟并發(fā)癥，減少感染和血栓形成。腸內(nèi)營養(yǎng)方法腸內(nèi)營養(yǎng)方法經(jīng)口喂養(yǎng)、經(jīng)鼻和經(jīng)口胃管喂養(yǎng)- 3個月內(nèi)；鼻空腸管-出現(xiàn)胃食管反流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲 選擇；胃造瘺管、空腸造瘺管；經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)：使通氣減少，氣道阻力和呼吸功增加，易導致周期性呼吸和呼吸暫停的發(fā)生；經(jīng)幽門管喂養(yǎng)：腸道不耐受的發(fā)生率顯著增高、操作復(fù)雜、費用高，目前不推薦使用；經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口胃管喂養(yǎng)是最好的營養(yǎng)途徑。經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口胃管喂養(yǎng)是最好的營養(yǎng)途徑。適應(yīng)證適應(yīng)證 早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量新生兒新生兒 -取決于其胎齡、出生體質(zhì)量和健康狀況，胎齡胎齡 32周新生兒，或周新生兒，或1200g1200g，或吸吮或吸吮和吞咽困難和吞咽

6、困難； 心肺疾病； 消化系統(tǒng)疾?。?危重病危重病和手術(shù)后營養(yǎng)不良； 腎臟疾??； 神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷。早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒en-早期微量喂養(yǎng)早期微量喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)對早產(chǎn)兒胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能的完整性非常重要；提高新生兒喂養(yǎng)耐受性；促進腸蠕動和膽紅素在糞便中排泄，減少黃疸光療機會；低血糖發(fā)生率減少，并減少生理性體重的下降；并不增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率；中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南推薦的喂養(yǎng)量為520 ml/(kg. d)，維持510 d。非營養(yǎng)性吸吮非營養(yǎng)性吸吮(nns)定義：采用全靜脈營養(yǎng)或經(jīng)胃管喂養(yǎng)，對消化系統(tǒng)局部或全部功能刺激的減少而出現(xiàn)早產(chǎn)兒胃腸道廢用性萎縮，吸吮及吞咽功能的消失或減弱；機理：非

7、營養(yǎng)性吸吮的訓練通過刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維，興奮迷走神經(jīng)，刺激不能進食的早產(chǎn)兒胃泌素、胃動素的分泌，改善胃運動協(xié)調(diào)性，減少胃電-機械分離現(xiàn)象，促進吸吮反射及胃腸功能的成熟；方法：在每次間斷經(jīng)口胃管喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)中給予早產(chǎn)兒吸吮無孔橡皮奶頭10 min，78次/24 h，吸吮期限2周；意義：有助于早產(chǎn)兒從靜脈營養(yǎng)過渡到胃腸營養(yǎng)，縮短胃管喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生。營養(yǎng)量的需求營養(yǎng)量的需求早產(chǎn)適于胎齡兒：按 15g/d體質(zhì)量增長，需要 439. 32543. 92 kj/(kgd)；小于胎齡兒則需要 543. 92627. 60 kj/(kgd) ；嬰幼兒和年長兒：攝入推薦

8、量 (rda)是根據(jù)健康兒童需要量制訂，導管喂養(yǎng)患兒多伴營養(yǎng)不良和相對活動量減少，熱量和營養(yǎng)素需求要相應(yīng)調(diào)整；危重病患兒：其基礎(chǔ)代謝增加，生長受抑制和身體活動減少，總熱量需求相對較健康兒童低，根據(jù)患兒基本能量消耗和受損傷程度等因素計算；標準配方質(zhì)量濃度是 276. 14 kj/100 ml，高質(zhì)量濃度 334. 72 kj/100ml。方式方式 方式：推注法、持續(xù)輸注法與間斷輸注法，如果患兒耐受性良好的話，首選推注法，有利于提高胃腸道正常生理反射、膽囊 排空、胃腸激素分泌，增加胃對容量負荷的調(diào)節(jié)能力； 分次營養(yǎng)：將 36 h的量 30120 min注入； 持續(xù)喂養(yǎng)：適用于短腸綜合征、嚴重胃食管

9、反流病及不能耐受分次喂養(yǎng)者； 重癥監(jiān)護患兒持續(xù)營養(yǎng)較分次營養(yǎng)耐受性好，12 ml /(kgh) 。胃內(nèi)殘留的處理胃內(nèi)殘留的處理 早產(chǎn)兒分次營養(yǎng)：殘奶量超過應(yīng)喂量的14者，要減少飼人量，殘奶量超過應(yīng)喂量的12者，應(yīng)停喂12次； 在嬰兒分次營養(yǎng)：其胃內(nèi)殘留量小于每次喂養(yǎng)量50%，則可增加營養(yǎng)量 20% 30%； 持續(xù)營養(yǎng)時，評估較困難，粗略估計胃內(nèi)殘留 32周的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒，35 mg/(kgd)靜脈點滴有一定效果； -嗎丁啉：是一種外周多巴胺受體拮抗劑，有增加食道下端括約肌的力量，促進胃排 空； -莫沙必利：選擇性作用膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維的5-羥色胺（5-ht4）受體激動劑，促進 乙酰膽堿的釋

10、放，強力促胃動力，無多巴胺d2受體阻滯活性的不良反應(yīng)；灌腸增強腸道運動：排便不暢既是喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)之一，又加重喂養(yǎng)不耐受、延長其 持續(xù)時間，刺激排便能激發(fā)排便反射、促進結(jié)腸動力成熟及胃排空、暢通排泄途徑等 因素有關(guān)，可以選用溫鹽水或甘油,每天12次。微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑?能量：能量：67千卡千卡 (280千焦千焦)/100毫升毫升 嬰兒能量需求： 能量的需求大約是每天105-115千卡/千克體重 水的需求是每天150毫升/千克體重 嬰兒配方每天應(yīng)提供大約66千卡/100毫升的能量紐太特紐太特充足的能量提供充足的能量提供紐太特中蛋白質(zhì)含量與來源紐太特中蛋白質(zhì)含量與來源 為滿足患兒對蛋白質(zhì)需求增加

11、的要求，紐太特的蛋白質(zhì)為滿足患兒對蛋白質(zhì)需求增加的要求，紐太特的蛋白質(zhì)水平比標準嬰兒配方略微高一些；水平比標準嬰兒配方略微高一些； 紐太特的蛋白質(zhì)來源于酶解的紐太特的蛋白質(zhì)來源于酶解的深度水解乳清蛋白深度水解乳清蛋白；包含： 15-20% 游離氨基酸；80-85% 短肽鏈。平均每個肽鏈長度中含4.5個氨基酸蛋白質(zhì)水解片段蛋白質(zhì)水解片段完整牛奶蛋白完整牛奶蛋白部分水解蛋部分水解蛋白白phfphf深度水解蛋白深度水解蛋白ehfehf游離氨基酸游離氨基酸aafaaf致敏性致敏性紐太特的脂肪來源與組成紐太特的脂肪來源與組成dha(二十二碳六烯酸) 7毫克/100毫升ara(花生四烯酸) 7毫克/100

12、毫升亞油酸：-亞麻酸 = 5.4：1 （母乳中兩者之比為 (515) : 1）lct(長鏈脂肪酸長鏈脂肪酸) : mct(中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸) = 50% : 50%紐太特的碳水化合物成分與特征紐太特的碳水化合物成分與特征特征益處100%葡萄糖干糖漿不含蔗糖不含乳糖（臨床意義上的）易消化低滲透負荷口味不甜，防止?jié)B透性腹瀉紐太特含碳水化合物：紐太特含碳水化合物：6.8克克/100毫升毫升紐太特富含多種維生素紐太特富含多種維生素/礦物質(zhì)礦物質(zhì)維生素，礦物質(zhì)，微量元素都達到推薦標準維生素，礦物質(zhì)，微量元素都達到推薦標準特征益處鈣:磷 = 1.8:1較高的鐵含量: 0.77mg/100ml碘含量:

13、12微克/100ml肉堿: 1.1mg/100ml保證均衡營養(yǎng)供應(yīng)，防止缺乏：保證骨骼和牙齒的生長；防止缺鐵；防止體格和智力發(fā)育遲緩；協(xié)助脂肪代謝。 滲透壓 = 190毫滲透摩爾毫滲透摩爾/千克水千克水(正常稀釋情況下)； 具有良好的腸道耐受性，可有效避免滲透性腹瀉。紐太特紐太特 低滲透壓低滲透壓紐太特，低過敏原性紐太特，低過敏原性 -乳球蛋白是一種主要的牛奶蛋白，也是牛奶蛋白中的主要過敏原；乳球蛋白是一種主要的牛奶蛋白，也是牛奶蛋白中的主要過敏原；水解技術(shù)把水解技術(shù)把-乳球蛋白打碎成小的肽鏈和游離氨基酸，大大降低了過敏原性。乳球蛋白打碎成小的肽鏈和游離氨基酸，大大降低了過敏原性。深度水解配方深度水解配方部分水解配方部分水解配方蛋白質(zhì)組成蛋白質(zhì)組成短肽鏈短肽鏈（分子量小于（分子量小于3000道爾頓）道爾頓）短肽鏈短肽鏈（分子量小于（分子量小于5000道爾頓）道爾頓） -乳球蛋白含量乳球蛋白含量ug/g0.0061（pj）0.12(alfare)84/83乳糖乳糖無無/微量微量有有中鏈脂肪酸（中鏈脂肪酸（mct）有有無無過敏原性過敏原性低低僅作預(yù)防僅作預(yù)防生長追趕生長追趕較好較好較差較差 牛奶蛋白過敏患兒牛奶蛋白過敏患兒 1歲以內(nèi)輕到中度牛奶過敏患兒 腸內(nèi)營