醫(yī)療質(zhì)量管理辦法干貨分享

1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(干貨分享)2第二章：組織機構(gòu)和職責第二章：組織機構(gòu)和職責第三章：醫(yī)療質(zhì)量保障第三章：醫(yī)療質(zhì)量保障第四章：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第四章：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第五章：醫(yī)療安全風險防范第五章：醫(yī)療安全風險防范第六章：監(jiān)督管理第六章：監(jiān)督管理第七章：法律責任第七章：法律責任3總總 則則01020304本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。工作。縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域縣級以上地方衛(wèi)生計生行政

2、部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。 第一章第一章4第二章第二章 組織機構(gòu)和職責組織機構(gòu)和職責 5u 搭建醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系， 完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的 制度和工作機制，質(zhì)控組織落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。u 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行三級管醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行三級管理責任制理責任制 總體要求 院級醫(yī)療質(zhì)量管理委院級醫(yī)療質(zhì)量

3、管理委員會員會 質(zhì)量控制與評估職能質(zhì)量控制與評估職能部門部門 科室質(zhì)量管理小組科室質(zhì)量管理小組u 醫(yī)療機構(gòu)的主要負責人是本院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人u 醫(yī)療機構(gòu)應當建全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用6二級以上醫(yī)療機構(gòu)二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任機構(gòu)設立：醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療管理專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作機構(gòu)設立：醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療管理專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作設立醫(yī)療質(zhì)量

4、管理 委員會由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關(guān)只能部門負責人以及相關(guān)臨床、藥學、醫(yī)信息、后勤等相關(guān)只能部門負責人以及相關(guān)臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，制定或者成立專門部門具體負責日常技等科室負責人組成，制定或者成立專門部門具體負責日常管理工作管理工作7 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責：按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，制定本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施8二級以上醫(yī)療機構(gòu)各

5、業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度管理制度2.制定本科室年度質(zhì)制定本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作管理與控制工作3.制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施落實措施4.定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施醫(yī)療

6、質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施5.對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育9第三章第三章醫(yī)療質(zhì)量保障101.堅持“以病人為中心”的服務理念，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神2.醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動4.加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理

7、方面的作用，同時遵循和充分體現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)3.嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費2.1人力資源人力資源115.加強護理質(zhì)量管理，持續(xù)改善護理質(zhì)量6.加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，做好室間質(zhì)控工作和室間質(zhì)量評價8.加強院內(nèi)感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離，手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和意愿感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，定期開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度7.規(guī)范門急診工作，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全2

8、.1人力資源人力資源099.加強病例質(zhì)量管理，健全并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范12第四章第四章13 建立本機構(gòu)全院參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度，熟練運用質(zhì)量管理工具，開展醫(yī)療質(zhì)量管理和自我評價，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。1、加強加強臨床?？品漳芰Φ慕ㄔO，制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織臨床?？品漳芰Φ慕ㄔO，制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施。實施。2、加強加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制定單病種治療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

9、體系，制定單病種治療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。3、醫(yī)療機構(gòu)應制定滿意度監(jiān)測指標并不斷完善定期開展、醫(yī)療機構(gòu)應制定滿意度監(jiān)測指標并不斷完善定期開展4、開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管、開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率率145、定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本、定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療

10、質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示，將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目況予以內(nèi)部公示，將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標，將科室和醫(yī)務人員標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標，將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。效考核的重要依據(jù)。6、強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的、強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。規(guī)范化水平，建立完善醫(yī)

11、療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。7、要對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)、要對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。15第五章第五章16010203041、國家建立醫(yī)療質(zhì)量、國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員主動上

12、報臨床醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改促進信息共享和持續(xù)改進進2、建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件、建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度。信息采集、記錄和報告相關(guān)制度。3、建立藥品不良反應、藥品損害、建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。部門報告。4、建立醫(yī)療安全與風險管理體系、建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全相關(guān)工作制度、應，完善醫(yī)療安全相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量急預案和工作流程，

13、加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風險重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。管理，落實患者安全目標。17第六章第六章18chce縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應當重點加門和各級質(zhì)控組織應當重點加強縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和強縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督和監(jiān)督衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人考核的關(guān)鍵及其主要負責人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、指標，并與醫(yī)療機

14、構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合績考核相結(jié)合縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理情況應當建立醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特定約談制度。對發(fā)生重大或者特定醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責人整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談；對造成嚴重后果的，進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理予以通報，依法處理衛(wèi)生計生行政部門衛(wèi)生計生行政部門check辦法辦法k19第七章第七章20醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動

15、超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理21醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責任的主管人員和其他直接負責人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱

16、匿不報的；（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為；22醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果的相關(guān)醫(yī)學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為；23第八章第八章24醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理工具指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在臨