復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃癌多學(xué)科綜合治療組成員干貨分享

1、胃癌診治指南復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃癌多學(xué)科綜合治療組制訂2009年 第二版復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃癌多學(xué)科綜合治療組成員首席專(zhuān)家：李 進(jìn)副首席專(zhuān)家：王亞農(nóng)外科：王亞農(nóng) 師英強(qiáng) 周 燁 朱惠燕傅 紅 吳江宏趙廣法 杜春燕蔡 宏 徐 宇龍子雯影像：彭衛(wèi)軍許玲輝內(nèi)鏡：沈 俊 張召珍內(nèi)科：李 進(jìn) 王碧蕓印季良 陳治宇王佳蕾 羅志國(guó)朱曉東 呂方芳郭偉劍 .放療科： 病理：章 真 李桂超 杜 祥 盛偉琪根治性手術(shù)治療第一部分 診斷與評(píng)估身體狀況良好，腫瘤可以切除·評(píng)估：·病史及體檢·血常規(guī)·cea/ca19-9 ·血生化全套·腹部增強(qiáng)ct·

2、;盆腔增強(qiáng)ct/超聲（女性）·胸部ct·gi·內(nèi)窺鏡檢查(推薦超聲胃鏡)·pet/ct 掃描(復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能者推薦) .身體狀況良好，腫瘤無(wú)法切除內(nèi)科治療局限性（m0）身體狀況良好，腫瘤可以切除身體狀況差內(nèi)科治療身體狀況差，腫瘤無(wú)法切除iv期（m1）第二部分 手第二部分 手術(shù)治療原則根治術(shù)前評(píng)估：對(duì)t3-4患者，建議多學(xué)科討論確定手術(shù)或新輔助治療。有梗阻出血傾向建議手術(shù)。腹腔鏡可用于評(píng)價(jià)是否有腹膜播散情況，以決定是否適合根治性手術(shù)。.手術(shù)方式：·上1/3：（包括賁門(mén)）：根據(jù)情況選用近端胃大部切除或全胃切除。·中1/3:根據(jù)腫塊大小和位置

3、行近端、遠(yuǎn)端或全胃切除。·下1/3：（包括胃竇）：首選根治性遠(yuǎn)端胃大部切除。·脾臟、胰體尾及聯(lián)合臟器切除：脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)、胰體尾及結(jié)腸受累，酌情聯(lián)合臟器切除。推薦留空腸營(yíng)養(yǎng)管。·建議切除的近端切緣應(yīng)距腫瘤邊緣5cm，賁門(mén)癌食道切緣3cm，切緣可疑者，應(yīng)術(shù)中切緣冰凍病理檢查。·切緣有3種情況：r0：切緣陰性；r1：切緣鏡下陽(yáng)性；r2：切緣肉眼陽(yáng)性。·無(wú)法根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)：腹膜種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法完全切除腫瘤侵犯或包繞大血管·淋巴結(jié)清掃范圍推薦d2淋巴結(jié)清掃：d0：淋巴結(jié)清掃的范圍未完成第一站淋巴結(jié)；d1：淋巴結(jié)清掃的范圍包括相應(yīng)區(qū)域第一站淋

4、巴結(jié)；d2：淋巴結(jié)清掃的范圍包括相應(yīng)區(qū)域第一、二站淋巴結(jié)。姑息性手術(shù)一類(lèi)是患者有梗阻癥狀而原發(fā)灶不能切除，行胃腸道捷徑或空腸造瘺手術(shù)以解決患者的進(jìn)食問(wèn)題。另一類(lèi)是探查中發(fā)現(xiàn)有腹盆腔種植轉(zhuǎn)移灶，已喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，而原發(fā)灶又可切除，則局部病灶的切除可消除腫瘤出血、穿孔等危及生命的并發(fā)癥，并可減少腫瘤負(fù)荷，提高術(shù)后化療的效果。.第三部分 病理診斷原則原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查 原發(fā)性腫瘤* 外科切緣評(píng)估 淋巴結(jié)評(píng)估原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類(lèi)型§ lauren分類(lèi)，1965 who分類(lèi)，2000病理學(xué)分期（ptnm）應(yīng)包括下列參數(shù)： 腫瘤的惡性程度（分級(jí)） 浸潤(rùn)的深度 淋巴結(jié)的部位、數(shù)目及陽(yáng)

5、性數(shù) 遠(yuǎn)端及近端外科切緣狀況 聯(lián)合臟器切除情況注釋1.胃癌原發(fā)腫瘤檢查應(yīng)包括：腫瘤在胃粘膜確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近端和遠(yuǎn)端外科切緣的距離；腫瘤大體形態(tài)，包括腫瘤大小、形態(tài)類(lèi)型；腫瘤切面，浸潤(rùn)胃壁情況。.2. 外科切緣評(píng)估：胃切除標(biāo)本有遠(yuǎn)端及近端切緣：遠(yuǎn)端部分切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸，近端切緣是胃體；近端胃切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端是胃體，近端是食管；全胃切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸，近端切緣是食管。.3.淋巴結(jié)評(píng)估：因?yàn)楸粰z查淋巴結(jié)的數(shù)量和淋巴結(jié)陽(yáng)性率之間有正相關(guān)，應(yīng)檢查至少15個(gè)淋巴結(jié)。4. 胃癌組織學(xué)類(lèi)型lanren分類(lèi)（1965）：腸型；彌漫型who分類(lèi)（2000） 腺癌 腸型 彌漫型 乳頭

6、狀腺癌 管狀腺癌 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 未分化癌 其它胃腺癌組織學(xué)分級(jí)：高分化；中分化；低分化；未分化病理學(xué)分期（ptnm）病理學(xué)分期與胃癌預(yù)后極其相關(guān)，早期胃癌預(yù)后極好，5年生存率達(dá)90%。建議使用ajcc/uicc分類(lèi)，在病理報(bào)告中n分期可增加標(biāo)注要求的淋巴結(jié)部位。.第四部分 ajcc分期(tnm)原發(fā)腫瘤（t）tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 t0 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)tis 原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層t1 腫瘤侵犯固有層或粘膜下層t2 腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層t2a 腫瘤侵犯固有肌層 t2b 腫瘤侵犯漿膜下層t3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及鄰近結(jié)構(gòu)t4

7、腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)局部淋巴結(jié)（n）nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估 n0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移§n1 16個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 n2 715個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移n3 15個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（m）mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)估 m0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移m1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級(jí)（g）gx 分級(jí)無(wú)法評(píng)估 g1 高分化 g2 中分化g3 低分化 g4 未分化分期0期： tis n0 m0ia期：t1n0m0ib期：t1n1m0 t2a/bn0m0ii期： t1n2m0， t2a/bn1m0 t3n0m0iiia期：t2a/b n2 m0， t3n1m0t4n0m0iiib期：t3n2m0iv期：t4n1-3

8、m0，t1-3n3m0 任何t任何n m1說(shuō)明：1.腫瘤可以穿透固有肌層達(dá)胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶，但沒(méi)有穿透這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，分期為t2。穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜，則應(yīng)當(dāng)被分為t3期。.2經(jīng)胃壁內(nèi)擴(kuò)展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內(nèi)的這些部位的最大浸潤(rùn)深度。3pn0指所有被檢查的淋巴結(jié)均為陰性，而不論被切除和檢查的淋巴結(jié)數(shù)目有多少。第五部分 輔助治療t1, n0t2, n0 t3, t4或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移r0切除r1切除r2切除觀察隨訪觀察或?qū)Ω呶；颊呓o予化療或放化療（4550.4 gy；同期化療以5-fu類(lèi)為基礎(chǔ)）（高危：<50歲、分化差、脈管/神經(jīng)侵犯） .5-fu類(lèi)為基

9、礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案；放化療(4550.4 gy；同期化療:5-fu類(lèi)為基礎(chǔ))ecf或其改良方案化療；放化療（4550.4 gy；同期化療：5-fu類(lèi)為基礎(chǔ)），增敏劑；并以 隨訪ecf或其改良方案化療；放化療（4550.4gy；同期化療：以5-fu類(lèi)為基礎(chǔ)） 化療挽救性治療 輔助治療的原則：輔助放療前必須行同位素腎圖檢查。輔助化療和放化療聯(lián)合增敏中，5-fu可以為口服的替加氟、卡培他濱或s-1代替。.術(shù)前化療：·ecf或其改良方案術(shù)前放化療（推薦用于局部進(jìn)展但估計(jì)無(wú)法根治切除的病例）·以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的方案·以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案·以紫杉類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的方案

10、83;以伊立替康為基礎(chǔ)的方案 術(shù)后輔助放化療/化療·氟尿嘧啶類(lèi)藥物聯(lián)合放療（推薦）·以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的方案·氟尿嘧啶/順鉑 ·ecf或其改良方案 24 / 24文檔交流第六部分 晚期患者治療karnofsky評(píng)分60或ecog評(píng)分2 karnofsky評(píng)分60或ecog評(píng)分3支持治療方式：·梗阻：支架、手術(shù)、激光、光動(dòng)力學(xué)療法、放療·營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)·疼痛控制：放療和/或藥物·出血：藥物、內(nèi)鏡治療、手術(shù)或放療.化療；或臨床試驗(yàn)最佳支持治療原則：對(duì)于轉(zhuǎn)移性胃癌，目前只有少數(shù)幾項(xiàng)iii期試驗(yàn)。以下列出的方案包括

11、了一些ii期試驗(yàn)推薦的方案，未在iii期試驗(yàn)中得到驗(yàn)證的方案可能并不優(yōu)于dcf或ecf方案。目前對(duì)晚期胃癌還沒(méi)有確定的二線治療方案。.cf方案醛氫葉酸 200mg/m2 i.v. gtt d1-5氟尿嘧啶 425 mg/m2 i.v.gtt d1-5每3周重復(fù)lv/uft替加氟 800-1200 mg/日,口服,分3-4次醛氫葉酸 25 mg/m2/d , 分3-4次與uft同服服21天，休7天，為一療程。cape 卡培他濱 2000-2500 mg/m2/d , 口服, 分2次服14天,休7天，為一療程。lv/fp 順鉑 25mg/m2/ d，iv gtt， d1-3醛氫葉酸 20mg/m2

12、/ d，iv gtt， d1-5氟尿嘧啶 500mg/m2/ d，iv gtt ，d1-5q3w，為一療程。cddp/s1 順鉑 25mg/m2/ d，iv gtt， d1-3s1 40mg/m2 口服 bid 二周q3w，為一療程。xp卡培他濱 1600-2000 mg/m2/d , 口服,分2次;d1-14。順鉑 25mg/m2/ d，iv gtt，d1-3q3w，為一療程。ecf表阿霉素 50 mg/m2/ d，i.v. d1順鉑 60 mg/m2/ d，iv gtt， d1氟尿嘧啶 200 mg/m2/ d，持續(xù)靜脈滴注 d1-21或：表阿霉素 50 mg/m2/ d，i.v. d1

13、順鉑 25 mg/m2/ d，iv gtt，d1-3 氟尿嘧啶 500 mg/m2/ d，iv gtt. d1-5eof表阿霉素 50 mg/m2/ d，i.v. d1奧沙利鉑 130 mg/m2/ d，iv gtt 2hr，d1（5%葡萄糖）氟尿嘧啶 750 mg/m2/ d，iv gtt.d1-5 q3w，為一療程。eox表阿霉素 50 mg/m2/ d，i.v.bolus，d1奧沙利鉑 130 mg/m2/ d，iv gtt 2hr，d1（5%葡萄糖）卡培他濱 1600 mg/m2/d , 口服, 分2次, d1-14天; q3w，為一療程。.mfolfox6奧沙利鉑 85 mg/m2/

14、 d，iv gtt .2hr，d1（5%葡萄糖）醛氫葉酸 400 mg/m2/ d，iv. gtt，d1氟尿嘧啶 400 mg/m2/ d， 靜推，d1氟尿嘧啶 2400 mg/m2/ d，civ 46hr q2w 一個(gè)療程mfolfiri伊立替康 180 mg/m2/ d，iv gtt. 30-120分鐘，d1醛氫葉酸 400 mg/m2/ d，iv gtt，d1氟尿嘧啶 400 mg/m2/ d，靜推，d1氟尿嘧啶 2400 mg/m2/ d，civ 46hr q2w 一個(gè)療程dcf多西紫杉醇 75 mg/m2/ d，iv gtt .1hr，d1先用（需預(yù)處理）順鉑 75 mg/m2/ d，iv gtt. d1氟尿嘧啶 750 mg/m2/ d，civ gtt，5天q3w tcf紫杉醇 175 mg/m2/ d，iv gtt. 1hr，d1先用（需預(yù)處理）順鉑 60 m