規(guī)范化胃癌根治術文檔資料

1、2021/4/61 規(guī)范化胃癌根治術 江西省腫瘤醫(yī)院 腹外一科 吳昆2021/4/62胃癌根治術的現(xiàn)狀o日本:提倡規(guī)范的根治術，常規(guī)行d2或d3術，總體5年生存率60%以上o歐美:多數(shù)國家仍行d1術，手術不規(guī)范,5年生存率低。美國一組資料顯示:標準根治術 (d2) 僅占5%，5年生存率26% (acs)o中國:手術欠規(guī)范，術后總體5年生存率30%左右2021/4/63胃癌根治術的現(xiàn)狀o近年來隨著新的支持d2根治術的臨床證據不斷出現(xiàn)，即使是對d2根治持否認態(tài)度的歐美地區(qū)，也有越來越多的學者接受d2根治術。o著名的前瞻性隨機對照研究dutch trial 15年的結果表明：與d1根治相比，胃癌d2

2、根治術與較低的局部復發(fā)率和胃癌相關的死亡率有關。2021/4/64提高胃癌患者生存率的關鍵o提高早期診斷率o推廣規(guī)范化的根治性手術o探索新型的個體化的綜合治療方案2021/4/65規(guī)范化胃癌根治術的要素o合理的手術方案基礎1.病人自身條件2.腫瘤部位及tnm分期3.腫瘤的生物學特性o訓練有素的手術組必備條件o規(guī)范化的解剖和嚴格的無瘤操作關鍵o力爭達到a級根治考核指標2021/4/66 a級根治的四項標準o兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。o無轉移ln殘留(dn)，淋巴結系數(shù)小于0.2。 送檢ln不得少于25個（ d2）。o鄰近臟器結構中無癌殘留。o無遠處轉移(p0/h0/c

3、y0/m0)。 2021/4/67 如何確定合理的手術方案o術前 依據體檢、胃鏡、 gi、ct及內鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術前分期，制定初步的手術方案。o術中 依據探查結果進一步進行分期，確定手術方案: i期癌行d2術 ii期癌行d2 d2 +術 iiia期癌行d2 d3 iiib/iv期病人一般僅作姑息手術2021/4/682021/4/692021/4/610 根治性遠端胃次全切除術o適應證應適當控制：l區(qū)、lm區(qū)癌上緣距賁門57cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組ln無轉移者od2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a（肝總動脈干前、上面）、9、11p（脾動脈

4、干后面）、12a（肝十二指腸韌帶前）組ln od2+清掃范圍 ： d2 +8p、10、11、12b/p、13、14v（腸系膜上靜脈）組ln2021/4/611手術操作要點2021/4/612 kocher切口2021/4/613 剝除橫結腸系膜前葉和胰包膜2021/4/614 顯露“共同干”切斷胃網膜右靜脈2021/4/615清掃腸系膜上血管根部2021/4/616 根部切斷胃網膜右動脈2021/4/617 切斷脾胃韌帶顯露脾門2021/4/618 肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1） 根部切斷胃右動脈2021/4/619 肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）2021/4/620 根部切斷胃右靜脈2021

5、/4/621 腹腔動脈分支“骨骼化” 清掃第7,8,9,11p組ln2021/4/622根部切斷胃左動脈2021/4/623清掃胃小彎淋巴結2021/4/624 切除病胃檢查標本2021/4/625熱蒸餾水浸泡胃十二指腸吻合重建消化道2021/4/626根治性全胃切除術o適應證應適當放寬：u區(qū)、m區(qū)、um區(qū)及l(fā)m區(qū)進展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，a區(qū)癌伴賁門區(qū)ln轉移者。oln清掃范圍d2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組d3:d2+8p,12b/p,13,14v,19,20組2021/4/6272021/4/6282021/4/6292021/4/

6、6302021/4/6312021/4/6322021/4/633 手術的關鍵和注意事項o必須有良好的麻醉和滿意的顯露o嚴格遵守無瘤原則o強調整塊切除的原則o重視解剖學基礎，強調血管“骨骼化” 根部切斷主要血管，以徹底清除ln2021/4/634 術中無瘤原則o保護切口o盡量減少術中探查o避免直接觸摸擠壓腫瘤o紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面o及時調換手套和手術器械2021/4/635 如何避免切緣癌殘留o選擇合適的手術入路避免食管切緣陽性。o確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距t邊緣3cm,進展期癌i、ii型4cm, iii、iv6cm。ol區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應3cm。o表淺擴

7、散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。o切除病胃后應即檢查標本測量切緣距離，必要時應作快速切片檢查，并擴大切除范圍。2021/4/636 聯(lián)合脾胰體尾切除的適應證o癌腫直接浸潤胰體尾或脾門部o10組ln轉移ou區(qū)t3腫瘤o腫瘤呈浸潤性生長并接近脾門者2021/4/637胃癌的手術方式o1.根治性/姑息性近端胃大部切除術o2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術o3.根治性全胃切除術o4.胃空腸吻合術o5.胃/空腸造瘺術o6.大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除o7.剖腹探查術2021/4/638遠端胃大部切除術吻合方式billroth i式吻合式吻合2021/4/639billroth ii吻合+braun吻

8、合吻合2021/4/640全胃切除術吻合方式2021/4/641胃大部切除術吻合方式選擇o胃大部分切除術后，常用的消化道重建方式包括殘胃十二指腸billroth i式吻合、billroth ii吻合和殘胃空腸roux-en-y吻合三種。 o billroth i式吻合操作相對簡單。手術時間短，術后并發(fā)癥發(fā)生率少，符合正常人體解剖結構，能有效刺激十二指腸黏膜促進膽囊收縮素、促胰酶素的分泌有助于食物的消化。2021/4/642o billroth ii吻合將十二指腸曠置，改變正常解剖生理，術后并發(fā)返流性胃炎、殘胃癌及術后胃癱綜合征較多，多有文獻報道，我們通過加做braun吻合，使部分膽汁可經此吻合

9、口直接進入空腸輸出襻，減少流入殘胃的堿性液，而且對膽汁、十二指腸液、胰液有分流作用，降低堿性返流性胃炎的發(fā)生，減輕對殘胃的刺激，從而有效的減少吻合口水腫、殘胃癌及胃癱的發(fā)生率。而作一個braun吻合僅僅需要10min時間，因此值得廣泛采用。 2021/4/6432007-2012年間我院腹外一科施行的年間我院腹外一科施行的892例例d2胃癌根治胃癌根治術對比術對比billroth i （n=304）billroth ii (n=588)p值年齡（歲）55.5(32-73)56.8(38-80)p0.05性別p0.05男208414女96174既往手術史2143p0.05 表1.1 入院時臨床病理資料(n=892)2021/4/644billroth i式吻合與式吻合與billroth ii手術后手術后并發(fā)癥的對