現(xiàn)代神經(jīng)眼科學(xué)

1、 神經(jīng)眼科學(xué)關(guān)鍵概念 北京天壇醫(yī)院 眼科 北京三博腦科醫(yī)院 神經(jīng)眼科 金崇華金崇華 神經(jīng)眼科學(xué)界定n視力減退 n視野缺損 n色覺障礙 n視覺對比敏感度下降n雙眼視覺異常n眼球位置改變n眼球運(yùn)動障礙n眼瞼位置改變n眼科疾病n顱、腦、脊髓疾病 神經(jīng)眼科學(xué) 跨學(xué)科平臺 眼科 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)外科 耳鼻喉科 在這個平臺上通過跨多學(xué)科合作使相關(guān)臨床學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生質(zhì)的提升神經(jīng)眼科學(xué)：中醫(yī)眼科權(quán)威性學(xué)者：韋文貴 韋玉英n韋文貴 ：目者，神氣所生n韋玉英： 多讀書，勤實(shí)踐 今天，打開塵封的筆記本，這12個字引導(dǎo)作者體驗(yàn)兩個神經(jīng)眼科學(xué)的關(guān)鍵概念 (概念1和概念2 2）現(xiàn)代神經(jīng)眼科學(xué)關(guān)鍵概念解讀1 解剖學(xué)組織學(xué)胚

2、胎學(xué)功能學(xué)層面： 眼是腦的延續(xù) 眶是顱的延伸 大腦皮質(zhì)pallium 半球表面 灰質(zhì) 成分：神經(jīng)元、軸突、膠 質(zhì)細(xì)胞 成分起源：神經(jīng)外胚葉大腦白質(zhì)white matter 灰質(zhì)的深方 髓質(zhì) 成分：有髓軸突、膠質(zhì)細(xì)胞 含三種軸突 ：投射纖維 聯(lián)合纖維 連合纖維 支持結(jié)構(gòu) 三層腦膜 硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜 視網(wǎng)膜retina 成分：視覺神經(jīng)元、軸 突、膠質(zhì)細(xì)胞 成分起源：神經(jīng)外胚葉 視神經(jīng)optic nerve 視交叉optic chiasma 成分：有髓軸突、膠質(zhì)細(xì) 胞 投射纖維 支持結(jié)構(gòu)：硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜前顱底前顱底: :額骨、蝶骨小翼、篩骨、蝶骨體前部額骨、蝶骨小翼、篩骨、蝶骨體前部中顱底中顱

3、底：蝶骨大翼、：蝶骨大翼、蝶骨蝶骨 （蝶竇、垂體窩）、顳骨（蝶竇、垂體窩）、顳骨skull base 顱底與orbit眼眶有共同的骨壁借孔、管、裂、窩及其軟組織內(nèi)容物與顱腔溝通 顱內(nèi)硬膜延續(xù)到眶內(nèi)成為骨膜前顱底前顱底: : 蝶骨小翼（視神經(jīng)管）骨頭一直延伸到顱外的額骨的顴突;視神經(jīng)在管內(nèi)固定，挫傷概率第三 篩板 40余條嗅絲穿過篩孔進(jìn)入前顱底成為嗅神經(jīng) 嗅覺障礙，外傷；嗅溝腦膜瘤 骨折處 積氣漏水 現(xiàn)代神經(jīng)眼科學(xué)關(guān)鍵概念解讀2n跨學(xué)科知識更新快 不斷學(xué)習(xí) 信息是知識，醫(yī)學(xué)信息半衰期3年n知識重要，把知識變成醫(yī)生的智慧更重要 關(guān)鍵是實(shí)踐，文獻(xiàn) 導(dǎo)師 失敗眼、腦、脊髓 在 解剖、生理、病理聯(lián)系要點(diǎn)

4、現(xiàn)代神經(jīng)眼科學(xué)關(guān)鍵概念解讀3 轉(zhuǎn)變思維方式 拓寬視角 “一定的機(jī)能障礙同一定的神經(jīng)元系統(tǒng)損害是一致的” 表現(xiàn)在感受器表現(xiàn)在感受器眼球上的病征眼球上的病征 遠(yuǎn)不僅僅是眼病遠(yuǎn)不僅僅是眼病 機(jī)能障礙在眼機(jī)能障礙在眼 其神經(jīng)元損害在顱、腦、脊髓其神經(jīng)元損害在顱、腦、脊髓 你你 因眼形態(tài)與解剖結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)異常就下因眼形態(tài)與解剖結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)異常就下“沒事沒事”的結(jié)論的結(jié)論 誤診漏診在所難免誤診漏診在所難免視神經(jīng)炎 ？！n女 49歲 主訴：頭痛兩個月 右眼視力減退15天眼底正常 視力0.2 (左眼1.0) 右眼瞳孔不對稱性rapd （relative afferent papillary defect） 右眼旁

5、中心暗點(diǎn)單側(cè)視野? 雙側(cè)視野!n從神經(jīng)眼科角度 視野應(yīng)該查雙側(cè)頭痛？定位！n硬腦膜層間含有豐富的血管和三叉神經(jīng)末梢對硬腦膜層間含有豐富的血管和三叉神經(jīng)末梢對牽張和壓力十分敏感牽張和壓力十分敏感 輕微壓力改變即可引起輕微壓力改變即可引起痛痛n幕上硬腦膜由三叉第二支幕上硬腦膜由三叉第二支- 上頜神經(jīng)上頜神經(jīng) 經(jīng)圓孔出經(jīng)圓孔出顱之前發(fā)出的腦膜支供應(yīng)顱之前發(fā)出的腦膜支供應(yīng)n視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 急性期才會痛（眶周、眼動）因?yàn)榧毙云诓艜矗糁?、眼動）因?yàn)榧毙云谟袎毫ψ兓毙云谟袎毫ψ兓鶕?jù)視野 病變定位在 鞍上n頭痛解釋: 鞍上病變牽張前顱底硬膜n視野解釋: 視網(wǎng)膜上方交叉纖維位于視交叉背側(cè) 產(chǎn)生雙眼顳下

6、方偏盲性暗點(diǎn) n定性解釋: 鞍上顱咽管瘤 前交通動脈瘤 第三腦室腫瘤 鞍上腦膜瘤ndsa :前交通動脈瘤:經(jīng)介入治療,消除瘤體 視力恢復(fù)視交叉纖維走行及其周圍關(guān)系視交叉下部病變與視交叉上部病變不同的視野改變 具有定位意義現(xiàn)代神經(jīng)眼科學(xué)關(guān)鍵概念解讀4n疾病的個體化特征： 同一個疾病 用同一個診斷標(biāo)準(zhǔn) 套用所有的病例 可能導(dǎo)致誤診 病例病例1 1n男性男性 4141歲歲n主訴主訴 頭痛頭痛 視力減退視力減退 先左后右先左后右n視力（矯正）右眼視力（矯正）右眼0.1 0.1 左眼左眼0.050.05n雙眼原發(fā)性視神經(jīng)萎縮雙眼原發(fā)性視神經(jīng)萎縮 左眼重左眼重垂體瘤鞍上延伸壓迫移位視交叉導(dǎo)致顳側(cè)偏盲病例病

7、例2 2n男性男性 3838歲歲n主訴主訴 4 4年前經(jīng)顱做垂體瘤手術(shù)年前經(jīng)顱做垂體瘤手術(shù) 頭痛頭暈頭痛頭暈n視力（矯正）右眼視力（矯正）右眼1.0 1.0 左眼左眼0.90.9n眼底眼底 雙眼視盤正常雙眼視盤正常術(shù)后復(fù)發(fā)垂體瘤未壓迫視交叉視野顳上塌陷缺損雙眼視力正常男 38歲 鞍內(nèi)垂體瘤向下延伸入蝶竇、篩竇、鼻腔 經(jīng)蝶手術(shù)全切腫瘤 視功能、垂體功能保留完好病例病例3 3 女 30歲 右眼0.4左眼1.0 右視盤原發(fā)性萎縮診斷? 球后視神經(jīng)炎后萎縮?視神經(jīng)、視交叉 壓迫性病變規(guī)律 壓迫移位微循環(huán)受損機(jī)能障礙神經(jīng)元病理性凋亡軸突丟失 我們有充分的機(jī)會在神經(jīng)元凋亡之前 去除病因 便可能恢復(fù)視功能正

8、確理解和使用正確理解和使用ctct、mrimri（關(guān)鍵概念（關(guān)鍵概念5 5） 危險(xiǎn)：危險(xiǎn)： 科學(xué)技術(shù)日臻精密復(fù)雜科學(xué)技術(shù)日臻精密復(fù)雜 人的頭腦日益簡化人的頭腦日益簡化n采集病史采集病史體檢體檢 采集陽性和陰性體征采集陽性和陰性體征分析分析鑒別診鑒別診斷斷使用使用ct mri ct mri （初診（初診 早期患者尤其要做到）早期患者尤其要做到）n懂得懂得 ct mrict mri基本成像原理和成像參數(shù)基本成像原理和成像參數(shù)n熟知熟知 眼眼 眼眶各種各樣病變眼眶各種各樣病變ct mrict mri檢查適應(yīng)證檢查適應(yīng)證n熟悉熟悉 正常組織和病變組織的形態(tài)變化正常組織和病變組織的形態(tài)變化 灰階度變化灰階度變化 灰階度灰階度= ct = ct 密度密度 mri mri 信號強(qiáng)度信號強(qiáng)度 形態(tài)改變形態(tài)改變 ct mrict mri一致一致 ct關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞 1. ct值 2. 正確使用窗口技術(shù) 例如眼眶 3. 正確使用掃描基線 如果查視神經(jīng)