vvst評(píng)估流程-標(biāo)準(zhǔn)版

1、-粘度吞咽測(cè)試（V-VST）：吞咽障礙的臨床檢測(cè)方法主要內(nèi)容1. 簡(jiǎn)介2. 適應(yīng)癥3. 目的 4. 特點(diǎn)5. 材料準(zhǔn)備6. V-VST測(cè)試中的臨床征象7. 制劑稠度準(zhǔn)備8. 詳細(xì)測(cè)試步驟9. 備注10.參考文獻(xiàn)01 簡(jiǎn)介l 吞咽障礙是一種常見癥狀，會(huì)在多種類型患者中出現(xiàn)：如超過43的曾患腦血管意外者、高達(dá)80的阿爾茨海默癥患者，35-80的神經(jīng)退行性疾病患者，30-50的入住急性老年病房的患者，以及高達(dá)60的需照顧的老年患者等均會(huì)受到影響。(1) l 吞咽障礙的嚴(yán)重程度不一，從中等程度到完全無法吞咽，最終可能導(dǎo)致伴隨嚴(yán)重臨床后果的并發(fā)癥出現(xiàn) (2, 3)： 吞咽有效性降低時(shí)，會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和/

2、或脫水。 吞咽安全性降低時(shí)，可能會(huì)伴隨氣道阻塞，導(dǎo)致哽嗆/窒息，或更頻繁的氣管支氣管誤吸。出現(xiàn)氣管支氣管誤吸的患者中，50會(huì)發(fā)展為肺炎，相關(guān)死亡率高達(dá)50 (1)。口咽革蘭陰性菌定植口咽粘膜干燥功能性口咽吞咽障礙功能性口咽障礙/食團(tuán)推送障礙，咽反射進(jìn)一步受損吸入性肺炎肌肉質(zhì)量下降呼吸道感染誤吸虛弱性，功能儲(chǔ)備受損，皮膚病變，免疫抑制并發(fā)感染，發(fā)病率營(yíng)養(yǎng)不良死亡吞咽安全性降低吞咽有效性降低免疫功能受損瘢痕形成低血容量所致?lián)p害:-腎功能-心血管-意識(shí)水平圖1. 與 功 能 性 吞 咽 障 礙 相 關(guān) 并 發(fā) 癥 的 病 理 生 理 學(xué) ( 改 編 自 ( 3 ) ) 01 簡(jiǎn)介脫水l 然而，由于其

3、非特異性癥狀，吞咽障礙并非總是可被咨詢或診斷。 因此，這些癥狀的早期檢測(cè)可以幫助避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。l 容積-粘度吞咽測(cè)試（V-VST）作為一種篩查方法，可輔助早期診斷識(shí)別存在吞咽障礙危險(xiǎn)因素的患者，可從以下兩個(gè)吞咽功能特征評(píng)估：有效性患者攝取使其營(yíng)養(yǎng)和水合狀態(tài)良好所需熱量、營(yíng)養(yǎng)和水分的能力。安全性 患者攝食期間避免呼吸道并發(fā)癥（喉部滲漏和誤吸）風(fēng)險(xiǎn)的能力。01 簡(jiǎn)介1.2.圖2. 功 能 性 吞 咽 障 礙 患 者 的 診 斷 方 法 ( 改 編 自 ( 3 , 4 ).)臨床調(diào)查 體格檢查無食團(tuán)檢測(cè)V-VST易患吞咽障礙的患者營(yíng)養(yǎng)不良懷疑吞咽有效性受損醫(yī)生/護(hù)士/看護(hù)人誤吸和/或肺炎懷疑

4、吞咽安全性受損營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：MNA/SGA人體測(cè)量吞咽造影檢查安全性和有效性指征01 簡(jiǎn)介所有懷疑患有吞咽障礙的患者 容易發(fā)生吞咽問題的患者,包括： 虛弱的/護(hù)理中心的老年人。 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)退行性疾病的患者。 有口咽或喉手術(shù)史，或頸部區(qū)域接受過放射治療的患者。 由于其它原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)不良的患者。02 適應(yīng)癥1.2.檢測(cè)咽期吞咽安全性相關(guān)的功能障礙：誤吸相關(guān)指征。值得強(qiáng)調(diào)的是，該方法包含的脈搏血氧儀可以提高靈敏度，還可檢測(cè)不伴咳嗽癥狀（隱性誤吸）的患者。(5)2.檢測(cè)口腔和咽期吞咽有效性相關(guān)的功能障礙：無法將食團(tuán)保持在口中?？谇淮嬖跉埩粑铩?咽部存在殘留物。無法在單次吞咽動(dòng)作中吞下食團(tuán)。

5、1.03目的輔助選擇攝取液體最合適的體積和稠度：容積 少量 (5ml) 中量(10ml) 多量(20ml) 稠度 低(水狀液體)中(糖漿稠度液體)高布丁狀稠度半固體)03目的3.1. 簡(jiǎn)單。2. 安全。通過脈搏血氧儀測(cè)量氧飽和度，可檢測(cè)不伴咳嗽癥狀（隱性誤吸）的患者。3. 使用三種不同稠度的食團(tuán)（糖漿稠度液體，液體-水，布丁狀稠度半固體），容積依次增加(5ml, 10ml 和20ml).4. 所需準(zhǔn)備材料較少。5. 可以在醫(yī)院/護(hù)理中心的患者病床旁或門診情況下使用。6. 取決于患者疾病進(jìn)展情況，可以重復(fù)多次檢測(cè)。7. 輔助臨床醫(yī)師選擇需要接受更詳盡的測(cè)試/吞咽造影（VFSS）的患者。（2,4）

6、04V-VST特點(diǎn) 水，室溫(300ml) 順凝寶 中性增稠劑(3袋) 50ml注食注射器 3個(gè)杯子（用來盛裝3種不同稠度的液體 ） 脈搏血氧儀：以無創(chuàng)性方法測(cè)量血氧飽和度 記錄表05材料準(zhǔn)備在測(cè)試期間，應(yīng)該密切觀察和記錄患者是否在吞咽的安全性和/或有效性方面出現(xiàn)問題或臨床征象。安全性方面臨床征象提示患者可能存在誤吸的標(biāo)志吸入導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、肺炎的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)據(jù)安全性方面任意征象，可判斷是否有必要：增加稠度，繼續(xù)檢測(cè)暫停測(cè)試根據(jù)有效性方面任意征象:需進(jìn)行相關(guān)記錄。因其不會(huì)使患者的健康受到威脅，故沒有調(diào)整稠度的必要。有效性方面臨床征象提示患者未攝取足夠熱量、營(yíng)養(yǎng)和水分的標(biāo)志導(dǎo)致影響營(yíng)養(yǎng)不良和脫水

7、的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)唇部閉合唇部閉合不完全可能導(dǎo)致部分食團(tuán)的漏出。口腔殘留吞咽后口腔殘留物的存在可能提示舌部推進(jìn)力度受損，導(dǎo)致低效吞咽。分次吞咽無法在單次吞咽動(dòng)作吞下食團(tuán)會(huì)降低攝取有效性。咽部殘留吞咽后咽部殘留物的存在提示咽部食團(tuán)清除能力受損。06V-VST中的臨床征象咳嗽吞咽相關(guān)的咳嗽提示，部分食團(tuán)已經(jīng)通過聲帶到達(dá)呼吸道，誤吸已經(jīng)發(fā)生。音質(zhì)變化吞咽后聲音變得濕潤(rùn)或微弱提示誤吸已經(jīng)發(fā)生滲漏或誤吸。血氧飽和度水平下降基礎(chǔ)血氧飽和度下降5，提示誤吸的的發(fā)生。l 推薦在測(cè)試開始前5分鐘內(nèi)準(zhǔn)備過程中需要用到的稠度制劑。液體-水:在100ml的玻璃杯中裝滿水（室溫）。糖漿稠度液體:在140ml水（室溫）中，加入6

8、.4g 順凝寶（1袋）溶解，攪拌直至均勻。糖漿稠度液體的特點(diǎn)：可以在吸管的幫助下吸入。 傾倒時(shí)呈細(xì)流狀。布丁狀稠度半固體:在140ml水（室溫）中，加入12.8g 順凝寶（2袋）溶解，攪拌直至均勻。布丁狀稠度半固體的特點(diǎn):無法在吸管的幫助下吸入。傾倒時(shí)呈塊狀。制劑稠度準(zhǔn)備071.2.3.測(cè)試步驟患者準(zhǔn)備8.18.2測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解釋測(cè)試流程圖詳細(xì)檢測(cè)步驟088.38.41.患者必須處于足夠的清醒狀態(tài)以配合測(cè)試。2.患者必須處于坐起狀態(tài)，可借助靠墊盡可能坐直，3.通過脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度水平。4.請(qǐng)患者說出自己的名字或其他短語，以此作為音調(diào)和音色的參考。5.向患者解釋即將進(jìn)行的測(cè)試包

9、括哪些步驟詳細(xì)檢測(cè)步驟08患者準(zhǔn)備8.1V-VST方法旨在盡可能地保護(hù)患者不發(fā)生誤吸，因此遵循測(cè)試步驟進(jìn)行十分重要。 吞咽安全性問題征象的檢出是影響該方法測(cè)試順序的主要因素。需要遵循的一般準(zhǔn)則如下：稠度越小，食團(tuán)體積越大，口咽吞咽障礙患者發(fā)生吸入的風(fēng)險(xiǎn)越高（2,4）。因此，患者出現(xiàn)安全問題時(shí)，禁止使用稠度較低或體積較大的食團(tuán)。V-VST方法通過給予患者稠度和體積遞增的食團(tuán)來評(píng)估吞咽的安全性和有效性，分為3個(gè)系列：詳細(xì)檢測(cè)步驟08測(cè)試步驟8.2系列1糖漿稠度容積: 5ml, 10ml 和 20ml系列2液體（水）稠度容積: 5ml, 10ml 和 20ml系列3布丁狀稠度容積: 5ml, 10m

10、l 和 20ml為了盡量減少誤吸的危險(xiǎn)，不危及患者的健康，測(cè)試開始于中等稠度，即糖漿稠度和5ml體積。此外，測(cè)試全程應(yīng)使用脈搏血氧計(jì)測(cè)量血氧飽和度水平，以便隱性誤吸的檢出。低稠度 液體-水中等稠度 糖漿稠度液體高稠度 布丁狀稠度半固體低容積5ml中等容積10ml高容積20ml詳細(xì)檢測(cè)步驟08測(cè)試步驟8.2糖漿稠度液體液體-水布丁狀稠度半固體開始5ml10ml20ml安全吞咽不安全吞咽5ml10ml20ml安全吞咽不安全吞咽5ml10ml20ml安全吞咽不安全吞咽結(jié)束試驗(yàn)測(cè)試步驟8.2詳細(xì)檢測(cè)步驟08先使用注食注射器讓患者吞咽5ml糖漿稠度液體（步驟1），密切觀察患者是否出現(xiàn)以下指征：1.吞咽安

11、全性受損（咳嗽，音質(zhì)改變，血氧飽和度下降）2.吞咽有效性受損(唇部閉合，口腔殘留，分次吞咽殘留，咽部殘留). 在記錄表上記載觀察結(jié)果。安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題 如吞咽20ml糖漿過程安全，則進(jìn)入吞咽水的環(huán)節(jié)（步驟4）. 如吞咽5ml糖漿過程安全，則開始吞咽10ml糖漿 （步驟2）. 如吞咽10ml糖漿過程安全，則開始吞咽20ml糖漿 （步驟3）.吞咽任意容積液體時(shí)，若觀察到有效性受損指征，應(yīng)及時(shí)記錄。有效性問題的檢出并不意味著測(cè)試需要停止，這是因?yàn)榛颊叩慕】挡粫?huì)受到威脅。糖漿稠度糖漿稠度糖漿稠度液體（水）5ml安全吞咽詳細(xì)檢測(cè)步驟糖漿稠度中等稠度系列1n如吞咽5ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題：

12、立即停止吞咽糖漿稠度不要進(jìn)行吞咽水的環(huán)節(jié)直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7).n如吞咽10ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題：立即停止糖漿不要進(jìn)行吞咽水的環(huán)節(jié)直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7).n如吞咽20ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題：不要進(jìn)行吞咽水的環(huán)節(jié)直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7).不安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題不安全吞咽布丁糖漿稠度糖漿稠度糖漿稠度詳細(xì)檢測(cè)步驟糖漿稠度中等稠度系列1液體（水）低稠度安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題系列2如系列1（糖漿稠度）過程安全，則使用喂養(yǎng)注射器讓患者吞咽5ml的水（步驟4），密切觀察。 如吞咽5ml水過程安全，則開始吞咽10ml水（步驟5）. 如

13、吞咽10ml水過程安全，則開始吞咽20ml水（步驟6）. 如吞咽20ml水過程安全，則進(jìn)入吞咽布丁的環(huán)節(jié)（步驟7）.吞咽任意容積液體時(shí)，若觀察到有效性受損指征，應(yīng)及時(shí)記錄，并繼續(xù)試驗(yàn)。安全吞咽液體（水）液體（水）液體（水）布丁n 如吞咽5ml水過程出現(xiàn)安全問題：立即停止吞咽水直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7).n 如吞咽10ml水過程出現(xiàn)安全問題：立即停止吞咽水直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7).n 如吞咽20ml水過程出現(xiàn)安全問題：直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7).不安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題不安全吞咽布丁液體（水）液體（水）液體（水）詳細(xì)檢測(cè)步驟布丁高稠度系列3 如

14、吞咽5ml布丁過程安全，則開始吞咽10ml布丁（步驟8）. 如吞咽10ml布丁過程安全，則開始吞咽20ml布丁（步驟9）. 如吞咽20ml布丁過程安全，則結(jié)束測(cè)試，進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié).吞咽任意容積液體時(shí)，若觀察到有效性受損指征，應(yīng)及時(shí)記錄，并繼續(xù)依照遞增容積進(jìn)行試驗(yàn)（步驟9） 使用喂養(yǎng)注射器讓患者吞咽5ml的布丁，并密切觀察。安全吞咽結(jié)束試驗(yàn)布丁布丁布丁n如吞咽5ml布丁過程出現(xiàn)安全問題：立即停止吞咽布丁結(jié)束測(cè)試，直接進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié)n如吞咽10ml布丁過程出現(xiàn)安全問題：立即停止吞咽布丁結(jié)束測(cè)試，直接進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié)n如吞咽20ml布丁過程出現(xiàn)安全問題：記錄，并進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié)不安全吞咽結(jié)束試驗(yàn)

15、布丁布丁10ml布丁20ml詳細(xì)檢測(cè)步驟安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題不安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題n 不伴安全性/有效性受損如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性/有效性受損相關(guān)指征，則V-VST測(cè)試的結(jié)果是陰性的。根據(jù)這一方法得出的結(jié)論是，該患者并未患有口咽性吞咽障礙。測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解釋8.4n 伴有有效性受損，不伴安全性受損如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，但有有效性受損相關(guān)指征，結(jié)論如下：根據(jù)V-VST檢測(cè)結(jié)果，該患者患有口咽性吞咽障礙。 患者可安全吞咽，但有效性受損，這可能危及患者的營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)水狀況。保證患者吞咽過程不出現(xiàn)有效性問題的前提下，最佳方案是選擇最低稠度和最高容積的液體。(見例1)

16、測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解釋8.4n 伴有安全性受損 (伴/不伴相關(guān)有效性問題)如吞咽過程中出現(xiàn)任何安全性受損相關(guān)指征，伴或不伴相關(guān)有效性問題，結(jié)論如下：根據(jù)V-VST檢測(cè)結(jié)果，該患者患有口咽性吞咽障礙。 吞咽過程的安全性下降提示該患者可能已經(jīng)發(fā)生吸入。安全性一致的前提下，須優(yōu)先考慮盡可能大的容積，以保證吞咽有效性和患者優(yōu)選的稠度。(見例2)測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解釋最安全的攝取液體體積和稠度相當(dāng)于患者能夠安全吞咽時(shí)液體的稠度。8.4不同稠度糖漿稠度液體液體-水布丁稠度不同容積5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml安全性受損相關(guān)指標(biāo)咳嗽音質(zhì)改變血氧飽和度下降有效性受損相關(guān)指標(biāo)唇部

17、閉合+口腔殘留分次吞咽咽部殘留n 最終評(píng)估：該患者患有口咽吞咽障礙，伴隨吞咽有效性受損。n 飲食建議：限制水的飲用。 推薦方案，高容積（20ml），用順凝寶增稠劑增稠至糖漿稠度。稠度液體-水糖漿稠度布丁狀稠度半固體容積低中高例 1姓名:年齡:日期:例 2姓名:年齡:日期:不同稠度糖漿稠度液體液體-水布丁稠度不同容積5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml安全性受損相關(guān)指標(biāo)咳嗽+/音質(zhì)改變+/血氧飽和度下降/有效性受損相關(guān)指標(biāo)唇部閉合/口腔殘留/分次吞咽/咽部殘留/n 最終評(píng)估：該患者患有口咽吞咽障礙，伴隨吞咽安全性受損。n 飲食建議：限制水的飲用。 推薦方案，高容積（

18、20ml），用順凝寶增稠劑增稠至糖漿稠度。稠度液體-水糖漿稠度布丁狀稠度半固體容積低中高我們希望容積稠度吞咽測(cè)試（V-VST）作為醫(yī)療保健專業(yè)人員的工具，可以輔助實(shí)現(xiàn)口咽吞咽障礙的早期檢測(cè)，并幫助患者在進(jìn)食和補(bǔ)水期間選擇最安全有效的食團(tuán)容積和稠度。 此外，V-VST還可協(xié)助醫(yī)師選擇需要進(jìn)一步研究的患者，如果必要的話需進(jìn)行吞咽造影檢查（VFS）（4）。備注09詳細(xì)檢測(cè)步驟-2蛋羹/蜂蜜稠度液體糖漿稠度液體液體-水布丁狀稠度半固體安全吞咽安全吞咽開始5ml10ml不安全吞咽5ml10ml20ml安全吞咽5ml10ml20ml安全吞咽安全吞咽安全吞咽開始5ml10ml20ml5ml10ml不安全吞咽

19、5ml10ml20ml結(jié)束試驗(yàn)安全吞咽安全吞咽安全吞咽開始5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml結(jié)束試驗(yàn)1211223344556534789678678安全吞咽不安全吞咽糖漿稠度液體不安全吞咽液體水例 3姓名:年齡:日期:不同稠度糖漿稠度液體液體-水布丁稠度蛋羹/蜂蜜稠度不同容積5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml安全性受損相關(guān)指標(biāo)咳嗽+/音質(zhì)改變+/血氧飽和度下降/有效性受損相關(guān)指標(biāo)唇部閉合/口腔殘留/分次吞咽/咽部殘留/n 最終評(píng)估：該患者患有口咽吞咽障礙，伴隨吞咽安全性受損。n 飲食建議：限制水及糖漿稠度液體的飲用。 推薦方案，高容積（20ml），用順凝寶增稠劑增稠至蛋羹/蜂蜜及以上稠度。稠度液體-水糖漿稠度布丁狀稠度半固體容積低中高蛋羹/蜂蜜稠度1.Cook IJ,Kahrilas PJ.AGA technical review on management of ropharyngeal dysphagia. Ga