手足口病個案調(diào)查表

1、附件 2：手足口病個案調(diào)查表編號：調(diào)查單位：_一、一般情況姓名性別出生日期年月日（陰/陽歷）職業(yè)散居兒童幼托兒童學(xué)生其他工作單位（就讀學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)）家長姓名家庭住址省市地市縣區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街辦）村（居）號家庭電話：二、發(fā)病及就診情況1發(fā)病日期年月日2初診日期年月日；初診單位單位級別：省級市級縣級鄉(xiāng)級村級初步診斷 _3住院治療（是/否），如住院，則：所住醫(yī)院 _，入院日期年月日，入院診斷。出院日期年月日，出院診斷。病程天。4預(yù)后：痊愈/好轉(zhuǎn) /未愈 /死亡 /其他；后遺癥（有，；無）5病例分類重癥普通三、臨床情況（一）臨床癥狀如有請打“”1發(fā)熱（有，/無）；2皮疹（有，主要部位：/無）3口腔炎：口

2、腔粘膜上出現(xiàn)紅色潰瘍型皰疹是否4呼吸系統(tǒng)：流涕咳嗽咽痛其他：_消化系統(tǒng)：惡心嘔吐腹痛腹瀉其他： _神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛噴射狀嘔吐精神異常嗜睡意識障礙昏迷驚厥心血管系統(tǒng)：心律失常：有無（二）體征1頸項強(qiáng)直：有無；巴氏癥：有無；克氏癥：有無；布氏癥：有無2腱反射：正?？哼M(jìn)減弱；肌張力：正?？哼M(jìn)減弱（三）輔助檢查1血象：有，無。有則：WBC （×104/ L ）， N （）， L（）2腦脊液：壓力（Pa），外觀（正常/異常），細(xì)胞記數(shù)（個），蛋白（）糖含量（）3 X 線檢查結(jié)果：有，表現(xiàn)為，無4心肌酶譜：肌鈣蛋白酶肌紅蛋白酶四、流行病學(xué)資料（一）患兒發(fā)病前7 天內(nèi)與其他手足口病、病毒性腦炎、病毒

3、心肌炎、肺水腫等患者的接觸史：無，有。有則填寫下表：患者姓名性別年齡與患兒關(guān)發(fā)病時間臨床診斷住院是否備注系備注： 1.與患兒關(guān)系，指本調(diào)查患兒發(fā)病前與相關(guān)患者的關(guān)系。包括（填寫）家人、親戚、同班、同校、同村或其他等關(guān)系。2臨床診斷填寫：手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等。（二）患兒的密切接觸者密切接觸 性別者姓名年齡與患兒關(guān)系發(fā)病是否發(fā)病時間住院是否臨床診斷備注： 1.密切接觸者與患兒關(guān)系，填寫家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關(guān)系。2.臨床診斷填寫：手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等。（三）發(fā)病 7 天前是否到過手足口病流行地（是，時間，地點(diǎn)/否 /不詳）。（四）發(fā)病前 7 天飲食（水）史：1.外出就餐：有，時間，地點(diǎn)；無；不詳；2.飲用生水或使用不潔水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源類型，地點(diǎn)。五、實驗室檢測情況1.是否采樣，否，是2.實驗室檢測結(jié)果：標(biāo)本類型采樣日期檢測日期檢驗結(jié)果核酸檢測病毒分離RT-PCRRealtimeRT -PCRRDHEp -2備注： 1.標(biāo)本類型可填寫咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等2.