拇外翻的診斷治療ppt課件

1、；.1；.2拇外翻拇外翻：也叫大腳骨病，是指拇趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形，是目前最常見的足病之一。一般認(rèn)為拇趾的外翻角15可診斷為拇外翻。 15度度概 述；.3 A為正常，B圖中拇外翻角約15，C、D、E的拇外翻角以15遞增。；.4但一部分人拇趾外翻雖然超過此角度而沒有癥狀，而另一部分人拇趾外翻角度雖然不到15，卻有拇囊部位的疼痛。；.5拇趾外翻后，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成，與鞋面摩擦，形成滑囊炎，成為拇囊炎；.6 在第一跖骨頭背側(cè)突出并伴有滑囊炎者，又被稱為背側(cè)拇囊炎；.7由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病變，如錘狀趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人稱拇外翻為“拇外翻

2、復(fù)合體”或“拇外翻綜合征”；.8文獻(xiàn)報(bào)道拇外翻發(fā)病率從250，差別很大；.9女性發(fā)病多于男性，男女比例 約19115。；.10一。鞋襪因素拇外翻患者大多出現(xiàn)在人類使用鞋的時(shí)代里，穿鞋過緊，前足受壓是拇外翻的一個(gè)病因。在第二次世界大戰(zhàn)后高跟鞋引進(jìn)日本，但隨之而來的是拇外翻患者快速增多。 中國的研究數(shù)據(jù)表明穿高跟鞋者拇外翻患病率為不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。致致 病病 因因 素素；.11致致 病病 因因 素素二。遺傳因素p有專家研究報(bào)道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20歲之前就出現(xiàn)了拇外翻p至少50以上的患者在20歲之前就已經(jīng)發(fā)生拇外翻；.12三。足部結(jié)構(gòu)異

3、常l 第1跖骨內(nèi)翻l 第1跖骨過長l 前足或拇趾的旋前l(fā) 跖趾關(guān)節(jié)形態(tài)異常l 扁平足致致 病病 因因 素素；.13致致 病病 因因 素素其他因素（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（2）小兒麻痹后遺癥（3）創(chuàng)傷；.14病理第1跖骨內(nèi)收。第1、2跖骨間夾角（IMA）增大。拇外翻角（HAA）增大。軟組織平衡改變。；.15第1跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織解剖示意圖；.16 拇外翻的解剖特點(diǎn)；.17第1跖趾關(guān)節(jié)由兩個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成。跖骨頭關(guān)節(jié)面延伸于跖骨頭的跖側(cè)，并被一嵴分為兩個(gè)斜形關(guān)節(jié)面分別與脛、腓側(cè)籽骨成關(guān)節(jié)第1跖骨頭遠(yuǎn)端呈橢圓形，與近節(jié)趾骨基底的凹形關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)；.18第一跖趾關(guān)節(jié)兩側(cè)有扇形的側(cè)副韌帶、止于籽骨

4、的懸韌帶，跖側(cè)有厚韌的足底韌帶（又稱為跖板）；.19 拇趾籽骨是組成第1跖趾關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，起著保護(hù)屈拇長肌腱和跖骨頭的作用，同時(shí)類似一個(gè)滑車增加了屈拇長、短肌腱的力量。；.20拇趾跖趾關(guān)節(jié)周圍有6條肌腱通過或附著足背側(cè)足底側(cè)拇長伸肌腱通過關(guān)節(jié)背側(cè)止于遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底背側(cè)。拇短伸肌腱止于近節(jié)趾骨基底背側(cè)。拇展肌腱止于近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)。拇長屈肌腱通過內(nèi)、腓側(cè)籽骨間溝，向遠(yuǎn)側(cè)止于遠(yuǎn)節(jié)趾 骨基底拇短屈肌腱在跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)分為內(nèi)、外側(cè)腱兩部分，分別經(jīng)籽骨止于近節(jié)趾骨基底內(nèi)、外側(cè)跖面；.21第1跖趾關(guān)節(jié)可主動(dòng)背伸50 60，被動(dòng)背仲最大可達(dá)90；主動(dòng)跖屈30 40，被動(dòng)跖屈4550；.22謝謝；.23；.24

5、雖然拇趾的外翻畸形一目了然，很快就能作出診斷，但相關(guān)的病理改變，需要仔細(xì)的檢查方能更加清楚地了解。；.25；.26；.27病史1疼痛 拇外翻患者常常是以拇趾的疼痛和拇趾外翻畸形就診。約有70拇外翻患者合并有疼痛，需要了解疼痛的部位。是在拇囊，還是位于跖趾關(guān)節(jié)或籽骨部位？疼痛有無向拇趾放射，疼痛的嚴(yán)重程度，疼痛是否影響到運(yùn)動(dòng)、工作還是日常生活，疼痛緩解的方式，行走時(shí)痛還靜息痛，疼痛和穿鞋的關(guān)系疼痛開始的時(shí)間，持續(xù)的時(shí)間和進(jìn)展的情況。外側(cè)足趾疼痛的情況；.28病史2拇趾外翻畸形和拇囊形成的時(shí)間 疾病加重的過程。對(duì)其它足趾影響情況；.29病史 3既往穿鞋的情況 有無穿過窄小、高跟的鞋?，F(xiàn)在穿鞋的變化

6、。；.30病史4以前治療的情況 使用過何種藥物，用過何種矯形支具。既往手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)方式和在何處做的手術(shù)等。；.31病史5既往拇趾是否受過創(chuàng)傷、有無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等全身性疾病。 痛風(fēng)性 關(guān)節(jié)炎；.32病史 6家庭其它成員有無拇外翻。；.33；.34 查體一般檢查局部檢查一般檢查要觀察足部皮膚的狀態(tài)，足部的血運(yùn)情況，感覺，肌肉的狀態(tài)，步態(tài)。局部檢查要在足非負(fù)重和負(fù)重狀態(tài)下分別完成。；.35 查體u第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或背內(nèi)側(cè)腫物突出，表面皮膚可有胼胝u局部皮膚紅腫可形成拇囊炎u(yù)拇囊部位的壓痛u拇僵硬u很多患者第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)較緊張，不易糾正u判斷跖趾關(guān)節(jié)面是否適合u內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)

7、節(jié)穩(wěn)定性u(píng)較嚴(yán)重的拇外翻，還常伴有拇趾的向外旋轉(zhuǎn)，趾甲指向背內(nèi)側(cè)，此時(shí)稱為外旋或旋前。u足趾胼胝出現(xiàn)的部位常反映出局部受到異常壓力的結(jié)果。u較嚴(yán)重的畸形可能推擠第2趾引起移位非負(fù)重位的檢查；.36 查體負(fù)重位的檢查(1)如果足趾畸形在負(fù)重后加重，可能說明關(guān)節(jié)存在松弛或足趾不穩(wěn)定。有些拇外翻患者足負(fù)重后出現(xiàn)內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷，前足呈旋前狀態(tài)。足墊的支持可糾正前足的旋前，能很好地緩解癥狀。；.37 查體負(fù)重位的檢查(2)拇趾抓持力的檢查：可讓患者負(fù)重位站立，將一紙片置于拇趾跖面，正常站立時(shí)，如不能輕易拉出紙片，說明抓持力很好；如可拉出紙片，讓患者將拇趾跖屈用力，整個(gè)拇趾都可抓住紙片，不能輕易拉出紙片時(shí)

8、，說明抓持力一般；如果讓患者將拇趾跖屈用力，但只有拇趾未節(jié)可抓住紙片，用力拉出紙片時(shí)，說明抓持力差；如果讓患者將拇趾跖屈用力也不能控制住紙片，說明沒有拇趾抓持力。；.38X線表現(xiàn)與測量線表現(xiàn)與測量；.39 足的x線測量對(duì)于進(jìn)一步了解拇外翻的病理及設(shè)計(jì)手術(shù)方案是非常重要。負(fù)重足的基本功能，很多足的畸形在負(fù)重狀態(tài)下可以表現(xiàn)得更清楚。一些測量指標(biāo)在負(fù)重和非負(fù)重狀態(tài)下可以明顯不同。足部各種x線測量一般都是在足負(fù)重位攝片下完成。手術(shù)前常規(guī)需要拍攝患足負(fù)重位、前后位和側(cè)位，根據(jù)需要拍攝足的非負(fù)重位內(nèi)旋斜位和籽骨軸位。；.40一：前后位觀察和測量拇外翻角（HAA) ：拇趾跖骨中軸線與近節(jié)趾骨中軸線之夾角。正

9、常 為1520；.41一：前后位觀察和測量第1、2跖骨間夾角(IMA)： 第1、2跖骨中軸線之夾角。正常為9 拇外翻時(shí)此角通常大于正常。；.42一：前后位觀察和測量近端關(guān)節(jié)面固有角(PASA或DMAA) 第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)、外兩點(diǎn)引 一連線，跖骨中軸線與上述連線 有一交點(diǎn)，經(jīng)此交點(diǎn)做關(guān)節(jié)面連 線的垂線，該垂線與跖骨中軸線 的夾角。正常人一般7.5。；.43一：前后位觀察和測量遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DASA) 通過近端趾骨中線與趾骨 近端關(guān)節(jié)面連線交點(diǎn)引關(guān)節(jié)面 連線的垂線，該垂線與近端趾 骨中線之夾角。正常人一般7.5。 ；.44一：前后位觀察和測量拇趾間外翻角（HAIA） 拇趾遠(yuǎn)、近節(jié)趾骨中軸線

10、交角。正常10。；.45一：前后位觀察和測量跖骨內(nèi)翻角(MAA) 跖楔關(guān)節(jié)和 舟楔關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣連線中點(diǎn)與第5 跖骨、骰骨關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)外緣 連線中點(diǎn)相連，通過該線與第2跖 骨中線交點(diǎn)做一垂線，此垂線與 第2跖骨中線夾角。正常人一般15。；.46一：前后位觀察和測量第4、5跖骨夾角 第4、5跖骨中軸線的夾角。此角一般5；.47一：前后位觀察和測量跖骨伸出長度(MPD) 以第1、2跖骨軸線交點(diǎn)為圓心分別向第1、2跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面畫弧，兩弧之間距為第1、2跖骨相對(duì)長度；.48一：前后位觀察和測量脛側(cè)籽骨位置(TSP) 觀察脛側(cè)籽骨相對(duì)于第1跖骨中軸線的關(guān)系，將籽骨從跖骨頭頸部的脛側(cè)緣向腓側(cè)緣劃分為7個(gè)部

11、位。；.49一：前后位觀察和測量跖、趾關(guān)節(jié)面相對(duì)關(guān)系：分別連接第1跖趾關(guān)節(jié)跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)、外側(cè)緣的連線和近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)面內(nèi)、外側(cè)緣的連線， 根據(jù)兩條關(guān)節(jié) 面連線的相對(duì) 關(guān)系，可分為 三種關(guān)系；.50一：前后位觀察和測量第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面形態(tài) 從前后位X線上可以觀察到第1跖骨頭有著不同的形態(tài)。一般可分為三種：圓形，比較不穩(wěn)定。方形，較穩(wěn)定。中央脊形，較穩(wěn)定；.51一：前后位觀察和測量內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)面傾斜角(MTCA) 從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣劃一連線，內(nèi)側(cè)楔骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面作一連線，后者與前者垂線的交角。一般為810。；.52二：側(cè)位片觀察和測量第1跖骨傾斜角 第1跖骨中軸線和地面水平線的夾角。正常約為1

12、5。此角對(duì)于術(shù)前選擇手術(shù)方式意義不大，可以作為術(shù)后判斷第1跖骨位置的一個(gè)參考。；.53二：側(cè)位片觀察和測量第1跖骨相對(duì)于距骨關(guān)系 比較距骨頸中軸線和第1跖骨中軸線的關(guān)系。正常兩線應(yīng)當(dāng)重疊。跖骨線位于距骨線背側(cè)時(shí)，表示跖骨頭背伸。跖骨線位于距骨線跖側(cè)時(shí)，表示跖骨頭跖屈。 ；.54二：側(cè)位片觀察和測量第1、2跖骨關(guān)系 分別畫出第1、2跖骨干背側(cè)緣，比較兩者之間的關(guān)系。正常時(shí)，兩重疊或平行。在第1跖骨頭背伸或跖屈時(shí)，可見兩者成角。；.55謝謝；.56；.57拇外翻目前尚無統(tǒng)一的分類方法；.58足踝外科學(xué)中Mann將拇外翻分為輕、中、重三度；.591輕度輕度 第第1跖骨頭內(nèi)側(cè)突出并有疼痛。跖骨頭內(nèi)側(cè)突

13、出并有疼痛。HAA30，一部分畸形可由于趾骨間關(guān)節(jié)外，一部分畸形可由于趾骨間關(guān)節(jié)外翻引起，跖趾關(guān)節(jié)一般是適合的，翻引起，跖趾關(guān)節(jié)一般是適合的，IMA通常通常40,IMA通常通常16，第，第2趾跖骨頭下形成轉(zhuǎn)移性跖骨痛。脛側(cè)籽骨脫位于跖骨頭腓側(cè)緣外。趾跖骨頭下形成轉(zhuǎn)移性跖骨痛。脛側(cè)籽骨脫位于跖骨頭腓側(cè)緣外。；.62分類拇外翻分3類（Mann）輕度： HAA30，IMA13；第一跖骨頭突出疼痛 中度： HAA 30 40，IMA 13 16；拇指外偏擠壓第二趾重度： HAA 40， IMA 16； 拇指外偏擠壓第二趾形成騎跨 ；.63足踝外科學(xué)中Palladino按照拇外翻的發(fā)展過程將其進(jìn)程分為4

14、期；.64n I期 HAA正常，IMA正常，第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)系正常。n期 HAA不正常，IMA正常，第1跖趾關(guān)節(jié)偏斜。n 期 HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾關(guān)節(jié)偏斜。n 期 HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位。 注：注：HAA：拇外翻角 ，IMA：第1、2跖骨間夾角；.65實(shí)用骨科學(xué)中按照臨床表現(xiàn)、X線片改變與治療選擇不同，將拇外翻分為三期。；.66早期（半脫位前期）早期（半脫位前期） 拇趾輕度外翻畸形，拇囊炎輕微，疼痛不重，拇趾輕度外翻畸形，拇囊炎輕微，疼痛不重，X線片顯示拇跖線片顯示拇跖趾關(guān)節(jié)向外半脫位，不合并錘狀趾，此期可手法搬正。一般可非手術(shù)治療。趾關(guān)節(jié)向外半脫位，不合

15、并錘狀趾，此期可手法搬正。一般可非手術(shù)治療。；.67中期（半脫位期）中期（半脫位期） 拇趾明顯外翻畸形拇囊炎疼痛較重，拇趾明顯外翻畸形拇囊炎疼痛較重，X線片可見拇趾近節(jié)基底，線片可見拇趾近節(jié)基底，自跖骨頭向外側(cè)半脫位，因拇趾向外擠壓第自跖骨頭向外側(cè)半脫位，因拇趾向外擠壓第2趾，該趾可發(fā)生錘狀趾畸形，以致跖骨趾，該趾可發(fā)生錘狀趾畸形，以致跖骨頭下陷，并發(fā)頭下陷，并發(fā)跖骨頭部胼胝，此期手法雖可搬正，但不能鞏固。對(duì)于跖骨頭部胼胝，此期手法雖可搬正，但不能鞏固。對(duì)于3050歲婦女，跖趾關(guān)節(jié)外歲婦女，跖趾關(guān)節(jié)外翻角在翻角在15- 25之間，跖骨間角之間，跖骨間角12，趾間關(guān)節(jié)角，趾間關(guān)節(jié)角15 ，跖趾關(guān)

16、節(jié)無退行性變，非手，跖趾關(guān)節(jié)無退行性變，非手術(shù)治療無效者，適于術(shù)治療無效者，適于McBride等軟組織手術(shù)。等軟組織手術(shù)。；.68晚期（骨關(guān)節(jié)炎期）晚期（骨關(guān)節(jié)炎期） 除拇囊炎疼痛外，跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，除拇囊炎疼痛外，跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，X線片可見跖趾關(guān)節(jié)有線片可見跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此期手術(shù)治療適于骨與軟組織聯(lián)合手術(shù)。骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此期手術(shù)治療適于骨與軟組織聯(lián)合手術(shù)。；.69謝謝；.70；.71一 .保守治療減輕局部壓力，穿寬松的鞋。消腫止痛。使用矯形支具。功能鍛煉。能減輕癥狀，但不能糾正已發(fā)生的畸形！能減輕癥狀，但不能糾正已發(fā)生的畸形??；.72足拇外翻的各種支具治療；.73自制夾具；.7

17、4；.75二. 手術(shù)治療： 目的糾正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊。糾正增大的IMA。穩(wěn)定足的內(nèi)側(cè)序列。重建已有骨關(guān)節(jié)破壞的第1跖趾關(guān)節(jié)。調(diào)整跖骨頭負(fù)重，處理外側(cè)足趾病變。；.76手術(shù)治療：方式軟組織手術(shù)。跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。跖骨干/基底截骨術(shù)。趾骨截骨術(shù)。內(nèi)側(cè)序列穩(wěn)定術(shù)。跖趾關(guān)節(jié)功能性重建術(shù)。外側(cè)足趾手術(shù)。；.77適合關(guān)節(jié)手術(shù)選擇適合關(guān)節(jié)IMA140PASA10010PASA150Reverdin手術(shù)+截骨；.78不適合關(guān)節(jié)手術(shù)選擇不適合/半脫位關(guān)節(jié)輕度拇外翻第1跖趾關(guān)節(jié)退變內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定重度拇外翻中度拇外翻Chevron手術(shù)手術(shù)Mitchell手術(shù)遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)Mitch

18、ell手術(shù)遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)+干或基底截骨遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)+干或基底截骨第1跖中關(guān)節(jié)融合（IMA200）Keller/第1跖中關(guān)節(jié)融合/人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)+Lapidus手術(shù)；.79；.80常用手術(shù)軟組織松解術(shù)（軟組織松解術(shù)（McBride）1.內(nèi)側(cè)切口：切除拇囊，切除骨突。2.外側(cè)切口：切斷拇收肌腱止 點(diǎn)，懸韌帶和跖間橫韌帶， 縱行切開關(guān)節(jié)囊。；.81McBride術(shù)式示意圖；.82手術(shù)方式第第1跖骨遠(yuǎn)端跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)截骨術(shù) 1.于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)作水平位“V”形截骨，開口向近端，截骨后將遠(yuǎn)端跖骨頭向外側(cè)推移3-5mm，切除多余骨質(zhì)，固定截骨面。 2.利用截骨時(shí)軸線的變化可以調(diào)整跖骨頭位置和第1跖骨長度。；.83Chevron手術(shù)示意圖；.84；.85手術(shù)方式Weil截骨術(shù)：轉(zhuǎn)移性跖骨痛。第一趾骨近節(jié)Akin截骨術(shù)：趾骨內(nèi)側(cè)楔形截骨，兩側(cè)打孔，閉合截骨面，固定。適應(yīng)癥：DMAA增大且跖趾關(guān)節(jié)適合者?？蓡为?dú)使用，糾正單純趾骨外翻。多于其他手術(shù)后拇趾仍有外翻時(shí)合用。不適用于跖趾關(guān)節(jié)不適合或半脫位的病人，可加重畸形。；.86第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)負(fù)重行走功能有一定要求者；Keller手術(shù)或人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的補(bǔ)救手術(shù)。；.87；.88例1：姚X，女，78Y。；.89Chevron+第二跖骨Weil；.90例2：蘆XX，男，21Y。；.91左足