心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議

1、整理ppt1心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt2內(nèi)容內(nèi)容房顫分類房顫分類房顫的臨床評(píng)估房顫的臨床評(píng)估房顫患者的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)防心室率控制心室率控制節(jié)律控制節(jié)律控制急性房顫的治療急性房顫的治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt3房顫的分類房顫的分類新版本仍然按照發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間對(duì)房顫進(jìn)行分類中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心

2、律失常學(xué)雜志整理ppt4房顫的臨床評(píng)估房顫的臨床評(píng)估2014歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）心房顫動(dòng)的癥狀分類中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt5房顫的臨床評(píng)估房顫的臨床評(píng)估所有房顫患者初始評(píng)估時(shí)，均應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查來評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、心房大小、左心室收縮功能、是否有附壁血栓等，從而指導(dǎo)臨床治療（，C）當(dāng)計(jì)劃早期房顫復(fù)律時(shí)，行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查排除心臟內(nèi)血栓（，B），TEE常用于指導(dǎo)房顫復(fù)律和射頻消融治療，還可發(fā)現(xiàn)血栓形成的高危因素對(duì)于存在腦缺血或卒中征象的房顫患者，行腦部CT或MRI檢查，以檢

3、出腦卒中、指導(dǎo)急診和長期抗凝治療的決策（a，C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt6房顫的臨床評(píng)估房顫的臨床評(píng)估關(guān)于房顫的篩查、監(jiān)測和診斷，新版本認(rèn)為，對(duì)于65歲的患者，應(yīng)通過心電圖或觸診脈搏（對(duì)脈搏不規(guī)律的患者隨后進(jìn)行心電圖檢查）的方法篩查房顫；對(duì)于TIA或缺血性腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行至少72 h連續(xù)的動(dòng)態(tài)心電圖檢測（，B）建議對(duì)于腦卒中患者行長程無創(chuàng)心電監(jiān)測或植入心電事件記錄儀以發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫（a，B）年齡75歲或有高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者也可行長程心電監(jiān)測以明確房顫的檢出（b，B）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國

4、醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt7房顫患者的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)防血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)所有房顫患者應(yīng)用CHA2DS2-VASc積分進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估（I，A）HAS-BLED評(píng)分能很好地預(yù)測房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。CHA2DS2-VASc評(píng)分2的男性或3的女性房顫患者應(yīng)長期接受抗凝治療（I，A）一般情況下，對(duì)于依從性比較好的CHA2DS2-VASc評(píng)分為1的男性和為2的女性房顫患者也應(yīng)接受抗凝治療（a，B）抗凝治療應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些

5、患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此，不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證，只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)證仍需抗凝中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt8房顫患者的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt9房顫患者的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt10房顫患者的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)

6、防抗栓藥物選擇在抗凝藥物選擇中，若無新型口服抗凝藥物（NOAC）使用禁忌，可首選NOAC，也可選擇華法林（I，A）不推薦單獨(dú)的抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預(yù)防（，A）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt11房顫患者的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)防NOAC：半衰期較短，預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與藥物的依從性密切相關(guān)。對(duì)于已接受NOAC的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，及時(shí)調(diào)整抗凝治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt12房顫患者

7、的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)防華法林：接受華法林治療時(shí)，目標(biāo)INR為2.03.0，目前尚無證據(jù)顯示國人需采用較低的INR目標(biāo)值建議盡可能使INR在2.03.0的時(shí)間（TTR）維持在較高水平（，A）。TTR5.0或有1次INR8.0、或6個(gè)月內(nèi)有2次INR4.0）但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數(shù)次，一般在停用華法林3 d后INR會(huì)下降至治療范圍對(duì)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療的房顫患者，盡管已加強(qiáng)管理，如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于服用NOAC，在沒有禁忌證的情況下（如機(jī)械瓣）可改用NOAC（b，A）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員

8、會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt13房顫患者的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)防導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝術(shù)前已服用治療劑量的華法林或NOAC，房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期毋需中斷抗凝（，A）消融術(shù)中給予普通肝素抗凝時(shí)，應(yīng)調(diào)整肝素用量以維持活化凝血時(shí)間（ACT）250350 s（，B）射頻消融術(shù)后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個(gè)月（，C）2個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝，取決于患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（，C）術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)抗凝或術(shù)前中斷華法林或NOAC抗凝治療者，應(yīng)于術(shù)后止血后35 h啟動(dòng)抗凝治療（a，C）消融術(shù)前未正規(guī)抗凝的房顫患者，術(shù)后如果采用華法林抗凝治療，需在起始治療時(shí)給予低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接（，C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電

9、生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt14房顫患者的腦卒中預(yù)防房顫患者的腦卒中預(yù)防經(jīng)皮左心耳封堵建議與2015版本基本相同，對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一：不適合長期規(guī)范抗凝治療；長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；HAS-BLED評(píng)分3，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（a，B）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt15心室率控制心室率控制房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。房顫患者的最佳心

10、室率控制目標(biāo)值尚不明確，需根據(jù)患者的癥狀及合并癥、心功能狀態(tài)等情況個(gè)體化地確定。寬松心室率控制（靜息心率110次/min）可作為心室率控制的初始心率目標(biāo)（a，B）若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可直接同步電復(fù)律（，B）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF顯著降低的患者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制心室率（b，C）LVEF40%的房顫患者，可選擇口服受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫）或地高辛（，B）；LVEF75歲的房顫患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融，但須慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效（a，B）伴有快慢綜合征的房顫患者，導(dǎo)管消融可為合理治療選擇（a，B）癥狀性、長程持續(xù)性

11、房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，均可行導(dǎo)管消融（b，C）一些無癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，均可行導(dǎo)管消融（b，C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt26急性房顫的治療急性房顫的治療定義：急性房顫發(fā)作是指房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重。常由于心室率過快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀突然明顯加重，包括心悸、氣短、乏力、頭暈、活動(dòng)耐量下降、尿量增加；更嚴(yán)重的包括靜息狀態(tài)呼吸困難、胸痛、暈厥前驅(qū)或者間歇性暈厥等中

12、華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt27急性房顫的治療急性房顫的治療心室率控制非二氫吡啶類鈣拮抗劑和受體阻滯劑均有較好的減慢心室率作用，尤其是存在高腎上腺素水平時(shí)，如房顫合并感染、急性消化道出血、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)以及圍術(shù)期洋地黃類藥物在急性心衰伴快速心室率房顫的患者可作為首選胺碘酮僅在其他藥物不能使用或效果不佳時(shí)使用，由于副作用較多，比洋地黃類藥物起效慢，主要作為合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病患者,或其他藥物無效時(shí)控制心室率的二線藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華

13、心律失常學(xué)雜志整理ppt28急性房顫的治療急性房顫的治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì) 中華心律失常學(xué)雜志整理ppt29急性房顫的治療急性房顫的治療節(jié)律控制對(duì)于房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間7天內(nèi)的患者,藥物復(fù)律效果較好。常用藥物有Ic類藥物：氟卡尼、普羅帕酮；類藥物：多菲利特、伊布利特對(duì)有缺血性心臟病或器質(zhì)性心臟病患者，推薦使用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律需要注意：Ic類藥物禁用于有器質(zhì)性心臟病和心功能不全的患者；伊布利特不能用于心臟收縮功能不全的患者，會(huì)增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療前給予鎂劑，治療后心電監(jiān)測h，可以減少風(fēng)險(xiǎn)。有支氣管哮喘患者，避免使用普羅帕酮、索他洛爾和非選擇性受體阻滯劑一次性口服450600mg普羅帕酮或氟卡尼(200300mg)，h可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，但服藥后心房不應(yīng)期延長，有時(shí)使房顫轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?傳導(dǎo)，可以在用藥前至少30min給予受體阻滯劑，預(yù)防這種情況發(fā)生.但在心功能不全患者禁止使用一次頓服較大劑量普羅帕酮方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫。歐洲房顫指南推薦靜脈注射維納卡蘭，美國房顫指南推薦氟卡尼，作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的主要藥物之一，但這些藥