醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章 醫(yī)療機構(gòu)基本情況及

1、附1：申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第 號放射診療許可申請表申請項目醫(yī)療機構(gòu)(蓋章) 申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填 寫 說 明一、 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。二、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、 表中 “負責(zé)人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、 “最大等效

2、年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標準計算得出。八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱負責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項目鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影

3、像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷牙科X射線影像診斷提交資料醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證 放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 放射診療設(shè)備、放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單 放射診療設(shè)備放射防護性能檢測報告 放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件 射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期

4、生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期審查機構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審查機構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號日期： 年 月 日 編號： （ ）衛(wèi)放證字( )第 號附2：放射診療許可現(xiàn)場審核表醫(yī)療機構(gòu)名 稱負責(zé)人聯(lián)系人電話手機審核項目序號審核內(nèi)容審核意見符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國家相關(guān)標準和規(guī)定的放射診療場所2有質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護管理制度4*工作人員接受防護知識培訓(xùn)并取得放射工作人員證5

5、*為工作人員建立了個人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案二放射治療2.1人員7有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設(shè)備和防護用品11*至少有一臺遠距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標準設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報警裝置；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀2.3警示標志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標志14放射診療工作場所的入口處，設(shè)有

6、電離輻射警告標志和工作指示燈2.4安全防護與質(zhì)量保證15*有放射治療設(shè)備放射防護性能報告16放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表有校準證書17有工作場所和防護設(shè)施檢測報告18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計19*有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學(xué)3.1人員20有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師3.2設(shè)備和防護用品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場所；配備活度計、放射性表面污染監(jiān)測儀3.3警示標志25裝有放射性

7、同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標志26放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設(shè)有電離輻射警告標志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標志和工作指示燈3.4安全防護與質(zhì)量保證28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護性能報告29放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表校準證書30*有工作場所和防護設(shè)施檢測報告31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案四介入放射學(xué)4.1人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師 35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè)備和防護用品36*具有帶影像增強器的醫(yī)用診斷X射線機、數(shù)字減影裝置等設(shè)備3

8、7*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品4.3警示標志38工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標志和工作指示燈4.4安全防護與質(zhì)量保證39有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護性能報告40*有工作場所和防護設(shè)施檢測報告41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案五X射線影像診斷5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師 5.2設(shè)備和防護用品44*有醫(yī)用診斷X射線機或CT機等設(shè)備45*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品5.3警示標志46工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標志和工作指示燈5.4安全防護與質(zhì)量保證47*有影像設(shè)備放射防護性能報告48有工作場所和防護設(shè)施檢測報告49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計50有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計被審核醫(yī)療機構(gòu)陪檢人員簽字：現(xiàn)場審核結(jié)論:審核人員簽章年 月 日備注：序號中帶“*”的項目為“關(guān)鍵項”，