ICU鮑曼不動桿菌控制與預(yù)防措施

1、ICU 鮑曼不動桿菌控制與預(yù)防整改措施 在醫(yī)務(wù)科的高度重視和全方位技術(shù)指導(dǎo)之下，我科全體工作人 員共同努力， 制訂和落實了一系列整改措施， 并對這一現(xiàn)象進行了深 入思考。現(xiàn)將整改措施和初步效果做一匯報。一、對鮑曼不動桿菌（ MDRA）B 的認(rèn)識及爆發(fā)的原因分析鮑曼不動桿菌是不動桿菌屬的一個基因型 ,屬奈瑟氏菌科 , 在不 動桿菌中占第一位 ,是一種條件致病菌 .該病菌高度耐藥 ,定植較快 , 生命力強 .針對 ICU病人病情重 , 采用機械通氣、各種侵入性治療多 , 免疫功能低下等特點容易發(fā)生醫(yī)院感染 .1、鮑曼氏不動桿菌來源鮑曼氏不動桿菌是非發(fā)酵革蘭陰性菌， 其氧化酶呈陰性， 無動力， 能在

2、 44環(huán)境中生長。鮑曼氏不動桿菌已成為醫(yī)院肺部感染的重要 致病菌，在下呼吸道感染中占第 2位，約 70%的陽性標(biāo)本來自于呼吸 道、尿道、分泌物、血液、膿液等。由于鮑曼氏不動桿菌為人體的正 常菌群，寄生于皮膚、泌尿生殖道及腸道，醫(yī)護人員的手部帶菌率為 29%。鮑曼氏不動桿菌對濕熱、紫外線、各種化學(xué)消毒劑有較強的抵 抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而無法徹底殺滅。因此，家屬、探訪 者、醫(yī)護人員、消毒不力的醫(yī)護用具都有可能攜帶鮑曼氏不動桿菌。2 、鮑曼氏不動桿菌耐藥性 鮑曼氏不動桿菌能攜帶多種耐藥基因， 還能傳遞、 接受耐藥基因 而獲得多種耐藥譜，因此， 在臨床多見重耐藥菌株，給治療帶來許多 困難，臨床

3、治療可選擇的抗菌藥物比較少， 常常導(dǎo)致臨床抗菌藥物治 療失敗或病程延長。 據(jù)相關(guān)文獻報道： 鮑曼氏不動桿菌對多種抗生素 耐藥，而亞胺培南和舒普深對不動桿菌有較好的抗菌活性， 敏感率達 93.3%和 94.4%，可作為抗監(jiān)護病房重癥感染的最佳選擇之一。但隨 著亞胺培南和舒普深在臨床的廣泛應(yīng)用， 對亞胺培南和舒普深耐藥的 不動桿菌有增多的趨勢。 在臨床上控制鮑曼氏不動桿菌感染時， 應(yīng)根 據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素， 不能盲目應(yīng)用， 避免形成抗生素選擇壓 力下的細菌耐藥。3 、 鮑曼氏不動桿菌感染的相關(guān)因素（1）與侵入性操作有關(guān) 留置導(dǎo)尿管、深靜脈管、氣管切開的平均天數(shù)與肺部感染、泌 尿道感染、 血液

4、感染發(fā)生率有相關(guān)性。 各種侵入性導(dǎo)管及穿刺破壞了 機體的天然保護屏障， 因此盡可能縮短插管留置時間， 同時要加強相 關(guān)醫(yī)療器械消毒。（2）不合理使用抗生素 鮑曼氏不動桿菌感染病人大都有接受抗生素、激素等治療，不 合理使有抗生素， 能使機體自身菌群失調(diào)， 鮑曼氏不動桿菌等條件致 病菌在選擇壓力下出現(xiàn)耐藥，最終發(fā)生病菌感染。（ 3）基礎(chǔ)疾病狀態(tài)和住院時間有關(guān)有關(guān)研究顯示， ICU中 11 例發(fā)生鮑曼氏不動桿菌感染病人狀況 顯示，住院時間為 1142天，8例病人意識不清、生命體征不平穩(wěn) ,7 例病人行機械通氣治療 ,6 例病人因病情需要長時間禁食。4、治療措施應(yīng)用舒普深 +丁胺卡那、舒普深+四環(huán)素類

5、、 舒普深 +碳氫酶烯三種聯(lián)合治療方案可以控制患者的感染。 因此，我們在藥敏試驗的基礎(chǔ) 上，開展了經(jīng)驗性聯(lián)合治療，感染患者得以徹底清除體內(nèi)的 MDRA，B 培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，感染征象消失。二、整改措施1、 做好保護性隔離：嚴(yán)格病房管理，縮短探視時間和減少探視人員，進入 ICU 人員必須更換隔離衣、換鞋、戴帽子和口罩， 加強工作人員、病人及家屬對預(yù)防鮑曼氏不動桿菌感染知識，消毒 液清洗雙手。2、嚴(yán)格氣道管理 ：各種吸痰、吸氧、霧化吸入裝置盡量使用 一次性用品， 呼吸機管道應(yīng)定期更換消毒及終末環(huán)氧乙烷消毒， 操作 要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則， 加強病人的口咽護理及氣囊管理， 防止昏 迷病人口咽分泌物進入氣道。

6、 定期行痰細菌培養(yǎng)檢查， 加強醫(yī)護人員 的手部消毒及效果檢測。3、提高易感染人群的抵抗力和保護易感人群的措施：積極治療 高危人群的基礎(chǔ)疾病的同時， 要加強營養(yǎng)、增強自身抵抗力、 免疫力， 盡可能縮短 ICU 住院時間和置管時間， 有效預(yù)防鮑曼氏不動桿菌的感 染。免疫抑制、晚期腫瘤、長期臥床的未感染危重患者，采取保護性 隔離措施，同樣放置隔離衣，執(zhí)行隔離措施。4、針對長時間住 ICU 的，必然產(chǎn)生耐藥菌的患者，能夠盡可能 早日脫離 ICU 環(huán)境，回歸正常生物環(huán)境利用正常生物環(huán)境中的非致 病微生物的強大繁殖能力消滅這些生存能力弱的條件致病菌。 因此， 患者在生命體征平穩(wěn)的情況下應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到普通科室

7、。5、同時對醫(yī)護人員進行濫用抗生素帶來的危害等知識教育，使抗生素的使用更加合理化、科學(xué)化。6、召開全體人員參加的科會，提高思想認(rèn)識，把控制 MDRAB播散 的意義上升到事關(guān)我科生存、事關(guān)患者生存的高度強調(diào)和重視。7、針對控制傳播途徑的措施：a）召開全科大會、 多次核心組會議， 進一步討論和細化控制方 案。b）詳細監(jiān)督衛(wèi)生員清潔物表操作是否到位合格。 如消毒液桶中 是否放消毒藥物、 衛(wèi)生員自身衣物用品是否帶菌、 床周物表擦拭是否 到位等。 把需要衛(wèi)生員做的全部工作寫成文字并詳細講解， 如發(fā)現(xiàn)問 題向衛(wèi)生員上級組長和經(jīng)理報告和談話限期整改。c）指定病房單元中的消毒隔離監(jiān)管員，每周向上匯報監(jiān)管結(jié) 果

8、，力爭把消毒隔離預(yù)案落實在全體工作人員身上。指定檢查員，每 天專人檢查執(zhí)行情況、 檢查監(jiān)管員工作是否到位。 確定了晝夜分級監(jiān) 管負(fù)責(zé)制度，制訂獎懲措施，責(zé)任落實到人，切實做好預(yù)案的落實執(zhí) 行。每周向科主任、護士長報告措施執(zhí)行情況，掌握播散動態(tài)。d）醫(yī)生辦公室工作區(qū)域與生活區(qū)域相對分隔，減少自身污染機 會。每周 2 次進行醫(yī)生辦公室、護士休息室的全面清潔掃除和消毒。e）加強洗手。 2005 2006 年世界衛(wèi)生組織和世界患者安全聯(lián)盟提 出了全球首個患者安全挑戰(zhàn)： “清潔衛(wèi)生更安全 ”，并提出五個清潔的 目標(biāo)：清潔的雙手，清潔的產(chǎn)品 （血液安全），清潔的實踐（安全 的臨床操作），清潔的器械（注射和

9、疫苗接種安全）以及清潔的環(huán)境 （安全的水和衛(wèi)生的醫(yī)療環(huán)境）。清潔的手是更安全的手，因此為預(yù) 防和控制 ICU 耐藥菌播散，在全體醫(yī)護人員中推進 “為患者安全，我 們擁有一雙清潔的手 ”活動。據(jù)國外文獻報道，嚴(yán)格遵照接觸即洗手 的原則，ICU 護士需要的最大洗手頻率為 5 分鐘一次，國內(nèi)外多項研 究表明， 臨床醫(yī)務(wù)工作者洗手的依從性普遍很低， 如何提高醫(yī)務(wù)人員 的手衛(wèi)生狀況成為控制措施的關(guān)鍵。7、每日定時開窗強制通風(fēng)，清洗全部空氣凈化器并保證 24 小時 運轉(zhuǎn)8、把耐藥菌感染最重產(chǎn)菌量最大的患者放入單間隔離；把未感染 耐藥菌患者集中放置在風(fēng)條件相對好的區(qū)域。9、環(huán)境減菌措施 （1）使患者床單位的

10、細菌數(shù)量減少，減低消毒隔離壓力，使現(xiàn)有 的非無菌消毒隔離措施產(chǎn)生最佳效果。（2）減少患者呼吸道向空氣中排放。 . 有人工氣道不帶呼吸機的患者，使用人工鼻。 . 有人工氣道帶呼吸機患者，使用被動加濕細菌過濾器， 資料報道可以減少機械通氣時患者細菌排放的 99%。 . 采用密閉式吸痰管，減少開放氣道吸痰噴射含致病菌的 痰液污染。 . 對呼吸機呼出端氣流方向為向側(cè)面排放、 可能使相鄰床單 位污染的問題， 在呼出端增加了延長管， 把氣流流向變?yōu)橄蝾^端和向 地面排放。 減少床單位污染。重新訂做了大量床上用品，確保能夠 每日更換 12 次所有患者的床單被罩等全部床上用品。10、積極尋求技術(shù)幫助：取得感染管

11、理辦公室的協(xié)助和監(jiān)管。三、關(guān)于 ICU 院內(nèi)感染控制的進一步思考先把控制措施中涉及人為因素沒做好的原因去除，再盡可能改 善客觀條件不足， 大規(guī)模爆發(fā)應(yīng)該可以得到控制。 但是從科學(xué)觀點出 發(fā)，畢竟有較多先例如 3 01 醫(yī)院、法國巴黎一家醫(yī)院、美國紐約一 家醫(yī)院、臺灣地區(qū)某醫(yī)院、 新加坡某醫(yī)院等均曾經(jīng)在所有能做到的措 施采用后仍不能控制， 最終關(guān)閉消毒。 我們盡我們所能避免這種被動 局面出現(xiàn)。 但是對 ICU院內(nèi)獲得性感染這一世界性難題， 我們進行了 深入思考。1、目前對于 MDRAB或 PDRAB的經(jīng)驗性治療缺乏統(tǒng)一的指南，同 時也缺乏相應(yīng)的研究依據(jù)。 我們采用的抗生素治療策略是綜合了目前 文獻檢索能獲得的資料采用的，因此有必要進行隨機對照分組研究， 以病死率、