甘肅省城鄉(xiāng)20種慢性病(癥)健康管理手冊附表

1、甘肅省高血壓患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況運動情況吸煙情況飲酒情況心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘

2、肅省冠心病患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況運動情況吸煙情況飲酒情況心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅

3、省痛風患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況運動情況吸煙情況飲酒情況心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅省終

4、末期腎衰患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況運動情況吸煙情況飲酒情況心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅省

5、慢阻肺患者首次健康管理表姓名編號口口口-口口口口口性別出生日期身份證號住址常住類型民族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴露史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父親母親兄弟姐妹子女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心

6、理情況智力健康情緒情況意志情況思想行為人際關(guān)系反應(yīng)性睡眠情況良好較好一般較差很差用藥情況藥物名稱用量用藥時間用藥效果用藥變化可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備注甘肅省白血病患者首次健康管理表姓名編號口口口-口口口口口性別出生日期身份證號住址常住類型民族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴露史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父親母親兄弟姐妹子女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm

7、8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況智力健康情緒情況意志情況思想行為人際關(guān)系反應(yīng)性睡眠情況良好較好一般較差很差用藥情況藥物名稱用量用藥時間用藥效果用藥變化可獲得的醫(yī)學檢查指標血常規(guī)：骨髓檢查：醫(yī)囑遵從依從性是否規(guī)律服藥非藥物干預(yù)情況藥物調(diào)整情況自我評價病情變化情況穩(wěn)定好轉(zhuǎn)加重鼻衄牙齦出血備注甘肅省冠心病患者基層健康管理隨訪表姓名：編號口口口-口口口口口隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1.門診2.家庭3.電話口1.門

8、診2.家庭3.電話口1.門診2.家庭3.電話口1.門診2.家庭3.電話口癥狀1.無癥狀口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口/2.胸悶3.胸痛其他其他其他其他4.心慌5.呼吸困難6.乏力7.頭暈?zāi)垦?.下肢浮腫體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/其他生活方式指導攝鹽情況輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動_次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_

9、分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 主食（克/天）/健康教育心理調(diào)整1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口遵醫(yī)行為1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口輔助檢查早晨基礎(chǔ)血壓_/_mmHg_/_mmHg_/_mmHg_/_mmHg其他檢查*心電圖：心電圖：心電圖：心電圖：檢查日期：_月_日檢查日期：_月_日檢查日期：_月_日檢查日期：_月_日服藥依從性1.規(guī)律2.偶爾3.不服藥口1.規(guī)律2.偶爾3.不服藥口1.規(guī)律2.偶爾3.不

10、服藥口1.規(guī)律2.偶爾3.不服藥口藥物不良反應(yīng)1.無 2.有 口1.無 2.有 口1.無 2.有 口1.無 2.有 口心絞痛1.無2.偶爾3.頻繁 口1.無2.偶爾3.頻繁 口1.無2.偶爾3.頻繁 口1.無2.偶爾3.頻繁 口此次隨訪分類1.控制滿意2.控制不滿意1.控制滿意2.控制不滿意1.控制滿意2.控制不滿意1.控制滿意2.控制不滿意3.不良反應(yīng)4.并發(fā)癥 口3.不良反應(yīng)4.并發(fā)癥 口3.不良反應(yīng)4.并發(fā)癥 口3.不良反應(yīng)4.并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg 每日 次每

11、次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg中醫(yī)食療種類：種類：種類：種類：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪隨訪醫(yī)生簽名甘肅省慢性胃炎患者基層健康管理隨訪表姓名：編號口口口-口口口口口隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1.門診2.家庭3.電話口1.門診2.家庭3.電話口1.門診2.家庭3.電話口1.門診2.家庭3.電話口癥狀1.無癥狀口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口

12、/口/口/口/口/口/口/ 口/口/2.上腹部痛3.泛酸（胃酸）其他其他其他其他4.上腹部脹滿4.噯氣6.惡心嘔吐7.消化不良體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/心率（次/分）上腹部壓痛1.無 2.有 口1.無 2.有 口1.無 2.有 口1.無 2.有 口其他生活方式指導日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動_次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 _次/周_分鐘/次 飲食情況規(guī)律飲食 /規(guī)律飲食 /規(guī)律飲食 /規(guī)律飲食 /清淡飲食 /清淡飲食 /清淡飲食

13、/清淡飲食 /健康教育心理調(diào)整1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口遵醫(yī)行為1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口輔助檢查服藥依從性1.規(guī)律2.偶爾3.不服藥口1.規(guī)律2.偶爾3.不服藥口1.規(guī)律2.偶爾3.不服藥口1.規(guī)律2.偶爾3.不服藥口藥物不良反應(yīng)1.無 2.有 口1.無 2.有 口1.無 2.有 口1.無 2.有 口此次隨訪分類1.控制滿意2.控制不滿意1.控制滿意2.控制不滿意1.控制滿意2.控制不滿意1.控制滿意2.控制不滿意3.不良反應(yīng)4.并發(fā)癥 口3.不良反應(yīng)4

14、.并發(fā)癥 口3.不良反應(yīng)4.并發(fā)癥 口3.不良反應(yīng)4.并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪隨訪醫(yī)生簽名甘肅省塵肺病患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文

15、化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備

16、 注甘肅省失眠癥患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙

17、量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅省關(guān)節(jié)炎患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲

18、食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況智力健康情緒健康意志健康思想行為人際關(guān)系反應(yīng)性睡眠情況練好較好一般較差很差用藥情況藥物名稱用量用藥時限用藥效果用藥變化可獲得的醫(yī)學檢查指標抗0：血尿酸：血清類風濕因子：血常規(guī)：醫(yī)囑遵從依從性是否規(guī)律非藥物干預(yù)情況藥物調(diào)整情況服藥自我評價病情變化情況穩(wěn)定好轉(zhuǎn)加重關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)變形備 注甘肅省牙周病患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系

19、人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病牙齒缺損情況是否有缺損缺損牙齒_顆已修補牙齒_顆口腔衛(wèi)生情況刷牙情況：口 1.不刷 2.早上刷牙 3.晚上刷牙 4.早晚各刷一次涑口情況：口 1.從不涑口 2.飯后漱口潔牙情況：口 1.從不潔牙 2.不定期潔牙 3.定期潔牙 4.其他_飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況

20、是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況指導意見備 注甘肅省前列腺增生患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_c

21、m 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅省肥胖癥患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲

22、水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅省慢性胃炎患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏

23、史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅省慢支患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生

24、日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標

25、醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅省腦卒中患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類運動情況是否運動每周運動時長運動方式

26、運動強度吸煙情況是否吸煙煙草種類吸煙量飲酒情況是否飲酒飲酒種類飲酒量心理情況睡眠情況用藥情況可獲得的醫(yī)學檢查指標醫(yī)囑遵從依從性自我評價病情變化情況備 注甘肅省婦女乳腺病患者首次健康管理表姓名： 編號：口口口-口口口口口性 別出生日期身份證號碼住 址常住類型民 族文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式血型本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過敏史暴 露 史既往病史疾病手術(shù)外傷輸血家族史父 親母 親兄弟姐妹子 女疾病名稱殘疾情況生活環(huán)境廚房排風設(shè)施燃料類型飲水廁所禽畜欄居住環(huán)境基本生命指 征1.體溫_ 2.脈搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血壓_mmHg 5.身高_cm 6.體重_公斤7.腰圍_cm 8.臀圍_cm 9.心率_次/分 現(xiàn)患病飲食情況食鹽食油主食雜糧蔬菜水果肉類奶蛋類