從指南看卒中急性期DVT預(yù)防課件

1、從指南看卒中急性期dvt預(yù)防1從最新指南看從最新指南看卒中急性期卒中急性期dvtdvt的預(yù)防的預(yù)防北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病中心一病房重癥監(jiān)護室楊中華從指南看卒中急性期dvt預(yù)防2住院患者住院患者dvtdvt的發(fā)病率的發(fā)病率患者組患者組dvtdvt發(fā)病率（發(fā)病率（% %）內(nèi)科患者內(nèi)科患者10-20普外科普外科15-40婦外科婦外科15-40泌尿外科泌尿外科15-40神經(jīng)外科神經(jīng)外科15-40卒中卒中20-50髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，髖骨骨折外科手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，髖骨骨折外科手術(shù)40-60嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷40-80脊髓損傷脊髓損傷60-80危重病危重病10-80chest 126:338s400

2、schest 126:338s400s從指南看卒中急性期dvt預(yù)防3缺血性卒中缺血性卒中dvtdvt發(fā)病率發(fā)病率 住院發(fā)病率為20 - 50% 利用多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀dvt的風(fēng)險為5 - 30% 急性缺血性卒中（ais）發(fā)病第1個月致死性pe的絕對風(fēng)險為1 - 2% 17%早期死亡是由pe所致 最重要的危險因素是低barthel指數(shù)評分從指南看卒中急性期dvt預(yù)防4腦出血腦出血dvtdvt發(fā)病率發(fā)病率 在原發(fā)性腦出血患者中，未經(jīng)治療的癥狀性dvt發(fā)生致死性pe的風(fēng)險 10 - 20% 非致死癥狀性pe風(fēng)險為10 - 20%從指南看卒中急性期dvt預(yù)防5wells dvtwells dvt

3、預(yù)測量表預(yù)測量表臨床特征臨床特征得分得分活動性腫瘤（正在治療中或活動性腫瘤（正在治療中或6 6個月以內(nèi)或姑息治療）個月以內(nèi)或姑息治療）1癱瘓，輕癱，或近期下肢制動癱瘓，輕癱，或近期下肢制動1臥床不起臥床不起33天或天或4 4周內(nèi)進行過大外科手術(shù)周內(nèi)進行過大外科手術(shù)1沿深靜脈分布區(qū)壓痛沿深靜脈分布區(qū)壓痛1整個下肢腫脹整個下肢腫脹1與無癥狀側(cè)相比，小腿腫脹與無癥狀側(cè)相比，小腿腫脹 3 cm3 cm（脛骨粗隆下（脛骨粗隆下10 cm10 cm）1指壓性水腫（癥狀側(cè)下肢更明顯）指壓性水腫（癥狀側(cè)下肢更明顯）1淺靜脈側(cè)支形成（非曲張）淺靜脈側(cè)支形成（非曲張）1臨床診斷為其它疾病的可能性臨床診斷為其它疾病

4、的可能性dvtdvt-2 lancet 350:17951798 lancet 350:17951798從指南看卒中急性期dvt預(yù)防6wellswells預(yù)測量表預(yù)測量表臨床可能性臨床可能性wells dvtwells dvt評分評分低度可能低度可能 0中度可能中度可能1-2高度可能高度可能 3dvtdvt中度中度- -高度可能性者：靜脈多普勒高度可能性者：靜脈多普勒usus dvt dvt預(yù)防預(yù)防從指南看卒中急性期dvt預(yù)防7卒中診療現(xiàn)狀（中美比較）卒中診療現(xiàn)狀（中美比較）數(shù)據(jù)來源：中國卒中國家登記數(shù)據(jù)庫從指南看卒中急性期dvt預(yù)防8從指南看卒中急性期dvt預(yù)防920132013缺血性卒中早

5、期管理指南缺血性卒中早期管理指南從指南看卒中急性期dvt預(yù)防102013 aha2013 aha急性缺血卒中早期管理急性缺血卒中早期管理 對于不能活動的患者，推薦皮下抗凝劑預(yù)防dvt (class i; level of evidence a). 對于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林預(yù)防dvt(class iia; level of evidence a). 對于不能抗凝的患者，可以使用間歇加壓裝置預(yù)防dvt (class iia; level of evidence b).從指南看卒中急性期dvt預(yù)防11ais metaais meta肝素肝素/lmhw vs/lmhw vs安慰劑預(yù)防安慰劑

6、預(yù)防dvtdvtjnnp 1993;56:17-25jnnp 1993;56:17-25從指南看卒中急性期dvt預(yù)防12ais metaais meta肝素肝素/lmhw vs/lmhw vs安慰劑出血轉(zhuǎn)換安慰劑出血轉(zhuǎn)換jnnp 1993;56:17-25jnnp 1993;56:17-25從指南看卒中急性期dvt預(yù)防13lmwh vs lmwh vs 肝素肝素( (非卒中非卒中dvtdvt的治療的治療) )ann intern med. 1999;130:800809.從指南看卒中急性期dvt預(yù)防14lmwh vs lmwh vs 肝素肝素( (非卒中非卒中dvtdvt的治療的治療) )an

7、n intern med. 1999;130:800809.從指南看卒中急性期dvt預(yù)防15ais dvtais dvt預(yù)防的研究預(yù)防的研究prevailprevail研究研究: :依諾肝素依諾肝素vsufhvsufhlancet lancet 2007; 369: 1347552007; 369: 134755n前瞻性、隨機、開放式研究前瞻性、隨機、開放式研究n急性卒中患者經(jīng)急性卒中患者經(jīng)ct/mrict/mri確診確診 48 48 小時小時n根據(jù)根據(jù) nhiss nhiss 評分進行分層評分進行分層: 14 : 14 或或 14140靜脈造影靜脈造影 超聲檢查超聲檢查治療治療-2篩選篩選r

8、依諾肝素依諾肝素 40 mg s.c. qd40 mg s.c. qdufh 5,000 iu s.c. bidufh 5,000 iu s.c. bid10 4天天隨訪隨訪3 3個月個月: :30, 60, 9030, 60, 90天天急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者患者17621762例例從指南看卒中急性期dvt預(yù)防16結(jié)果結(jié)果p = 0.0001p = 0.000118.118.110.210.2vtevte9.69.64.54.5近端近端dvtdvt有癥狀有癥狀vtevtepepep = 0.096p = 0.096p = 0.059p = 0.0591.01.00.30.30.90.

9、90.20.2百分比百分比 (%)(%)p = 0.0003p = 0.0003ufhufh依諾肝素依諾肝素- 43%- 43%rrrrrr- 53%- 53%rrrrrrp = 0.0001p = 0.0001lancet lancet 2007; 369: 1347552007; 369: 134755從指南看卒中急性期dvt預(yù)防17結(jié)果結(jié)果ufhufh依諾肝素依諾肝素p p = = 0.0040.004p= p= 0. 0040. 004nihss 14nihss 14nihss 14nihss 1414.014.08.38.329.729.716.316.3百分比百分比 (%)(%)-

10、 45%- 45%rrrrrr- 41%- 41%rrrrrrlancet lancet 2007; 369: 1347552007; 369: 134755從指南看卒中急性期dvt預(yù)防18安全性安全性p = 0.83p = 0.83p = 0.23p = 0.23p = 0.55p = 0.55p = 0.015p = 0.015百分比百分比 (%)(%)8.18.17.97.90.70.71.31.30.70.70.50.50.80.80.00.04.84.85.55.5總計總計ichich臨床重要出血臨床重要出血echech大出血大出血輕微出血輕微出血p = 0.5p = 0.5ufhu

11、fh依諾肝素依諾肝素lancet lancet 2007; 369: 1347552007; 369: 134755從指南看卒中急性期dvt預(yù)防19抗血小板藥物預(yù)防抗血小板藥物預(yù)防dvtdvtbmj 1994;308:235-246bmj 1994;308:235-246從指南看卒中急性期dvt預(yù)防20小劑量小劑量asaasa預(yù)防預(yù)防dvtdvt pep trial( pep trial(髖骨骨折髖骨骨折) )lancet 2000; 355: 1295302從指南看卒中急性期dvt預(yù)防21小結(jié)小結(jié) ais可以使用肝素/lwmh預(yù)防dvt，但是這些證據(jù)不足以把其證據(jù)水平定義為a級 直接比較依諾

12、肝素和ufh的rct研究顯示，依諾肝素優(yōu)于ufh 目前尚無阿司匹林預(yù)防dvt急性缺血性卒中的研究，證據(jù)全部來自于非卒中的研究，故其證據(jù)水平定義為a級值得磋商從指南看卒中急性期dvt預(yù)防22clots trial 1clots trial 1急性卒中急性卒中g(shù)csgcs預(yù)防預(yù)防dvt-rctdvt-rct多中心，國際，多中心，國際，rctrct研究。研究。無無gcsgcs(n1256)(n1256)長筒長筒gcsgcs1w1w內(nèi)不能活動的急性卒內(nèi)不能活動的急性卒中患者中患者(n1262)(n1262)lancet.2009;373:19581965lancet.2009;373:19581965

13、從指南看卒中急性期dvt預(yù)防23clots trial 1clots trial 1symptomatic or asymptomatic dvt: 10.0% with graduated compression stockings vs. 10.5% with routine care (p = ns)skin trauma: 5% vs. 1% (p 0.05)death: 9.7 vs. 8.7% (p = ns)trial design: patients with immobility due to recent stroke (1 week) were trial design:

14、 patients with immobility due to recent stroke (1 week) were randomized to graduated compression stockings (n = 1,256) vs. routine care (n = randomized to graduated compression stockings (n = 1,256) vs. routine care (n = 1,262). 1,262). resultsresultsconclusionsconclusionsamong immobile patients wit

15、h a recent among immobile patients with a recent stroke, the use of thigh-length stroke, the use of thigh-length graduated compression stockings was not graduated compression stockings was not superior to routine care superior to routine care the stockings did not reduce the the stockings did not re

16、duce the incidence of dvt, although they did incidence of dvt, although they did result in more skin trauma (breaks, result in more skin trauma (breaks, ulcers, blisters, or necrosis)ulcers, blisters, or necrosis)clots trials collaboration. lancet 2009;may 26:epubclots trials collaboration. lancet 2

17、009;may 26:epub(p = ns)(p = ns)(p 0.05)(p 0.05) graduated graduated compression compression stockingsstockingsroutine careroutine care% %10.010.010.510.55 51 1dvtdvtskin traumaskin trauma從指南看卒中急性期dvt預(yù)防24非出血性卒中連續(xù)加壓裝置（非出血性卒中連續(xù)加壓裝置（scdscd）a a組：組：ufh 5000u bid + ufh 5000u bid + 長筒襪長筒襪b b組：組：ufh 5000u bi

18、d + ufh 5000u bid + 長筒襪長筒襪 + scd+ scdneurology.1998;50:16831688從指南看卒中急性期dvt預(yù)防252010 2010 cochrane review 隨機試驗的證據(jù)尚不支持常規(guī)使用gcs降低急性卒中患者的dvt風(fēng)險 常規(guī)使用ipc降低急性卒中患者dvt風(fēng)險證據(jù)不充分 需要進一步大型隨機試驗評價ipc的獲益和風(fēng)險cochrane database of systematic reviews 2010: cd001922從指南看卒中急性期dvt預(yù)防262013 aha2013 aha急性缺血卒中早期管理急性缺血卒中早期管理 對于不能活動的

19、患者，推薦皮下抗凝劑預(yù)防dvt (class i; level of evidence a). 對于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林預(yù)防dvt(class iia; level of evidence a). 對于不能抗凝的患者，可以使用間歇加壓裝置預(yù)防dvt (class iia; level of evidence b).從指南看卒中急性期dvt預(yù)防272010 ich2010 ich指南指南從指南看卒中急性期dvt預(yù)防282010aha2010aha腦出血指南腦出血指南 ich者應(yīng)該穿彈力襪 + ipc預(yù)防dvt (class i;level of evidence: b). 不能活動的

20、無繼續(xù)出血的ich者于發(fā)病1-4天后可以考慮使用lmwh或ufh預(yù)防vte (class iib; level of evidence: b).從指南看卒中急性期dvt預(yù)防29ichich第第4 4天肝素預(yù)防天肝素預(yù)防dvtdvt 發(fā)病第4天給予肝素5000u q8hklin wochenschr 1988:1182-1183從指南看卒中急性期dvt預(yù)防30ichich第第2 vs 4 vs102 vs 4 vs10天肝素預(yù)防天肝素預(yù)防dvtdvtgoup 1goup 1group 2group 2group 3group 3232322goup1 vs group 2-rctheparin 5000u*3heparin 5000u*3heparin 5000u*3day 10day 4day 2dvt（day 2）875new dvt（day 10）210pe951symptomatic embolism310rebleeding310death452jnnp 1991;54:466-467從指南看卒中急性期dvt預(yù)防31ichich入院入院36h36h內(nèi)內(nèi)lmwhlmwh預(yù)防預(yù)防vtevtecerebrovasc dis 2009;27:146150從指南看卒中急性期dvt預(yù)防32ich