二級(jí)醫(yī)院任務(wù)分解.公衛(wèi)科

1、第 1 頁，共 40 頁序號(hào)衛(wèi)衛(wèi)生生部部二二級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)院院評(píng)評(píng)審審細(xì)細(xì)則則1評(píng)評(píng)審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評(píng)評(píng)審審要要點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)審審方方法法組組別別責(zé)責(zé)任任領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)責(zé)責(zé)任任科科室室2第第一一章章 醫(yī)醫(yī)院院功功能能任任務(wù)務(wù)3一一、醫(yī)醫(yī)院院設(shè)設(shè)置置、功功能能和和任任務(wù)務(wù)符符合合區(qū)區(qū)域域衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)劃劃和和醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)設(shè)置置規(guī)規(guī)劃劃的的定定位位和和要要求求59二二、科科學(xué)學(xué)規(guī)規(guī)范范的的內(nèi)內(nèi)部部管管理理機(jī)機(jī)制制601.2.11.2.1堅(jiān)堅(jiān)持持公公立立醫(yī)醫(yī)院院公公益益性性，把把維維護(hù)護(hù)人人民民群群眾眾健健康康權(quán)權(quán)益益放放在在第第一一位位。611211【】行管部胡紹岳62堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在

2、第一位。1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1、查醫(yī)院相關(guān)文件。院辦632.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。2、查醫(yī)院制度與規(guī)范醫(yī)務(wù)科643.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。3、查前三年參加并完成的社會(huì)公益項(xiàng)目數(shù)量、人次、資金支持等醫(yī)務(wù)科公共衛(wèi)生科65（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。66（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。67（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。68（4）其他項(xiàng)目。69【】符合“”，并7

3、01有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。1、有具體措施或?qū)嵤┓桨羔t(yī)務(wù)科712評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。2、前三年的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)的書面材料或圖片。院辦72【】符合“”，并731深化公立醫(yī)院改革取得成效。1、衛(wèi)生行政部門的書面材料和相關(guān)統(tǒng)計(jì)材料。院辦742社會(huì)調(diào)查滿意度高。2、調(diào)查問卷。院辦第 2 頁，共 40 頁125三三、承承擔(dān)擔(dān)政政府府指指令令性性任任務(wù)務(wù)1261.3.11.3.1根根據(jù)據(jù)政政府府指指令令承承擔(dān)擔(dān)對(duì)對(duì)口口支支援援基基層層醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)的的工工作

4、作，納納入入院院長長目目標(biāo)標(biāo)責(zé)責(zé)任任制制與與醫(yī)醫(yī)院院年年度度工工作作計(jì)計(jì)劃劃，有有實(shí)實(shí)施施方方案案，專專人人負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。1271311【】公衛(wèi)部護(hù)理部孫坤祿李玉梅128將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。1、查看支援基層計(jì)劃和領(lǐng)導(dǎo)小組院辦1292.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。2、指定科室和人員負(fù)責(zé)公衛(wèi)科1303.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶3、查看重點(diǎn)扶持計(jì)劃和實(shí)施方案，指導(dǎo)

5、、培訓(xùn)資料公衛(wèi)科市場部1314.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。4、查看晉升考評(píng)方案院辦132【】符合“”，并1331.職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。1、對(duì)口支援活動(dòng)記錄公衛(wèi)科1342.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。2、受援幫扶小結(jié)公衛(wèi)科135【】符合“”，并136通過三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。3、受援村衛(wèi)生室服務(wù)水平提高公衛(wèi)科市場部1371.3.21.3.2根根據(jù)據(jù)中中華華人人民民共共和和國國傳傳染染病病防防治治法法和和突突發(fā)發(fā)公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生事事件件應(yīng)應(yīng)急急條條例例等等相相關(guān)關(guān)法法律律法法規(guī)規(guī)承承擔(dān)擔(dān)傳傳染染病病的的發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、

6、救救治治、報(bào)報(bào)告告、預(yù)預(yù)防防等等任任務(wù)務(wù)。1381321【】公衛(wèi)部孫坤祿139根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。1、傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組院辦1402.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。2、指定專人負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作公衛(wèi)科1413.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。3、傳染病管理制度和流程醫(yī)務(wù)科1424.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處

7、置。4、做好疫點(diǎn)消毒和終末消毒院感科第 3 頁，共 40 頁1435.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。5、現(xiàn)場查看預(yù)檢分診和發(fā)熱門診工作流程醫(yī)務(wù)科護(hù)理部1446.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。6、特定傳染病特定人群救助制度與流程醫(yī)務(wù)科1457.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。7、查看醫(yī)療救助記錄公衛(wèi)科醫(yī)務(wù)科1468.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。8、查看接種率婦產(chǎn)科接種門診147【】符合“”，并1481.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處

8、理規(guī)范。1、門診日志、住院登記情況，傳染病報(bào)告、診療、消毒隔離等制度及落實(shí)情況醫(yī)務(wù)科1492.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。2、每月一次的檢查、獎(jiǎng)懲（文件形式）公衛(wèi)科醫(yī)務(wù)科150【】符合“”，并151持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?shí)際查看公衛(wèi)科醫(yī)務(wù)科1521.3.31.3.3開開展展健健康康教教育育、健健康康咨咨詢?cè)兊鹊榷喽喾N種形形式式的的公公益益性性社社會(huì)會(huì)活活動(dòng)動(dòng)。1531331【】公衛(wèi)部孫坤祿154開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨

9、詢、健康保健等公益性活動(dòng)。1、 查看健康教育實(shí)施方案、健康教育宣傳資料、公益活動(dòng)記錄公衛(wèi)科1552.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)2、組織的健康講座、義診、咨詢活動(dòng)資料公衛(wèi)科1563.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。3、控?zé)熚募?、禁煙宣傳資料，控?zé)煻綄?dǎo)記錄后勤部胡紹岳總務(wù)科157【】符合“”，并158開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。健康教育工作總結(jié)（效果評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)）公衛(wèi)科159【】符合“”，并160醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?？?zé)煿ぷ骺偨Y(jié)總務(wù)科171四四、應(yīng)應(yīng)急急管管理理1721

10、.4.11.4.1遵遵守守國國家家法法律律、法法規(guī)規(guī)，嚴(yán)嚴(yán)格格執(zhí)執(zhí)行行各各級(jí)級(jí)政政府府制制定定的的應(yīng)應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案。服服從從指指揮揮調(diào)調(diào)度度，承承擔(dān)擔(dān)本本縣縣域域內(nèi)內(nèi)突突發(fā)發(fā)公公共共事事件件的的緊緊急急醫(yī)醫(yī)療療救救援援任任務(wù)務(wù)和和配配合合突突發(fā)發(fā)公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生事事件件防防控控工工作作。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。第 4 頁，共 40 頁1731411【】醫(yī)療部公衛(wèi)部陳俊孫坤祿174遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.各級(jí)各類

11、人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。1、現(xiàn)場抽查院辦、醫(yī)務(wù)科1752醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)2、十堰市人民醫(yī)院醫(yī)院白浪分院突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案院辦、醫(yī)務(wù)科、公衛(wèi)科1763根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。3、應(yīng)急培訓(xùn)、演練、考核資料醫(yī)務(wù)科公衛(wèi)科1774根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作4、醫(yī)院成立的各類應(yīng)急小隊(duì)及應(yīng)急小組醫(yī)務(wù)科公衛(wèi)科1785有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。179【】符合“”，并1801有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。有主管部門（文件形式下發(fā)），相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)

12、行流程。醫(yī)務(wù)科1812有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。工作過程記錄醫(yī)務(wù)科公衛(wèi)科182【】符合“”，并1831.評(píng)審前三年中對(duì)參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作總結(jié)分析資料醫(yī)務(wù)科公衛(wèi)科1842.對(duì)存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）。1851.4.21.4.2建建立立醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)急急工工作作領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小小組組，落落實(shí)實(shí)責(zé)責(zé)任任，建建立立并并不不斷斷完完善善醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)急急管管理理機(jī)機(jī)制制。1861421【】行管部胡紹岳187建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急

13、管理工作。1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。1、十堰市人民醫(yī)院醫(yī)院白浪分院突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案（內(nèi)含領(lǐng)導(dǎo)小組、各部門、科室職責(zé)與任務(wù)分工，有應(yīng)急隊(duì)伍名單）院辦1882有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人2、醫(yī)院總值班有明確應(yīng)急職責(zé)及流程院辦1893主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。第 5 頁，共 40 頁1904有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。1915醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。1926有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。1937相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。194【】符合“”，并1951有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有

14、明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1、突發(fā)事件報(bào)告和信息發(fā)布制度、流程（體現(xiàn)組織協(xié)調(diào)）院辦公衛(wèi)科1962有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。2、應(yīng)急隊(duì)伍組成組成合理，反應(yīng)迅速院辦 1973應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。3、應(yīng)急物資管理制度、流程總務(wù)科198【】符合“”，并1991.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。醫(yī)院大面積停電、停水、停用醫(yī)用氧氣、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、演練及總結(jié)總務(wù)科2002有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。醫(yī)院新聞發(fā)言人制度院

15、辦2011.4.31.4.3醫(yī)醫(yī)院院有有明明確確的的應(yīng)應(yīng)對(duì)對(duì)主主要要突突發(fā)發(fā)事事件件策策略略，建建立立醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)急急指指揮揮系系統(tǒng)統(tǒng)，制制定定和和完完善善各各類類應(yīng)應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案，提提高高快快速速反反應(yīng)應(yīng)能能力力。2021431【】后勤部胡紹岳203開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。醫(yī)院突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查 院辦204【】符合“”，并205有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告（災(zāi)害易損性分析

16、，是指醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案在實(shí)施中存在的問題和不足，在演練和實(shí)戰(zhàn)中不斷總結(jié)、完善和改進(jìn)）院辦總務(wù)科206【】符合“”，并建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。第 6 頁，共 40 頁207定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（包括歷年修改），應(yīng)急預(yù)案再培訓(xùn)及教育記錄-以職能科室為主體，根據(jù)預(yù)案制定再培訓(xùn)計(jì)劃，有記錄、課件、參加人員簽到登記及總結(jié)院辦醫(yī)務(wù)科2081432【】209編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）1根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。1、災(zāi)害脆弱性分析評(píng)

17、分表、災(zāi)害脆弱性分析匯總表，查相關(guān)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急操作程序。 應(yīng)急預(yù)案 ：醫(yī)院緊急預(yù)案總則、突發(fā)事件報(bào)告及信息發(fā)布制度、突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé)、醫(yī)院應(yīng)急管理制度、突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）、藥事事件報(bào)告、處理流程（藥劑科）、突發(fā)核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案（公衛(wèi)科）、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)（公衛(wèi)科），信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（信息科），以下為總務(wù)科：消防應(yīng)急預(yù)案、危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)醫(yī)用氧氣故障應(yīng)急預(yù)案、電梯意外應(yīng)急預(yù)案、防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案， 突發(fā)食品安全應(yīng)急預(yù)案（總務(wù)科、公衛(wèi)科）院辦醫(yī)療部護(hù)理部公衛(wèi)部

18、后勤部開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。第 7 頁，共 40 頁2102制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。2、應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案及部門預(yù)案（含各部門分工、職責(zé)任及應(yīng)急反應(yīng)的程序。院辦2113有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。3、查有無相應(yīng)工作預(yù)案，有無人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等方面的具體落實(shí)。院辦212【】符合“”，并213編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程

19、。編制醫(yī)用預(yù)案手冊(cè)，職能科室制度、職責(zé)流程匯編（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部也可指導(dǎo)科室形成自己的診療常規(guī)、流程匯編），各部門各級(jí)各類人員知曉本部門、本崗位應(yīng)急職責(zé)與任務(wù)分工、應(yīng)急操作程序院辦醫(yī)療部護(hù)理部公衛(wèi)部后勤部214【】符合“”，并215定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。根據(jù)演練和實(shí)踐檢驗(yàn)，定期和及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，有新舊應(yīng)急預(yù)案版本體現(xiàn)院辦2161 14 44 4開開展展應(yīng)應(yīng)急急培培訓(xùn)訓(xùn)和和演演練練，提提高高各各級(jí)級(jí)、各各類類人人員員的的應(yīng)應(yīng)急急素素質(zhì)質(zhì)和和醫(yī)醫(yī)院院的的整整體體應(yīng)應(yīng)急急能能力力。2171441【】后勤部胡紹岳218開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)

20、和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。1、查醫(yī)院是否有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃并落實(shí)。院辦2192各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。2、應(yīng)急演練記錄（每年至少一次）院辦醫(yī)療部護(hù)理部公衛(wèi)部后勤部編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）第 8 頁，共 40 頁2203開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。3、查應(yīng)急演練總結(jié)。院辦醫(yī)療部護(hù)理部公衛(wèi)部后勤部221【】符合“”，并2221培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。1、培訓(xùn)考核記錄院辦醫(yī)務(wù)科總務(wù)科2232

21、相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。2、考核記錄院辦公衛(wèi)科2243有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。3、聯(lián)合演練記錄院辦2254有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。4、傳染病爆發(fā)應(yīng)急演院辦公衛(wèi)科226【】符合“”，并227應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到95%。應(yīng)急預(yù)案與流程考試資料院辦2411 14 45 5合合理理進(jìn)進(jìn)行行應(yīng)應(yīng)急急物物資資和和設(shè)設(shè)備備的的儲(chǔ)儲(chǔ)備備。2421451【】后勤部胡紹岳243制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。1、醫(yī)院應(yīng)急物資管理

22、制度 總務(wù)科2442有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。2、應(yīng)急物資使用審批流程總務(wù)科開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。第 9 頁，共 40 頁2453有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。3、醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)員食品、生活物資裝備、醫(yī)院應(yīng)急倉庫物資儲(chǔ)備目錄、醫(yī)院120急救儀器清點(diǎn)維護(hù)記錄單、醫(yī)院應(yīng)急藥品目錄、醫(yī)院消毒防護(hù)藥品目錄（藥劑科）、醫(yī)院應(yīng)急消毒防護(hù)藥品目錄（藥劑科）、醫(yī)院供應(yīng)室應(yīng)急物資配備（護(hù)理部）、應(yīng)急倉庫物資自查登記應(yīng)急物質(zhì)使用登記本、醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)員行李箱、背包內(nèi)背物清單、應(yīng)急物資的儲(chǔ)備計(jì)劃 、應(yīng)急物資管理檔案 、醫(yī)院應(yīng)急物質(zhì)緊急供應(yīng)應(yīng)急

23、預(yù)案總務(wù)科246【】符合“”，并2471應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。1、應(yīng)急物資、設(shè)備維護(hù)記錄（含制度）總務(wù)科2482現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備2、現(xiàn)場查看是否與目錄相符總務(wù)科2493有主管職能部門監(jiān)管記錄。3、職能科室監(jiān)管記錄（含制度）總務(wù)科250【】符合“”，并251與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。醫(yī)院與供應(yīng)商應(yīng)急物資緊急供應(yīng)制度、應(yīng)急食品采購合同、應(yīng)急物資采購合同總務(wù)科252五五、臨臨床床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)教教育育及及科科研研2531.5.11.5.1承承擔(dān)擔(dān)政政府府分分配配的的培培養(yǎng)養(yǎng)基基層

24、層醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)（鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院、村村衛(wèi)衛(wèi)生生室室）人人才才的的指指令令性性任任務(wù)務(wù)，制制定定相相關(guān)關(guān)的的制制度度、培培訓(xùn)訓(xùn)方方案案，并并有有具具體體措措施施予予以以保保障障。2541511【】醫(yī)療部陳俊255師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。1、醫(yī)院人才梯隊(duì)院辦2562.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。2、承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的計(jì)劃醫(yī)務(wù)科制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。第 10 頁，共 40 頁257【

25、】符合“”，并258被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。衛(wèi)生行政部門的指定文件院辦259【】符合“”，并2601.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2612.評(píng)審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。2621.5.21.5.2承承擔(dān)擔(dān)醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院校校醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)生生的的臨臨床床教教學(xué)學(xué)和和實(shí)實(shí)習(xí)習(xí)任任務(wù)務(wù)或或承承擔(dān)擔(dān)本本地地區(qū)區(qū)全全科科醫(yī)醫(yī)師師培培養(yǎng)養(yǎng)。2631521【】醫(yī)療部陳俊264承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任

26、務(wù)。1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科2652.承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。2、本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2663.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。267【】符合“”，并268承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。269【】符合“”，并2701.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2712.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。295六六、具具有有承承擔(dān)擔(dān)公公立立醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生中中心心功功能能任任務(wù)務(wù)的的能能力力和和資資源源（可可選選，縣縣醫(yī)醫(yī)院院為為必必選選）3061.6.21.6.2在在主

27、主管管部部門門組組織織下下，承承擔(dān)擔(dān)建建立立與與完完善善以以鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院、村村衛(wèi)衛(wèi)生生室室為為基基礎(chǔ)礎(chǔ)的的農(nóng)農(nóng)村村三三級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)。3071621【】公衛(wèi)部孫坤祿308承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。1、建立與完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示醫(yī)務(wù)科公衛(wèi)科3092.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。2、有相關(guān)的工作制度與程序予以保障醫(yī)務(wù)科310【】符合“”，并師資、設(shè)施

28、符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。第 11 頁，共 40 頁3111.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。1、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序醫(yī)務(wù)科3122.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效。2、工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施醫(yī)務(wù)科313【】符合“”，并314用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。收集實(shí)施案例醫(yī)務(wù)科660 2.4.52.4.5加加強(qiáng)強(qiáng)出出院院患患者者健健康康教教育育和和隨隨訪訪預(yù)預(yù)約約管管理理，提提高高患患者者健健康康知知識(shí)識(shí)水水平平

29、和和出出院院后后醫(yī)醫(yī)療療、護(hù)護(hù)理理及及康康復(fù)復(fù)措措施施的的知知曉曉度度。6612451【】護(hù)理部李玉梅662加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。1、出院患者健康教育制度；患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度各相關(guān)科室6632.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。2、 出院患者隨訪、預(yù)約管理制度及隨訪記錄本各相關(guān)科室664【】符合“”，并6651.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。1、出院時(shí)

30、進(jìn)行健康指導(dǎo)（科室健康教育手冊(cè)、健康教育資料、醫(yī)患聯(lián)系卡等）各相關(guān)科室6662.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。2、隨訪制度及隨訪記錄各相關(guān)科室6673.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3、督導(dǎo)檢查記錄護(hù)理部668【】符合“”，并669持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。對(duì)比分析記錄護(hù)理部統(tǒng)計(jì)科8502 28 85 5執(zhí)執(zhí)行行無無煙煙醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（試試行行）及及關(guān)關(guān)于于20112011年年起起全全國國醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)全全面面禁禁煙煙的的決決定定。8512851【】公衛(wèi)部胡紹岳852執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

31、全面禁煙的決定。1有執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計(jì)劃和具體措施。1、醫(yī)院禁煙、控?zé)煿ぷ鲗?shí)施方案等文件公衛(wèi)科承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。第 12 頁，共 40 頁8532有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。2、禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃及實(shí)施方案，有禁止吸煙的宣傳教育工作記錄，禁煙控?zé)煿ぷ鲗ｍ?xiàng)督導(dǎo)檢查記錄，禁煙控?zé)煿ぷ骺偨Y(jié)公衛(wèi)科8543有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。3、現(xiàn)場查看有無禁煙的醒目標(biāo)志。院辦8554對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。4、現(xiàn)場抽查有吸煙史的患者，看健康教育情況。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部856【】符合“

32、”，并857開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。戒煙門診、健康處方、入出院宣教等醫(yī)務(wù)科護(hù)理部858【】符合“”，并859達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)或獲得衛(wèi)生行政部門“無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”院辦868第第三三章章 患患者者安安全全2093九九、感感染染性性疾疾病病管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)20944.9.14.9.1執(zhí)執(zhí)行行中中華華人人民民共共和和國國傳傳染染病病防防治治法法醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理辦辦法法及及相相關(guān)關(guān)法法律律、法法規(guī)規(guī)、規(guī)規(guī)章章和和規(guī)規(guī)范范。建建立立健健全全規(guī)規(guī)章章制制度度并并組組織織實(shí)實(shí)施施，規(guī)規(guī)范范傳傳染染病病處處理理措措施施。預(yù)預(yù)防防和和控控制制傳傳染染病病的的傳傳播播和和醫(yī)醫(yī)

33、源源性性感感染染。20954911【】護(hù)理部李玉梅2096健全傳染病防治與醫(yī)院感染行管部織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。 1有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染行管部織架構(gòu)且職責(zé)明確。1、.傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)、管理組織架構(gòu)圖及職責(zé)；醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)圖及職責(zé)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)；傳染病防治管理職能部門院辦院感辦2097（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。2098（2）有感染性疾病科。2099（3）有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。2100（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。第 13 頁，共 40 頁21012依據(jù)中華人民共和國傳染病防治

34、法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。2、感染管理流程（流程圖）、醫(yī)院感染診療規(guī)范、傳染病診療規(guī)范院感辦21023承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。3、見1,傳染病預(yù)防與控制工作預(yù)案院感辦公衛(wèi)科21034承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。4.見1院感辦21045開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。5、培訓(xùn)考核記錄醫(yī)務(wù)科2105【】符合“”,并2106傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。訪談，工作記錄院感辦公衛(wèi)科各相關(guān)科室2107【】符合“”,并2108有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，

35、共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程（流程圖）醫(yī)務(wù)科護(hù)理部21314923【】醫(yī)療部陳俊2132落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。1落實(shí)預(yù)檢、分診制度。1、預(yù)檢分診制度，實(shí)地查看醫(yī)務(wù)科21332執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”， 按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。2、 傳染病報(bào)告登記，實(shí)地查看公衛(wèi)科各相關(guān)科室21343有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。3、重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救

36、治專家組名單或院內(nèi)文件醫(yī)務(wù)科2135【】符合“”,并21361協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。1、協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程（流程圖）公衛(wèi)科21372協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。2、 控制傳染病傳播措施公衛(wèi)科21383職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。3、監(jiān)管記錄醫(yī)務(wù)科2139【】符合“”,并健全傳染病防治與醫(yī)院感染行管部織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。 第 14 頁，共 40 頁21401傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。1、傳染病報(bào)告登記，實(shí)地調(diào)查公衛(wèi)科各相關(guān)科室21412感染性疾病救治專家組參與區(qū)

37、域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。2、指導(dǎo)工作記錄，被指導(dǎo)醫(yī)院病歷資料公衛(wèi)科各相關(guān)科室21624 49 94 4開開展展對(duì)對(duì)傳傳染染病病的的監(jiān)監(jiān)測測和和報(bào)報(bào)告告工工作作。有有專專門門部部門門或或人人員員負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)傳傳染染病病疫疫情情報(bào)報(bào)告告工工作作，并并按按照照規(guī)規(guī)定定進(jìn)進(jìn)行行網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直直報(bào)報(bào)。21634941【】公衛(wèi)管理部孫坤祿2164有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 1根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事

38、件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程。1、傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告制度與流程（流程圖）公衛(wèi)科21652按照國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2、查看，相關(guān)資料公衛(wèi)科21663有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作3、見1公衛(wèi)科21674有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。4、傳染病疫情管理制度，培訓(xùn)記錄，提問公衛(wèi)科21685傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。5、6、見4公衛(wèi)科各相關(guān)科室21696專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管等工作。2170【】符合“”,并21711落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。1、工作記錄公衛(wèi)科

39、醫(yī)務(wù)科21722傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。2、傳染病疫情管理制度公衛(wèi)科21733職能部門對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)整改。3、監(jiān)管記錄醫(yī)務(wù)科2174【】符合“”,并2175傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門要求。登記資料，查看公衛(wèi)科各相關(guān)科室落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。第 15 頁，共 40 頁21764 49 95 5定定期期對(duì)

40、對(duì)工工作作人人員員進(jìn)進(jìn)行行傳傳染染病病防防治治知知識(shí)識(shí)和和技技能能以以及及有有關(guān)關(guān)傳傳染染病病疫疫情情監(jiān)監(jiān)測測信信息息報(bào)報(bào)告告工工作作的的培培訓(xùn)訓(xùn)，做做好好院院內(nèi)內(nèi)及及責(zé)責(zé)任任區(qū)區(qū)域域內(nèi)內(nèi)的的預(yù)預(yù)防防傳傳染染病病的的健健康康教教育育工工作作。21774951 【】公衛(wèi)部孫坤祿2178定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。1有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。1、培訓(xùn)計(jì)劃公衛(wèi)科21792定期開展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：2、培訓(xùn)記錄公衛(wèi)科2180（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。2181（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。21

41、82（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。2183（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。2184【】符合“”,并2185根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。傳染病演練及記錄醫(yī)務(wù)科2186【】符合“”,并2187傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%。考核記錄，提問醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各相關(guān)科室2188傳染病處置流程知曉率95%。21894952 【】公衛(wèi)部孫坤祿2190開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。1采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。1、1健康處方、折頁、墻報(bào)，電子宣傳屏，義診公衛(wèi)科醫(yī)務(wù)科總務(wù)科21912針對(duì)艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨

42、詢、患者教育和隨訪。提高患者治療依從性和隨訪率。2、 健康處方，健康墻報(bào)，電子宣傳屏，義診，咨詢公衛(wèi)科醫(yī)務(wù)科總務(wù)科2192【】符合“”,并21931有完整的教育、咨詢資料。1、健康處方，宣傳折頁公衛(wèi)科21942有傳染病預(yù)防知識(shí)教育、咨詢效果評(píng)價(jià)。2、問卷調(diào)查資料，效果評(píng)價(jià)記錄公衛(wèi)科2195【】符合“”,并第 16 頁，共 40 頁2196有根據(jù)教育效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)健康宣傳和健康促進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄公衛(wèi)科43305 53 31010為為患患者者提提供供心心理理與與健健康康指指導(dǎo)導(dǎo)服服務(wù)務(wù)和和出出院院指指導(dǎo)導(dǎo)。433153101【】護(hù)理部李玉梅4332為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。1有符合

43、專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。1、.健康教育資料（健康處方、專業(yè)指導(dǎo)材料等）各臨床科室公衛(wèi)科43332護(hù)士知曉主要內(nèi)容。2、現(xiàn)場提問各臨床科室43343通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。3、現(xiàn)場訪談各臨床科室4335【】符合“”，并43361對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。1、健康教育材料更新記錄各臨床科室43372能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。2、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄各臨床科室43383對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。3、護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)記錄護(hù)理部4339【】符合“”，并4340對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問題與缺陷改

44、進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)記錄（前后對(duì)比體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）護(hù)理部各相關(guān)科室開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。第第七七章章 日日常常統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià) 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)是是以以過過程程（核核心心）質(zhì)質(zhì)量量指指標(biāo)標(biāo)與與結(jié)結(jié)果果質(zhì)質(zhì)量量指指標(biāo)標(biāo)并并重重的的模模式式展展現(xiàn)現(xiàn)，分分為為以以下下五五個(gè)個(gè)方方面面：一、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。(一)住院重點(diǎn)疾病 總例數(shù) 死亡例數(shù) 2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)(二)住院重點(diǎn)手術(shù) 總例

45、數(shù) 死亡例數(shù) 術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)(三)麻醉指標(biāo)(四)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)二、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點(diǎn)，本指標(biāo)使用的對(duì)象是三級(jí)醫(yī)院，重點(diǎn)是三級(jí)甲等醫(yī)院。三、重癥醫(yī)學(xué)（）的監(jiān)測指標(biāo)是以診療過程與結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)的指標(biāo)。四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結(jié)果指標(biāo)。五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別來評(píng)價(jià)術(shù)后切口感染的結(jié)

46、果指標(biāo)。第第一一節(jié)節(jié) 醫(yī)醫(yī)院院運(yùn)運(yùn)行行基基本本監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)一、解讀 通過醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況。二、監(jiān)測指標(biāo)（一）資源配置1 實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。2 全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作質(zhì)量1 年門診人次 健康體檢人次 年急診人次 留觀人次2 年住院患者 入院例數(shù) 出院例數(shù) 出院患者實(shí)際占用總床日3 年住院手術(shù)例數(shù) 年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量1. 住院患者 死亡例數(shù) 自動(dòng)出院例數(shù)。2. 住院手術(shù)例數(shù) 住院手術(shù)死亡例數(shù)3. 住院危重?fù)尵壤龜?shù) 住院危重?fù)尵人劳隼龜?shù)

47、4 急診科危重?fù)尵壤龜?shù)5 急診科危重?fù)尵人劳隼龜?shù)（四）工作效率（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1 出院患者平均住院日。2 平均每張床位工作日。3 床位使用率（%）。4 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1 每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2 每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1 流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4 資產(chǎn)負(fù)債率。5 固定資產(chǎn)總值。6 醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評(píng)審前五年）1 國內(nèi)論文數(shù) 、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布

48、信息為準(zhǔn)）、 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。2 承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。3 獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。第第二二節(jié)節(jié) 住住院院患患者者醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾病 總例數(shù) 死亡例數(shù) 2周與1月內(nèi)再住院例數(shù) 平均住院日 平均住院費(fèi)用（二）住院重點(diǎn)手術(shù) 總例數(shù) 死亡例數(shù) 術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù) 平均住院日 平均住院費(fèi)用（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)以以下下每每一一項(xiàng)項(xiàng)目目與

49、與數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)指指標(biāo)標(biāo)可可通通過過住住院院病病歷歷首首頁頁采采集集，現(xiàn)現(xiàn)分分別別作作簡簡要要說說明明。二二、監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)（一一）住住院院重重點(diǎn)點(diǎn)疾疾病病總總例例數(shù)數(shù)、死死亡亡例例數(shù)數(shù)、2 2周周與與1 1月月內(nèi)內(nèi)再再住住院院例例數(shù)數(shù)、平平均均住住院院日日與與平平均均住住院院費(fèi)費(fèi)用用。（三）治療質(zhì)量 【解解讀讀】 按按每每季季、每每年年，統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)每每種種病病種種期期內(nèi)內(nèi)總總例例數(shù)數(shù)、死死亡亡例例數(shù)數(shù)、1515日日內(nèi)內(nèi)再再住住院院率率、3131日日內(nèi)內(nèi)再再住住院院率率等等監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)，了了解解住住院院患患者者醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量的的總總體體情情況況。有有以以下下十十八八種種重重點(diǎn)點(diǎn)疾疾病病及及-1

50、0-10編編碼碼：（注注：按按我我院院科科室室設(shè)設(shè)置置情情況況，我我院院無無相相關(guān)關(guān)科科室室設(shè)設(shè)置置的的已已刪刪除除，故故實(shí)實(shí)際際為為十十六六種種）1急性心肌梗死 主要診斷-10：21-22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2充血性心力衰竭 第二診斷-10：50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能級(jí)。3腦出血和腦梗死 主要診斷-10：60-63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4創(chuàng)傷性顱腦損傷 主要診斷-10：06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5消化道出血（無并發(fā)

51、癥） 主要診斷-10：25-28伴有0-2，4-6亞目編碼，290，922為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。6累及身體多個(gè)部位的損傷 主要診斷編碼為-10：00-07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥） 主要診斷10: 100,110，12-18（不包括17*）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。8慢性阻塞性肺疾病 主要診斷編碼10: 44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥（1）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷10: 10-14編碼為

52、糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷10: 10-14任何手術(shù)/操作-9-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷10: 10-14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 主要診斷10: 04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 主要診斷10: 350，351編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12前列腺增生 主要診斷10: 40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患

53、者。13腎衰竭 主要診斷10: 17-19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14敗血癥（成人） 主要診斷10: 40-41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15高血壓?。ǔ扇耍?主要診斷-10編碼為10-15高血壓病（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為 期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。16急性胰腺炎 主要診斷10: 85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（二二）住住院院重重點(diǎn)點(diǎn)手手術(shù)術(shù)總總例例數(shù)數(shù)、死死亡亡例例數(shù)數(shù)、術(shù)術(shù)后后非非預(yù)預(yù)期期再再手手術(shù)術(shù)例例數(shù)數(shù)、平平均均住住院院日日與與平平均均住

54、住院院費(fèi)費(fèi)用用。 【解解讀讀】 按按每每季季、每每年年，統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)每每類類手手術(shù)術(shù)總總例例數(shù)數(shù)、死死亡亡率率、術(shù)術(shù)后后非非預(yù)預(yù)期期的的重重返返手手術(shù)術(shù)室室再再手手術(shù)術(shù)率率兩兩項(xiàng)項(xiàng)監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)，了了解解住住院院患患者者重重點(diǎn)點(diǎn)手手術(shù)術(shù)治治療療質(zhì)質(zhì)量量的的總總體體情情況況。有有以以下下十十八八類類手手術(shù)術(shù)及及 9-9-3-3編編碼碼。（注注：按按我我院院科科室室設(shè)設(shè)置置情情況況，我我院院無無相相關(guān)關(guān)科科室室設(shè)設(shè)置置的的已已刪刪除除，故故實(shí)實(shí)際際為為十十二二類類）1髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)/操作編碼為 9-3：8151-55髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有出院患者。2椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù) 手術(shù)/操作為

55、 9-3編碼為0301、02、09，8050、51、59，8100、01-08，8130、31-39，8162-66，8460、61-69，030、031-2、034-7 椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)等相關(guān)手術(shù)的所有出院患者。3胰腺切除手術(shù) 手術(shù)/操作編碼為 9-3：526或527的出院患者。4食管切除手術(shù) 手術(shù)/操作-9-3編碼中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主診斷編碼為所選擇的編碼且手術(shù)/操作編碼為4399 的出院患者。5腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 手術(shù)/操作-9-3編碼中有 9-3：5123、24任何診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患

56、者。6顱、腦手術(shù) 手術(shù)/操作-9-3編碼為0102-06，020、021- 4的顱、腦手術(shù)的出院患者。7乳腺手術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為-9-3：854的出院患者。8肺切除術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為-9-3：324、325的出院患者。9胃切除術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為-9-3：435-439的出院患者。10直腸切除術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為-9-3：484-486的出院患者。11腎與前列腺相關(guān)手術(shù) 手術(shù)/操作編碼為確定為 9-3：554-6，603-5前列腺手術(shù)的出院患者。12血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)/操作-9-3編碼中有3834，3844，3864 或3971-74血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的出院患者。（三三）

57、麻麻醉醉【解解讀讀】按按每每季季、每每年年，統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)每每類類麻麻醉醉總總例例數(shù)數(shù)、麻麻醉醉復(fù)復(fù)蘇蘇（蘇蘇醒醒評(píng)評(píng)分分）管管理理、麻麻醉醉非非預(yù)預(yù)期期的的相相關(guān)關(guān)事事件件等等監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)，了了解解麻麻醉醉診診療療質(zhì)質(zhì)量量的的總總體體情情況況。.麻醉總例數(shù)/季/年（1）全身麻醉例數(shù)/季/年。 其中：體外循環(huán)例數(shù)/季/年。（2）脊髓麻醉例數(shù)/季/年。（3）其他類麻醉例數(shù)/季/年。.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年（1）門診患者例數(shù)/季/年。（2）住院患者例數(shù)/季/年。 其中：手術(shù)后鎮(zhèn)痛/季/年。.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年復(fù)蘇成功例數(shù)/季/年。.麻醉復(fù)蘇（蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)/季/年

58、（1）進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)/季/年。（2）離室時(shí)評(píng)分4分例數(shù)/季/年。.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年（1）麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)/季/年。（2）麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)/季/年。（3）全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)/季/年。（4）麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年。（5）麻醉意外死亡例數(shù)/季/年。（6）其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/季/年。.麻醉分級(jí)(病情分級(jí))管理例數(shù)/季/年（1） -級(jí)例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（2） -級(jí)例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（3） -級(jí)例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（4） -級(jí)例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（5） -級(jí)

59、例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（四四）手手術(shù)術(shù)并并發(fā)發(fā)癥癥與與患患者者安安全全指指標(biāo)標(biāo) 【解解讀讀】 按按每每季季、每每年年，統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)每每類類手手術(shù)術(shù)并并發(fā)發(fā)癥癥與與患患者者安安全全的的監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)，了了解解手手術(shù)術(shù)并并發(fā)發(fā)癥癥與與患患者者安安全全的的總總體體情情況況。1 1 住住院院患患者者壓壓瘡瘡發(fā)發(fā)生生率率及及嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度 見見表表7-17-1。1.1患者入院前已有壓瘡（主要診斷中有-10編碼與名稱）1.1.1有一級(jí)壓瘡1.1.2有二級(jí)壓瘡1.1.3有三級(jí)壓瘡1.1.4有四級(jí)壓瘡1.1.5自家庭入住時(shí)有壓瘡的患者1.1.6自養(yǎng)老院入住時(shí)有壓瘡的患者1.1.7自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入時(shí)

60、有壓瘡的患者1.1.8自其他來源入住時(shí)有壓瘡的病人1.2住院期間發(fā)生壓瘡1.2.1發(fā)生一級(jí)壓瘡1.2.2發(fā)生二級(jí)壓瘡1.2.3發(fā)生三級(jí)壓瘡1.2.4發(fā)生四級(jí)壓瘡1.3住院期間壓瘡發(fā)生率1.3.1骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率1.3.2坐骨處壓瘡發(fā)生率1.3.3股骨粗隆處壓瘡發(fā)生率1.3.4跟骨處壓瘡發(fā)生率1.3.5足踝處壓瘡發(fā)生率1.3.6肩胛骨處壓瘡發(fā)生率1.3.7枕骨處壓瘡發(fā)生率1.3.8其他部位壓瘡發(fā)生率1.3.9多處壓瘡發(fā)生率排除病例：（1）住院日5天的患者。（2）皮膚、皮下組織、乳腺癌的患者。（3）圍產(chǎn)期（妊娠、分娩、產(chǎn)褥期）的患者。（4）診斷為偏癱、截癱或四肢癱瘓的患者。（5）-10編碼為脊