消化性潰瘍醫(yī)學(xué)幻燈片

1、消化性潰瘍 綜合內(nèi)科-蔣清明1、概念2、病因及發(fā)病機(jī)制3、臨床表現(xiàn)4、并發(fā)癥5、輔助檢查6、診斷及鑒別診斷7、治療胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃粘膜的meckel憩室。流行病學(xué)消化性潰瘍是一種全球性常見病，約10%左右的人在其一生中患過本病?？砂l(fā)生在任何年齡段。十二指腸球部潰瘍(du)：多見青壯年胃潰瘍（gu）：多見于中老年du-gu發(fā)生率的比值大約為3:1在導(dǎo)致各類胃炎的病因持續(xù)作用下，粘膜糜爛可進(jìn)展為潰瘍。發(fā)病機(jī)制:胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力間失去平衡，胃酸和胃蛋白酶對黏膜產(chǎn)生自我消化。感染：感染： hp、單純皰疹病

2、毒、結(jié)核、巨細(xì)胞病毒、海爾曼螺桿菌、單純皰疹病毒、結(jié)核、巨細(xì)胞病毒、海爾曼螺桿菌藥物 nsaids、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥物、雙磷酸鹽、西羅莫司遺傳 高胃酸胃排空障礙 十二指腸-胃反流激素 胃竇g細(xì)胞功能亢進(jìn)、促胃液素瘤、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥血供不足或血流淤滯 休克、肝硬化浸潤性疾病 克羅恩病、結(jié)節(jié)病手術(shù)后狀態(tài) 胃竇切除術(shù)后放射治療1）癥狀： 上腹痛或不適為主要癥狀，鈍痛、燒灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適，可能與胃酸刺激潰瘍壁的神經(jīng)末稍有關(guān)。特點(diǎn)：慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年或十余年；周期性發(fā)作，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期長短不一，有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病；部分患者有與進(jìn)餐相關(guān)的節(jié)律性

3、上腹痛，如饑餓痛或餐后痛；腹痛可被抑酸劑緩解。部分患者無上述典型疼痛，僅表現(xiàn)腹脹、厭食、噯氣、反酸等消化不良癥狀。2）體征：發(fā)作時(shí)劍突下可有局限性壓痛，緩解后無明顯體征。du與與gu鑒別鑒別十二指腸潰瘍（十二指腸潰瘍（du）胃潰瘍（胃潰瘍（gu）好發(fā)部位球部（前壁較常見)胃角和胃竇小彎發(fā)病年齡青壯年中老年，比十二指腸潰瘍晚10年發(fā)病機(jī)理主要是侵襲因素增強(qiáng)主要是黏膜屏障保護(hù)因素減弱bao基礎(chǔ)胃酸分泌量（bao）增高正?；蚱蚼ao最大胃酸分泌量（mao）增高20%-50%正常或偏低與nsaids關(guān)系5%的十二指腸潰瘍與之有關(guān)25%的胃潰瘍與之有關(guān)與應(yīng)激關(guān)系明顯不明顯與飲食關(guān)系-高鹽飲食易發(fā)生胃潰

4、瘍與血型關(guān)系o型血易患十二指腸潰瘍-hp檢出率90%一100%80%一90%腹痛規(guī)律疼痛進(jìn)食緩解進(jìn)食疼痛緩解腹痛特點(diǎn)多為饑餓痛，夜間痛多見，節(jié)律性疼痛多見多為進(jìn)食痛，夜間痛少見癌變不癌變癌變率1%左右復(fù)發(fā)率高低復(fù)合型潰瘍復(fù)合型潰瘍指胃和十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍。多見于男性，幽門梗阻發(fā)生率高指胃和十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍。多見于男性，幽門梗阻發(fā)生率高幽門管潰瘍胃酸分泌一般較高 餐后很快發(fā)生疼痛-疼痛節(jié)律不明顯 抗酸劑無效 須手術(shù)治療 易出現(xiàn)梗、出血、穿孔、嘔吐球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸降段、水平段的潰瘍，多位于降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁可穿透入胰腺誘發(fā)胰腺炎，疼痛可向右上腹及背部放射，抗

5、酸劑無效，易并發(fā)出血。巨大潰瘍直徑2cm的潰瘍，常有nsaids服用史，多見老年人。常位于后壁，易穿透，疼痛劇烈而頑固，多發(fā)射至背部。巨大潰瘍并不一定都是惡性。老年人潰瘍癥狀不典型，疼痛不規(guī)律，貧血、體重減輕多見；胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，多位于胃體上部，巨大潰瘍多見，易誤診為胃癌兒童期潰瘍多見學(xué)齡兒童，發(fā)生率低于成人。潰瘍表現(xiàn)與成人相近，多表現(xiàn)為臍周痛，時(shí)常出現(xiàn)嘔吐，可能與幽門、十二指腸水腫和痙攣有關(guān)無癥狀性潰瘍15%的消化性潰瘍患者無癥狀，而以消化道出血、穿孔為首發(fā)癥狀；可見于任何年齡，老年人多見。胃泌素瘤稱zollinger-ellison綜合征，是胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤小，

6、生長緩慢，半數(shù)為惡性。1出血2穿孔3幽門梗阻4癌變四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥胃鏡及粘膜活檢：胃鏡及粘膜活檢：首選首選1x線鋇餐線鋇餐2hp檢測檢測3糞便隱血糞便隱血4五、輔助檢查1胃鏡及粘膜活檢：1）確定有無病變、部位及分期 2）鑒別良惡性 3）治療效果的評價(jià) 4）對合并出血者給予止血治療。 2x線鋇餐： 1）了解胃的運(yùn)動(dòng)情況 2）胃鏡禁忌者 3）不愿接受胃鏡檢查者和沒有胃鏡時(shí)。效果遜于胃鏡。3hp檢測：有消化性潰瘍病史，無論潰瘍處于活動(dòng)還是瘢痕期，均應(yīng)檢測hp.4糞便隱血：了解潰瘍有無合并出血診斷：慢性病程、周期性發(fā)作的、節(jié)律性上腹痛是疑診消化性潰瘍的重要病史，胃鏡可以確診。不能接受胃鏡檢查者，x

7、線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影，可以診斷潰瘍。鑒別診斷：其他引起慢性上腹痛的疾病。 胃癌 胃鏡及粘膜活檢可以鑒別 zollinger-ellison綜合征 消化性潰瘍治療目的：去除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。（一）藥物治療 1、抑制胃酸分泌：h2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 (ppi) 2、根除hp： 消化性潰瘍無論活動(dòng)與否，都是根除hp的主要指征之一?？咕幬铮嚎死顾?、阿莫西林、甲硝唑 3、保護(hù)胃黏膜 鉍劑 弱堿性抗酸劑 前列腺素類 常用h2受體拮抗劑通用藥名通用藥名 規(guī)格規(guī)格 治療劑量治療劑量 維持劑量維持劑量法莫替丁 20mg 20mg bid 20mg qn尼扎替丁 150mg

8、150mg bid 150mg qn雷尼替丁 150mg 150mg bid 150mg qn作用機(jī)制：抑制壁細(xì)胞的h2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激胃酸的分泌 特點(diǎn)：療效好，用藥方便，價(jià)格適中，不良反應(yīng)少 胃潰瘍愈合：胃潰瘍和十二指腸6周愈合率分別為80%-95%、90%-95% 常用的各種ppi通用藥名通用藥名 規(guī)格（規(guī)格（mg ） 治療劑量（治療劑量（mg） 維持劑量（維持劑量（mg）埃索美拉唑 20mg ，40mg 40mg qd 20mg qd蘭索拉唑 30mg 30mg qd 30mg qd奧美拉唑 10mg ,20mg 20mg bid 20mg qd泮托拉唑 20mg 40mg qd

9、 20mg qd雷貝拉唑 10mg 20mg qd 10mg qd作用機(jī)制：不可逆地抑制壁細(xì)胞h+-k+-atp酶，抑制時(shí)間可達(dá)72小時(shí)，2-3天可控制癥狀。 特點(diǎn)：抑酸作用最強(qiáng)，最持久，療效最好，價(jià)格昂貴 胃潰瘍愈合：胃潰瘍和十二指腸4周愈合率分別為80%-96%、90%-100% 胃黏膜保護(hù)劑種類種類代表藥代表藥作用機(jī)理作用機(jī)理副作用或注意事項(xiàng)副作用或注意事項(xiàng)鉍劑三鉀二枸櫞酸鉍次碳酸鉍果膠鉍分子大，在酸性溶液中呈膠體狀，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白-鉍復(fù)合物，覆蓋潰瘍表面，阻斷胃酸、胃蛋白酶對粘膜的自身消化鉍劑可包裹hp菌體，干擾hp代謝，發(fā)揮殺菌作用舌苔和糞便發(fā)黑腎功能不良者禁用止痛效果較

10、緩慢弱堿性抗酸劑鋁碳酸鎂磷酸鋁硫糖鋁氫氧化鋁凝膠堿性藥物中和胃酸，短暫緩解疼痛，能促進(jìn)前列腺素合成，增加胃粘膜血流量，刺激胃粘膜分泌碳酸氫鹽和粘液前列腺素類藥米索前列醇抑制胃酸分泌，增加胃粘膜血流量，增加胃十二指腸黏膜液和碳酸氫鹽的分泌腹瀉、收縮子宮，孕婦禁用 常用抗菌藥物通用藥名通用藥名 治療劑量治療劑量 治療時(shí)間治療時(shí)間克拉霉素 500mg bid 1-2周阿莫西林 1000mg bid 1-2周甲硝唑 400mg bid 1-2周其他抗生素：羥氨芐青霉素、替硝唑、喹諾酮類、四環(huán)素、疾特靈根除幽門螺旋桿菌多采用3聯(lián)治療，1種ppi+2種抗生素，或1種鉍劑+2種抗生素，療程為7-14天。 治療消化性潰瘍的方案及療程為使?jié)冇下食^90%，抑酸藥的療程通常為4-6周，部分患