如何診斷關(guān)節(jié)炎

1、如何診斷關(guān)節(jié)炎？首先，楊教授要大家區(qū)分關(guān)節(jié)疼痛是炎癥性，還是非炎癥性。炎癥性疼痛包括炎癥性關(guān)節(jié)痛和炎癥性腰背痛。其特點(diǎn)為：（1）晨僵癥狀；（2）夜間疼痛加重；（3）活動(dòng)后癥狀緩解，休息反而加重（免疫性炎癥）；（4）血沉、CRP炎性指標(biāo)升高。按照炎癥性、非炎癥性疼痛，可將常見關(guān)節(jié)痛分類如下：1.炎癥性疼痛：(1)免疫性炎癥：各種結(jié)締組織?。愶L(fēng)濕、紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、混合性結(jié)締組織病等）、血管炎、自身炎癥性疾?。ˋS等脊柱關(guān)節(jié)病）等。(2)感染性炎癥：結(jié)核、細(xì)菌等(3)腫瘤性炎癥：骨腫瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等(4)物理化學(xué)性炎癥：痛風(fēng)、創(chuàng)傷等2.非炎癥性疼痛：(1)骨關(guān)節(jié)炎（又稱退

2、行性關(guān)節(jié)炎）(2)纖維肌痛綜合癥(3)神經(jīng)痛（坐骨神經(jīng)痛）等(4)勞力性疼痛有了CT、X線，為何還要MRI？以骶髂關(guān)節(jié)炎為例，X平片經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但不夠清晰，不能早期診斷；CT片僅能顯示骨質(zhì)的解剖學(xué)改變。而MRI片可觀察到早期炎性改變、活動(dòng)性病變、骨髓水腫、滑膜和軟組織炎癥水腫。MRI在關(guān)節(jié)肌肉的顯像要點(diǎn)：T1WI：含水量多的炎癥密度低，脂肪密度高；T2WI：含水量多的炎癥密度高，脂肪密度高看骨髓水腫：需要抑制脂肪（STIR）T1WI-STIR：骨髓炎癥水腫密度比脂肪略高T2WI-STIR：含水量多的炎癥密度高，而脂肪密度低，形成明顯反差。所以，觀察骨髓水腫的最佳層面是T2WI-STIR。1.中軸

3、關(guān)節(jié)中軸關(guān)節(jié)最常受累的疾病是脊柱關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎，但需注意與外傷所致壓縮性骨折、脊柱結(jié)核、骨轉(zhuǎn)移癌相鑒別。2.手部多關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)手部多關(guān)節(jié)炎的疾病較多，最常見的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎。二者累及的關(guān)節(jié)部位有顯著的區(qū)別，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往一眼就可以鑒別清楚。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)第一腕掌關(guān)節(jié)整個(gè)腕關(guān)節(jié)另外，銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等也可累及手部小關(guān)節(jié)，診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史及家族史，注意鑒別。3. 腕關(guān)節(jié)單個(gè)腕關(guān)節(jié)腫痛需警惕感染性關(guān)節(jié)炎。單個(gè)腕關(guān)節(jié)腫痛者可以是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，也可以是不典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。但如果單個(gè)腕關(guān)節(jié)腫痛明顯，且早期X線平片可見有局部顯著骨質(zhì)疏松者，應(yīng)注

4、意感染性關(guān)節(jié)炎，尤其是注意關(guān)節(jié)結(jié)核，建議作結(jié)核的相關(guān)檢查和局部MRI檢查。4. 髖關(guān)節(jié)點(diǎn)擊“閱讀原文”查看：（詳解 | 史上最全髖關(guān)節(jié)病變，你想知道的，這里都有?。?.膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)疼痛很常見，幾乎所有關(guān)節(jié)疾病都可累及膝關(guān)節(jié)，臨床上應(yīng)根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別。一般來講，老年的膝關(guān)節(jié)疼痛，最常見于骨關(guān)節(jié)炎；青少年膝關(guān)節(jié)疼痛，需注意強(qiáng)直性脊柱炎。嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者亦可累及膝關(guān)節(jié)。6. 踝關(guān)節(jié)和足跟各種風(fēng)濕病都可累及踝關(guān)節(jié)。一般來講，足跟的骨刺樣疼痛在中老年考慮骨質(zhì)增生；在青少年考慮強(qiáng)直性脊柱炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎亦可累及踝關(guān)節(jié)。7. 跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛應(yīng)考慮痛風(fēng)；現(xiàn)代女

5、性的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛考慮骨關(guān)節(jié)炎（長期穿高跟鞋導(dǎo)致）。此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也常引起足趾小關(guān)節(jié)損害。8.全身性全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛、而一般體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，應(yīng)考慮纖維肌痛綜合征，多見于女性、有特異性的壓痛點(diǎn)。全身骨骼疼痛者應(yīng)警惕多發(fā)性骨髓瘤或轉(zhuǎn)移癌，骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病也常出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛。如何早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損？一般來說當(dāng)在X線片上能夠發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的各種表現(xiàn)時(shí)，患者通常已經(jīng)有較長的病程，病情較為嚴(yán)重了。如何能夠早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨有無磨損呢？一般來說當(dāng)在X線片上能夠發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的各種表現(xiàn)時(shí)，患者通常已經(jīng)有較長的病程，病情較為嚴(yán)重了。許多朋友會(huì)問，那有什么辦法

6、能夠早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨有無磨損呢？臨床上目前主要有兩種辦法，一種沒有創(chuàng)傷的檢查：磁共振；另一種是有創(chuàng)的檢查：關(guān)節(jié)鏡。對(duì)于懷疑是骨關(guān)節(jié)炎的患者，大多數(shù)首先采取的是磁共振檢查，在這個(gè)章節(jié)中，阿土伯會(huì)給大家介紹下骨關(guān)節(jié)炎在磁共振上的各種常見表現(xiàn)。下面這張膝關(guān)節(jié)X線片是一位長跑愛好者的，這位患者已經(jīng)堅(jiān)持長跑十多年了，從今年開始跑步后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹，在膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)疼痛尤為劇烈。在X線片上，并沒有發(fā)現(xiàn)什么問題，但繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行磁共振檢查，下圖是該患者的膝關(guān)節(jié)磁共振側(cè)位片,可以看到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在大量積液，同時(shí)最關(guān)鍵的是該患者對(duì)應(yīng)脛骨平臺(tái)的的股骨髁關(guān)節(jié)面出現(xiàn)了軟骨磨損。軟骨磨損程度目前還較輕，不至于影

7、響行走活動(dòng)，但當(dāng)該患者進(jìn)行跑步等劇烈活動(dòng)后，軟骨磨損區(qū)域由于受到持續(xù)的磨損刺激產(chǎn)生多種致炎因子，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及積液。而這種程度的軟骨磨損在X線下是完全無法觀察到的，如果放任該患者繼續(xù)鍛煉，會(huì)導(dǎo)致膝軟骨磨損進(jìn)一步加重，正如后面一系列的磁共振片子所展示的。從上面兩張磁共振片子中，我們可以看到軟骨磨損程度逐漸加重，當(dāng)軟骨磨損較為嚴(yán)重時(shí)，可以觀測(cè)到股骨和脛骨之間的關(guān)節(jié)間隙狹窄乃至消失，同時(shí)可以看到在股骨和脛骨接近的關(guān)節(jié)面上存在一些密度較低的不規(guī)則區(qū)域（白色箭頭所指），這就是關(guān)節(jié)表面軟骨磨損程度加重直至軟骨下骨時(shí)的表現(xiàn)，到這種磨損程度時(shí)X線片上才能觀測(cè)到異常表現(xiàn)。因此，磁共振能夠較早的觀測(cè)到關(guān)節(jié)軟骨的改變及早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損。這是一張膝關(guān)節(jié)磁共振的水平切面，可以看到非常明顯的股骨髁軟骨磨損，而在X線片上僅僅能夠觀測(cè)到膝關(guān)節(jié)的前后位和側(cè)位的影像，由于骨組織結(jié)構(gòu)的重疊及遮擋，X線片是無法對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的磨損程度進(jìn)行全面評(píng)估的。下面是正常膝關(guān)節(jié)磁共振和骨關(guān)節(jié)炎磁共振的對(duì)比示意圖，有助于大