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1、醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費(fèi)方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 電話 郵編 戶口地址 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 治療類別 1.中醫(yī)（ 1.1 中醫(yī) 1.2民族醫(yī)） 2.中西醫(yī) 3.西醫(yī)入院

2、時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門（急）診診斷（中醫(yī)診斷） 疾病編碼 門（急）診診斷（西醫(yī)診斷） 疾病編碼 實(shí)施臨床路徑： 1. 中醫(yī) 2. 西醫(yī) 3 否 使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑： 1.是 2. 否 使用中醫(yī)診療設(shè)備： 1.是 2. 否 使用中醫(yī)診療技術(shù)： 1. 是 2. 否 辨證施護(hù)： 1.是 2. 否出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號(hào) 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢

3、1.是 2.否血型 1.a 2.b 3.o 4.ab 5.不詳 6.未查 rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量  1.甲  2.乙  3.丙   質(zhì)控醫(yī)師         質(zhì)控護(hù)士           質(zhì)控日期    年  

4、;  月   日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （中醫(yī)辨證論治費(fèi)： 中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)： ）（2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理

5、費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ） 4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（12）中醫(yī)診斷： （13）中醫(yī)治療 （中醫(yī)外治: 中醫(yī)骨傷: 針刺與灸法: 中醫(yī)推拿治療: 中醫(yī)肛腸治療: 中醫(yī)特殊治療： ）（14）中醫(yī)其他: （中藥特殊調(diào)配加工 ： 辨證施膳： ）6.西藥類：（15）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）7.中藥類：（16）中成藥費(fèi)： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)： ）（17）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：（18）血費(fèi)： （19）白蛋白類制品費(fèi)： （20）球蛋白類制品費(fèi)： （21）凝血因子類制品費(fèi)： （22）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類：（23）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （24）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：（26）其他費(fèi)： 說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)