真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

1、真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)1麗水市中心醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院侵襲性深部真菌感染侵襲性深部真菌感染-藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù) 真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)2主要內(nèi)容主要內(nèi)容1病歷資料病歷資料3藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)2用藥情況用藥情況真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)3病例資料病例資料 男，男，35歲，油漆工，左下肢缺失歲，油漆工，左下肢缺失 主訴主訴： 咳嗽、咳黃痰咳嗽、咳黃痰13天，伴發(fā)熱、痰血天，伴發(fā)熱、痰血7天天 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者患者13天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽較劇烈，痰天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽較劇烈，痰量多，色黃，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\所診為量多，色黃，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\所診為“氣管炎氣管炎”，輸液治療（具，輸液治療（具體不詳）體不詳）4

2、天，未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，天，未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)體溫最高達(dá)39.0，出現(xiàn)痰中偶有出現(xiàn)痰中偶有帶血，血色鮮帶血，血色鮮，量少，住入慶元縣醫(yī)院，查肺部，量少，住入慶元縣醫(yī)院，查肺部ct示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊實(shí)變，考慮肺部真菌病可能，痰液中找到曲示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊實(shí)變，考慮肺部真菌病可能，痰液中找到曲霉菌，診斷為：霉菌，診斷為：曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎，給予，給予“頭孢哌酮舒巴坦針、萬古霉素頭孢哌酮舒巴坦針、萬古霉素針、氟康唑針針、氟康唑針”抗感染治療抗感染治療3天，未見好轉(zhuǎn)，仍每日高熱。天，未見好轉(zhuǎn)，仍每日高熱。 既往史：既往史：既往體健。既往體健。5年前左腿因意外被機(jī)器軋斷

3、，后齊大腿根年前左腿因意外被機(jī)器軋斷，后齊大腿根部截肢，現(xiàn)配假肢。有吸煙史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒、部截肢，現(xiàn)配假肢。有吸煙史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒、冶游史冶游史真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)4病例資料病例資料 體檢體檢: t:38.8，bp122/80mmhg，呼吸，呼吸21次次/分，分，心率心率110次次/分分 血常規(guī)：血常規(guī)：wbc 29.0 x109/l，n 91.9，hgb117g/l，plt331x109/l；血沉；血沉58.8mm/h；肝功能肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶61u/l，白蛋白，白蛋白31g/l；空腹；空腹血糖血糖6.26mmol/l；血鉀；血鉀5.71mmol/l

4、 血肺炎支原體抗體陽性，滴度滴度1:80。真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)5病歷資料病歷資料-輔助檢查輔助檢查真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)6病歷資料病歷資料-輔助檢查輔助檢查纖支鏡檢查：兩側(cè)支纖支鏡檢查：兩側(cè)支氣管多發(fā)白色分泌氣管多發(fā)白色分泌物附著，纖支鏡下物附著，纖支鏡下刷檢：見炎性壞死刷檢：見炎性壞死及大量曲霉菌絲及大量曲霉菌絲真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)7臨床診斷臨床診斷 1.1.兩肺侵襲性曲霉菌病兩肺侵襲性曲霉菌病 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 2.2.肺支原體感染肺支原體感染 3.3.左下肢截肢術(shù)后左下肢截肢術(shù)后真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)8治療經(jīng)過治療經(jīng)過對癥治療對癥治療抗感染抗感染抗真菌抗真菌氧療氧療真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)9主要內(nèi)容主要內(nèi)容1病

5、歷資料病歷資料3藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)2用藥情況用藥情況真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)10治療經(jīng)過治療經(jīng)過抗真菌抗真菌：伊曲康唑針伊曲康唑針5d兩性霉素兩性霉素b 20d （12.18-12.22） （12.22-1.11）用法用量用法用量維持時(shí)間維持時(shí)間兩性霉兩性霉素素bdxminj.5%gs 500ml靜滴維靜滴維持時(shí)間持時(shí)間1d5mg3.0mg500ml6h1d10mg3.0mg500ml6h1d15mg3.0mg500ml6h1d20mg3.0mg500ml6h12d25mg3.0mg500ml7h2d25mg2.5mg500ml7h1d30mg2.0mg500ml7h1d35mg1.0mg500ml7h

6、伊曲康唑針：伊曲康唑針： 200mg ivgtt q12h 2d 改改 200mg qd 3d真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)11治療經(jīng)過治療經(jīng)過 抗感染：抗感染：亞胺培南西司他丁針亞胺培南西司他丁針1.0 ivgtt q8h (inj.ns 100ml)1d（12.17） 聯(lián)合聯(lián)合 阿奇霉素針阿奇霉素針 0.5 ivgtt qd (inj.ns 500ml)1d（12.17） 續(xù)續(xù) 阿奇霉素片阿奇霉素片0.5 qd 4d（12.18-12.21）真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)12治療 激素治療激素治療 (12.20-1.4) ： 甲潑尼龍甲潑尼龍針針80mg ivgtt q8h 3d (inj.ns 100ml) 改：改

7、：80mg q12h 5d 改：改：40mg q12h 3d 改：改：40mg qd 4d 護(hù)肝治療護(hù)肝治療(12.25-1.11)： 甘草酸二銨針甘草酸二銨針150mg ivgtt qd (inj.5%gns 500ml, inj.10%kcl 15ml)真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)13主要內(nèi)容主要內(nèi)容1病歷資料病歷資料3藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)2用藥情況用藥情況真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)14藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)激素治療激素治療（甲潑尼龍）（甲潑尼龍）抗真菌藥物治療抗真菌藥物治療(兩性霉素兩性霉素b)抗真菌抗真菌 真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)15藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.定義：定義：侵襲性肺部真菌感染（ipfi）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部

8、真菌感染,分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起ipfi常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌(主主要指毛霉要指毛霉)和肺孢子菌和肺孢子菌等。2. ipfi的診斷：的診斷： 輔表1 ipfi的診斷標(biāo)準(zhǔn) _宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) _確診 +* + + +臨床診斷 + + + 擬診 + + _注：*原發(fā)性者可無宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)16臨床處理程序 真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)17治療經(jīng)過治療經(jīng)過 兩性霉素兩性霉素b 伊曲康唑伊曲康唑 氟康唑氟康唑 高熱、頭痛、咳高熱、頭痛、咳嗽、咳血，色鮮嗽、咳血，色

9、鮮紅紅仍高熱、頭暈、胸悶、仍高熱、頭暈、胸悶、呼吸急促、但咳嗽減少呼吸急促、但咳嗽減少加用激素后，體溫下降，加用激素后，體溫下降，但仍呼吸急促、胸悶但仍呼吸急促、胸悶藥師建議藥師建議: : 兩性霉素兩性霉素b b 真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)18 為什么藥師建議選用兩性霉素為什么藥師建議選用兩性霉素b b？真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)19指南指南-美國感染病學(xué)指南推薦美國感染病學(xué)指南推薦侵襲性肺曲霉菌治療初始治療為侵襲性肺曲霉菌治療初始治療為伏立康唑伏立康唑或兩性霉素或兩性霉素b b，首選伏立康唑首選伏立康唑，而兩性，而兩性霉素霉素b b脂質(zhì)復(fù)合物，伊曲康唑，卡泊芬脂質(zhì)復(fù)合物，伊曲康唑，卡泊芬凈為凈為補(bǔ)救治療補(bǔ)救治療

10、，如果伏立康唑治療失敗，如果伏立康唑治療失敗則不選用伊曲康唑作為補(bǔ)救治療。則不選用伊曲康唑作為補(bǔ)救治療。 侵襲性肺曲霉菌的最短療程為侵襲性肺曲霉菌的最短療程為612612周。周。真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)20抗菌譜真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)21常用抗真菌藥物活性比較藥物藥物念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌腎毒腎毒肝毒肝毒amb+ lip amb+伊曲康唑伊曲康唑+/+-+伏立康唑伏立康唑+-+卡泊芬凈卡泊芬凈+/+-+真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)22 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度以及綜合各因素考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度以及綜合各因素考慮 藥師建議：藥師建議： 兩性霉素兩性霉素b b（采納）（采納）真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)23多烯類抗真菌藥物多烯類抗真菌藥物-am

11、b 主要機(jī)制主要機(jī)制：與細(xì)胞與細(xì)胞膜上的固醇相結(jié)合，膜上的固醇相結(jié)合，損傷細(xì)胞膜的通透性，損傷細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)（如鉀離子、核苷酸（如鉀離子、核苷酸和氨基酸等）外漏，和氨基酸等）外漏，破壞細(xì)胞的正常代謝破壞細(xì)胞的正常代謝從而抑制其生長從而抑制其生長。真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)24多烯類抗真菌藥物多烯類抗真菌藥物 amb特點(diǎn)特點(diǎn):毒性較大：腎毒性、心血管毒性，低血毒性較大：腎毒性、心血管毒性，低血鉀癥等鉀癥等 lip amb:生物相容性較好，具有靶向性，較快分生物相容性較好，具有靶向性，較快分布于肝、脾、肺等網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，大大的降低了兩布于肝、脾、肺等網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，大大的

12、降低了兩性霉素性霉素b的腎毒性，加大了用藥的劑量。但是該類的腎毒性，加大了用藥的劑量。但是該類藥物不同產(chǎn)家不同品種的制劑中藥物的含量是不一藥物不同產(chǎn)家不同品種的制劑中藥物的含量是不一致的，具體參考說明書致的，具體參考說明書。真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)25兩性霉素兩性霉素b-ivgtt 15mg或或(0.020.1mg/kg) 增至增至0.60.7mg/kggmax1mg/kg qd 累積總量累積總量 1.5 3.0g 療程療程13個(gè)月個(gè)月,也可延長至也可延長至6個(gè)月，個(gè)月，對敏感真菌感染宜采用較小劑量，即成人一對敏感真菌感染宜采用較小劑量，即成人一次次2030mg，療程仍宜長，療程仍宜長配制：配制： 溶

13、解：溶解：50mg +10ml滅菌注射用水，滅菌注射用水， 稀釋：稀釋：inj.gs稀釋稀釋（ph4.2）（不可含）（不可含nacl） cmax10mg/100ml ivgtt 6h 避光避光配伍：配伍：1. inj. nahco3 不合理不合理 a:兩性霉素兩性霉素b（0.5%，ph值值7.28.0）與）與5%nahco3ph值值8.5存在配伍禁忌，兩者存在配伍禁忌，兩者混合后可能出現(xiàn)混濁、沉淀、產(chǎn)氣，變色、混合后可能出現(xiàn)混濁、沉淀、產(chǎn)氣，變色、失效、增毒失效、增毒 b: inj. nahco3與與5%gs配伍也是不穩(wěn)定的配伍也是不穩(wěn)定的 c:5%gs.ph值本身就在值本身就在4.2以上，無

14、需再調(diào)以上，無需再調(diào)2.電解質(zhì)（氯化鈉、氯化鉀，電解質(zhì)（氯化鈉、氯化鉀，gns）不合理不合理 加5mg qd/qod真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)26兩性霉素兩性霉素b 鞘內(nèi)給藥：鞘內(nèi)給藥：首次首次0.050.1mg，以后漸增至每次，以后漸增至每次0.5mg，最大，最大量一次不超過量一次不超過1mg，每周給藥，每周給藥23次，總量次，總量15mg左右。左右。 鞘內(nèi)給藥時(shí)宜與小劑量地塞米松或琥珀酸氫化可的松同時(shí)給與，鞘內(nèi)給藥時(shí)宜與小劑量地塞米松或琥珀酸氫化可的松同時(shí)給與，并需用腦脊液反復(fù)稀釋藥液。并需用腦脊液反復(fù)稀釋藥液。 局部用藥：局部用藥：氣溶吸入：成人每次氣溶吸入：成人每次510mg （0.2%0.3%

15、 ）超聲霧化吸入：濃度為超聲霧化吸入：濃度為0.01%0.02%，每日吸入，每日吸入23次，每次次，每次吸入吸入510ml；持續(xù)膀胱沖洗：每日以兩性霉素持續(xù)膀胱沖洗：每日以兩性霉素b5mg加入加入1000ml滅菌注射用水滅菌注射用水中，按每小時(shí)注入中，按每小時(shí)注入40ml速度進(jìn)行沖洗，共用速度進(jìn)行沖洗，共用510日。日。真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)27兩性霉素兩性霉素b-b-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1.1.避光，緩慢靜滴：避光，緩慢靜滴：每次滴注時(shí)間需每次滴注時(shí)間需6 6小時(shí)以上，靜滴過快時(shí)可小時(shí)以上，靜滴過快時(shí)可引起心室顫動(dòng)或心臟驟停。引起心室顫動(dòng)或心臟驟停。 2.2.注意監(jiān)測腎功能：注意監(jiān)測腎功能：幾乎所有

16、患者在治療過程中均可出現(xiàn)不同程幾乎所有患者在治療過程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，治療累積劑量大于度的腎功能損害，治療累積劑量大于4g4g時(shí)可引起不可逆性腎功能損害。時(shí)可引起不可逆性腎功能損害。 3.3.注意監(jiān)測血清電解質(zhì)：注意監(jiān)測血清電解質(zhì)：尤其是血鉀，該藥會(huì)引起低鉀血癥。尤其是血鉀，該藥會(huì)引起低鉀血癥。 4.4.堿化尿液：堿化尿液：口服碳酸氫鈉片或者靜滴碳酸氫鈉，加速排泄，減少口服碳酸氫鈉片或者靜滴碳酸氫鈉，加速排泄，減少腎毒性。腎毒性。 5.5.其他不良反應(yīng)包括其他不良反應(yīng)包括：靜滴時(shí)易發(fā)生血栓性靜脈炎，或出現(xiàn)寒顫、：靜滴時(shí)易發(fā)生血栓性靜脈炎，或出現(xiàn)寒顫、惡心、嘔吐等。惡心、嘔吐等。

17、兩性霉素兩性霉素b b毒性較大，不良反應(yīng)多見，但它又是治療危重深部真菌感染的毒性較大，不良反應(yīng)多見，但它又是治療危重深部真菌感染的有效藥物，選用本品時(shí)必須權(quán)衡利弊后作出決定有效藥物，選用本品時(shí)必須權(quán)衡利弊后作出決定. .真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)28療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 療效：療效：1. 1. 臨床癥狀臨床癥狀 2. 2. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 3. 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)29臨床癥狀臨床癥狀 伊曲康唑治療伊曲康唑治療5d5d：仍高熱、頭暈、胸悶、呼吸仍高熱、頭暈、胸悶、呼吸急促、但咳嗽減少急促、但咳嗽減少加用激素后，體溫下降，但加用激素后，體溫下降，但仍呼吸急促、胸悶仍呼吸急促、胸悶

18、用藥用藥amb：1d胸悶、氣促無加重；胸悶、氣促無加重；2d后咳嗽減少，胸悶氣促減后咳嗽減少，胸悶氣促減少但仍有少但仍有5d后咳嗽不多，無明顯胸悶后咳嗽不多，無明顯胸悶氣促氣促療效不佳療效不佳 有效有效 真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)30 時(shí)間時(shí)間體溫體溫（）po2（%）呼吸呼吸（次（次/分）分）kmmol/l肌酐肌酐mol/l尿氮尿氮mol/l12.1638.897%21-12.1739.197%215.71692.812.1838.894%203.7-12.1939.496%21-12.2038.495%21-12.2137.390%27-12.2236.995%304.99545.712.233695

19、%36-12.2436.898%29-12.2536.598%24-12.2636.398%23-12.273798%23-12.2836.998%25-12.293798%234.35547.412.3037.197%21-12.313796%22-1.13798%24-1.237.295%23-1.537.397%224.41238.81.636.995%22-1.937.195%22-1.113796%19-真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)31 pre-treatment post-treatment真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)32藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)激素治療激素治療（甲潑尼龍）（甲潑尼龍） 藥物治療藥物治療 (兩性霉

20、素兩性霉素b) 抗真菌抗真菌 真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)33激素治療激素治療 甲潑尼龍甲潑尼龍針針(12.20-1.4) ： 80mg q8h ivgtt 3d (inj.ns 100ml) 改：改：80mg q12h 5d 改：改：40mg q12h 3d 改：改：40mg qd 4d真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)34藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)-激素治療激素治療 目的：目的：對于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)及時(shí)規(guī)律地使對于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺炎性的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺炎性的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能改善肺的氧合功能,可以

21、可以改善預(yù)后改善預(yù)后。 指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則 ：a:24 mgkg-1d-1（甲潑尼龍）；（甲潑尼龍）； b:沖擊療法：甲潑尼龍（沖擊療法：甲潑尼龍（500mg/d ，35天）少數(shù)天）少數(shù)危重病人；危重病人； c:一般每一般每35天減量天減量1/3，通常靜脈給藥，通常靜脈給藥12周后可周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長周，不宜過大劑量或過長療程。療程。 密切監(jiān)測不良反應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng):a:代謝紊亂水電解質(zhì)、血糖、血脂、體代謝紊亂水電解質(zhì)、血糖、血脂、體重增加、出血傾向、血壓異常等情況。重增加、出血傾向、血壓異常等情況。 b:同時(shí)

22、應(yīng)用同時(shí)應(yīng)用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑. 真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)35藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)激素治療：激素治療： 甲潑尼龍甲潑尼龍針針80mg ivgtt q8h 3d (inj.ns 100ml) 改：改：80mg q12h 5d 改：改：40mg q12h 3d 改：改：40mg qd 4d護(hù)胃：護(hù)胃： 泮托拉唑鈉針泮托拉唑鈉針 40mg iv-vp qd (inj.ns 30ml)真菌感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)36時(shí)間時(shí)間體溫體溫po2%呼吸呼吸次次/分分血壓血壓mm/hgk mmol/lnammol/lclmmol/lcammol/lmgmmol/lphommol/lglummol/l12.1638.897%21122/8012.1737.797%21120/865.711381042.150.881.116.2612.1838.894%20122/723.712.193