三維適形大分割放療非小細(xì)胞肺癌的長期生存分析

1、三維適形大分割放療非小細(xì)胞肺三維適形大分割放療非小細(xì)胞肺癌的長期生存分析癌的長期生存分析河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院暨河北省腫瘤醫(yī)院放療科暨河北省腫瘤醫(yī)院放療科沈文斌沈文斌 祝淑釵祝淑釵研究背景研究背景1.nsclc占肺癌患者的占肺癌患者的60%80%，臨床就診時大多數(shù)患者已屬中晚期而失去，臨床就診時大多數(shù)患者已屬中晚期而失去手術(shù)機(jī)會，放射治療為手術(shù)機(jī)會，放射治療為nsclc非手術(shù)治療的重要手段之一，然而多年來常非手術(shù)治療的重要手段之一，然而多年來常規(guī)分割放療并未取得令人滿意的結(jié)果，其規(guī)分割放療并未取得令人滿意的結(jié)果，其5年生存率為年生存率為5%10% 2.近年來，大分割放療在早期

2、非小細(xì)胞肺癌治療上，取得較好療效，而對中近年來，大分割放療在早期非小細(xì)胞肺癌治療上，取得較好療效，而對中晚期非小細(xì)胞肺癌療效情況，報道較少晚期非小細(xì)胞肺癌療效情況，報道較少3.故就我院自故就我院自2000年年1月至月至2004年年1月收治行三維適形大分割放射治療的月收治行三維適形大分割放射治療的75例例和同期行三維適形常規(guī)分割放射治療的和同期行三維適形常規(guī)分割放射治療的83例非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行分析例非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行分析材料與方法材料與方法 符合入組的符合入組的158例例nscl患者患者: 男男93例，女例，女65例；例； 年齡為年齡為3080歲，中位年齡歲，中位年齡64歲；歲； 中央型中

3、央型132例，周邊型例，周邊型26例例; 其中鱗癌其中鱗癌106例，腺癌例，腺癌47例，病理不詳例，病理不詳5例；例； 期期12例，例，期期21例，例，a期期57例，例，b期期60例，例，期期8例；例； 卡氏評分：卡氏評分：80100共共109例，例， 6070共共49例例; 83例接受全程常規(guī)分割三維適形放療，例接受全程常規(guī)分割三維適形放療， 75例大分割患者中例大分割患者中52例采用前程常規(guī)分割前后對穿兩野照射，后程采用三維適形大例采用前程常規(guī)分割前后對穿兩野照射，后程采用三維適形大分割放療，余分割放療，余23例全程均采用三維適形放療。例全程均采用三維適形放療。 材料與方法材料與方法 78

4、例化療患者中，同期放化療例化療患者中，同期放化療39例，序貫放化療例，序貫放化療39例；化療主要以鉑類為例；化療主要以鉑類為基礎(chǔ)的綜合化療方案，其中接受基礎(chǔ)的綜合化療方案，其中接受1、2、3、4 個周期化療的分別有個周期化療的分別有8、17、37、16 例。使用的化療方案主要有例。使用的化療方案主要有2 個個: ep( vp-16 100mg/m2,第第13天；天； 順鉑順鉑40 mg/m2,第第1、2 天天)；tp(紫杉醇紫杉醇175 mg/m2,第第1 天；順鉑天；順鉑:40 mg/m2,第第2、3 天天)。材料與方法材料與方法處方劑量：處方劑量：75例行大分割放療患者，前程常規(guī)二維放療，

5、總處方劑量例行大分割放療患者，前程常規(guī)二維放療，總處方劑量1034gy/5 17次；后次；后程大分割三維適形放療，單次處方劑量程大分割三維適形放療，單次處方劑量300400cgy，隔日一次，一周三次，隔日一次，一周三次，等效生物總劑量為等效生物總劑量為5179gy，中位劑量為，中位劑量為70gy。 生物劑量等效模式換算公式生物劑量等效模式換算公式bed=nd*1+d/(/) (/取值為取值為10)。83例常規(guī)分割患者單次處方劑量例常規(guī)分割患者單次處方劑量180cgy200cgy，每日，每日1次，每周次，每周5次，總處方劑次，總處方劑量量5070gy / 25 35次，中位劑量次，中位劑量64g

6、y。全組患者等效生物劑量為全組患者等效生物劑量為5079gy，中位劑量，中位劑量66gy。材料與方法材料與方法近期療效評價近期療效評價放療后放療后3個月內(nèi)參照個月內(nèi)參照recist標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)評價, 急性毒副反應(yīng)按照急性毒副反應(yīng)按照who和和rtog分級標(biāo)準(zhǔn)評價，分為分級標(biāo)準(zhǔn)評價，分為04級，本文僅分析有癥狀的放級，本文僅分析有癥狀的放射性損傷患者。射性損傷患者。 統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計學(xué)處理：采用：采用spss11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用log- rank法；計量資料兩組間比較采用法；計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組之間采用方差齊性檢驗，多組之間采用

7、方差齊性檢驗，計數(shù)資料組間采用檢驗，計數(shù)資料組間采用2檢驗；采用檢驗；采用kaplan- meier法進(jìn)行生存分法進(jìn)行生存分析。采用析。采用cox逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析，評估獨立預(yù)后因素逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析，評估獨立預(yù)后因素（=0.3）。均采用雙邊檢驗，）。均采用雙邊檢驗，p0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。為有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)結(jié) 果果1.隨訪狀況隨訪狀況：生存期從治療開始時間計算：生存期從治療開始時間計算, 終止日期為死亡時間或末次隨訪日。終止日期為死亡時間或末次隨訪日。截止截止2009年年12月月31日，隨訪時間為日，隨訪時間為2100個月個月, 中位隨訪時間為中位隨訪時間為22個月。隨個月

8、。隨訪率訪率100%。2. 近期療效近期療效cr例（例（%） pr例（例（%） sd例（例（%） pd例（例（%） 全組患者全組患者36 (22.8%)94 (59.5%)24 (15.2%)4 (2.5%)大分割組大分割組25 (33.3%)54 (53.3%)9 (12.0%)1 (1.3%)常規(guī)分割組常規(guī)分割組11 (13.3%)54 (65.1%)15 (18.1%)3 (3.6%)兩組患者近期療效比較差異有顯著性意義（兩組患者近期療效比較差異有顯著性意義（2=9.649，p=0.022）。）。生存率比較生存率比較生存時間（月）生存時間（月）生存率（生存率（100%）2=3.33=3.

9、33p p=0.068=0.068大分割大分割 常規(guī)分割常規(guī)分割-全組患者全組患者1、3、5年生存率為年生存率為44.9%、 19.0% 及及 11.7%，中位，中位11個月；個月；大分割患者大分割患者1、3、5年生存率年生存率54.7%、 24.0% 及及14.7%，中位，中位14個月；個月；常規(guī)分割患者常規(guī)分割患者1、3、5年生存年生存36.1%、 14.5%及及9.0%，中位，中位10個月。個月。局部控制率比較局部控制率比較全組患者全組患者1、3、5年局控率為年局控率為76.8%、 48.1%及及 40.5%；大分割患者大分割患者1、3、5年局控率為年局控率為 81.4%、 57.6%

10、及及50.2%；常規(guī)分割患者常規(guī)分割患者1、3、5年局控率年局控率73.0%、 37.9% 及及30.4%。1201008060402001.0.8.6.4.20.0生存時間（月）生存時間（月）局控率（局控率（100%）大分割大分割 常規(guī)分割常規(guī)分割-2=3.80=3.80p p =0.041=0.041單因素分析表明影響預(yù)后的因素單因素分析表明影響預(yù)后的因素變量變量例數(shù)例數(shù)生存率（生存率（%） 2p值值變量變量例數(shù)例數(shù)生存率（生存率（%）2p值值1年年3年年5年年1年年3年年5年年卡氏評分卡氏評分8.660.034臨床分期臨床分期29.790.0008010952.724.716.71291

11、.766.741.7804633.910.84.62157.142.933.3胸腔積液胸腔積液8.150.0045749.114.26.1無無12545.623.213.86035.08.35.0有有3342.43.00.0812.50.00.0治療時間（天）治療時間（天）4.010.045 療效療效48.020.000426154.127.917.9cr3638.925.022.2429739.213.47.9pr9453.423.912.1是否化療是否化療7.880.005sd2433.30.00.0有有7856.421.915.0pd40.00.00.0無無8033.815.08.4腫瘤

12、體積（腫瘤體積（cm3）3.900.048腫瘤最大徑（腫瘤最大徑（cm）4.540.033908648.823.314.858051.325.015.9907240.113.97.657838.512.87.2處方劑量處方劑量8.820.003cox回歸模型多因素分析結(jié)果回歸模型多因素分析結(jié)果變量變量 回歸系數(shù)回歸系數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤 wald值值 p值值 or 臨床分期臨床分期 0.471 0.099 22.303 0.000 1.601 gtv大小大小 0.435 0.219 3.936 0.047 0.647 是否化療是否化療 0.539 0.200 7.237 0.007 0.584 治

13、療時間治療時間 0.6620.2238.8080.0031.939近期療效近期療效 0.3070.1534.0150.0451.359兩組患者毒副反應(yīng)比較兩組患者毒副反應(yīng)比較全組全組2級放射性食管炎級放射性食管炎25例，其中大分割組例，其中大分割組16例（例（3例例3級），常規(guī)組級），常規(guī)組9例，例， 兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=3.255，p=0.071）；）；全組全組2級放射性肺炎級放射性肺炎 62例，其中大分割組例，其中大分割組34例，常規(guī)組例，常規(guī)組28例，例， 兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.223，p=0.136）；）；全組晚

14、期肺纖維化全組晚期肺纖維化 27例，其中大分割組例，其中大分割組15例常規(guī)組例常規(guī)組12例，例， 兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.854，p=0.355）。）。死亡原因分析死亡原因分析至隨訪截止日期死亡至隨訪截止日期死亡140例例 全組全組101例例死于腫瘤相關(guān)原因；死于腫瘤相關(guān)原因；31例例死于非腫瘤相關(guān)因素，死于非腫瘤相關(guān)因素，8例例死亡原因不詳；死亡原因不詳； 失敗原因僅為局部復(fù)發(fā)者失敗原因僅為局部復(fù)發(fā)者31例例， 僅為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者僅為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者51例例， 局部復(fù)發(fā)加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)局部復(fù)發(fā)加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移者移者19例例；討討 論論肺癌放療中存在著明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，研究表明

15、增加放療劑量與肺癌放療中存在著明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，研究表明增加放療劑量與 局部局部 控制率的提高有直接關(guān)系。因此要提高局部控制率來提高遠(yuǎn)期生存控制率的提高有直接關(guān)系。因此要提高局部控制率來提高遠(yuǎn)期生存 率和生活質(zhì)量，就需要提高對局部控制起重要作用的放療劑量。率和生活質(zhì)量，就需要提高對局部控制起重要作用的放療劑量。放射生物學(xué)研究的結(jié)果表明可從兩方面解決局部控制率差的問題：放射生物學(xué)研究的結(jié)果表明可從兩方面解決局部控制率差的問題： 一是縮短放射治療總療程，以減少腫瘤細(xì)胞發(fā)生加速再增殖的時間；一是縮短放射治療總療程，以減少腫瘤細(xì)胞發(fā)生加速再增殖的時間； 二是在腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)加速再增殖時，給予比常規(guī)放射

16、治療更高的劑量，二是在腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)加速再增殖時，給予比常規(guī)放射治療更高的劑量， 以抑制腫瘤細(xì)胞的再增殖。以抑制腫瘤細(xì)胞的再增殖。討討 論論通過延長治療時間來提高照射劑量是不可取的，不利于患者局控率通過延長治療時間來提高照射劑量是不可取的，不利于患者局控率 和生存率的提高，相關(guān)文獻(xiàn)報道認(rèn)為，治療時間超過和生存率的提高，相關(guān)文獻(xiàn)報道認(rèn)為，治療時間超過6周后，周后， 每延長每延長1天時間生存率將減少天時間生存率將減少1.6%。通過高分割放療，可將常規(guī)分割的放療時間縮短，從而在提高治療通過高分割放療，可將常規(guī)分割的放療時間縮短，從而在提高治療 比的同時縮短了患者的治療時間，使腫瘤細(xì)胞的加速再增殖可比的同時縮短了患者的治療時間，使腫瘤細(xì)胞的加速再增殖可 能減少，有利于患者局控率的提高。能減少，有利于患者局控率的提高。討討 論論本研究單因素分析結(jié)果認(rèn)為放療劑量為患者的預(yù)后因素，而在多因素本研究單因素分析結(jié)果認(rèn)為放療劑量為患者的預(yù)后因素，而在多因素 分析中并未顯示顯著性意義，可能與本組大分割患者的等效生物分析