彭林輝醫(yī)生膽總管結(jié)石的微創(chuàng)處理參考PPT

1、膽道的應用解剖（1）肝內(nèi)膽管（2）肝外膽管）肝外膽管左、右肝管左、右肝管肝總管肝總管（common hepatic duct）膽總管膽總管(common bile duct)（3）膽囊）膽囊肝外膽管解剖示意圖膽道系統(tǒng)的生理功能（1）膽汁的生成、分泌、成分及作用 n生成：每日分泌膽汁約5001000ml n分泌：刺激迷走神經(jīng)，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物等可使膽汁分泌增加；刺激交感神經(jīng)使其分泌減少。n作用：排泄代謝產(chǎn)物，乳化脂肪，促進消化吸收等膽道系統(tǒng)的生理功能（2）膽固醇的溶解和運輸 微膠粒微膠粒形式形式非微膠非微膠粒形式粒形式動態(tài)平衡動態(tài)平衡膽道系統(tǒng)的生理功能（3）

2、膽汁中的膽紅素（4）膽囊的功能 n膽汁的濃縮和貯存n收縮，排空膽汁n分泌功能：“白膽汁”（white bile）膽道系統(tǒng)的生理功能（5）膽囊和膽管的流體力學：低壓、低流量系統(tǒng)（6）膽汁酸的腸肝循環(huán)（enterohepatic circulation） n95以上的結(jié)合型膽汁酸在末段回腸被主動吸收 n少量非結(jié)合型膽汁酸轉(zhuǎn)變成次級膽汁酸隨糞便排出體外 膽石?。?）肝內(nèi)膽管結(jié)石（2）肝外膽管結(jié)石）肝外膽管結(jié)石原發(fā)（棕色膽色素類）原發(fā)（棕色膽色素類）繼發(fā)繼發(fā)（3）膽囊結(jié)石）膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管（少數(shù)）肝內(nèi)膽管（少數(shù)）膽囊（大部分）膽囊（大部分）膽石癥（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石（2）肝外膽管結(jié)石）肝外膽管結(jié)石（3）

3、膽囊結(jié)石）膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石的定義膽總管結(jié)石的定義肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石結(jié)石停留膽總管n急性和慢性膽管炎n全身感染n肝損害n膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)n一般無癥狀或僅有上腹不適n膽管阻塞時：腹痛或黃疸n繼發(fā)膽管炎：charcot三聯(lián)癥腹痛腹痛發(fā)熱發(fā)熱黃疸黃疸臨床表現(xiàn)n體格檢查n實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞升高、膽紅素及結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高平時：無陽性體征或壓痛平時：無陽性體征或壓痛膽管炎時：不同程度腹膜炎膽管炎時：不同程度腹膜炎嚴重時：彌漫腹膜刺激征、肝區(qū)嚴重時：彌漫腹膜刺激征、肝區(qū) 叩痛、膽囊或可及、觸痛叩痛、膽囊或可及、觸痛臨床表現(xiàn)影像學檢查

4、ux線平片u超聲是首選的診斷方法u內(nèi)鏡超聲檢查uctumrcpuptc和ercp診 斷根據(jù)病史及癥狀、體征、實驗室檢查影像學檢查（主要）治療：應積極手術治療治療：應積極手術治療 n取凈結(jié)石取凈結(jié)石n暢通引流暢通引流n解除膽道梗阻解除膽道梗阻手術原則：手術原則：大多數(shù)病人需一并處理膽囊結(jié)石大多數(shù)病人需一并處理膽囊結(jié)石常用術式常用術式n膽總管切開取石膽總管切開取石t管引流術管引流術noddi括約肌切開成形術括約肌切開成形術 n膽總管與空腸膽總管與空腸roux-en-y吻合術吻合術 n膽總管遠端炎性狹窄造成梗阻無法解除膽總管遠端炎性狹窄造成梗阻無法解除n膽胰匯合部異常，胰液直入膽管膽胰匯合部異常，胰

5、液直入膽管n膽管病變切除無法再吻合膽管病變切除無法再吻合 膽總管切開取石膽總管切開取石t管引流術管引流術微創(chuàng)外科治療微創(chuàng)外科治療 ： n腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石t管引流術管引流術腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合

6、腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 ercp治療治療 ercp治療治療 ercp治療治療 ercp治療治療 ercp治療治療 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石i 期縫合期縫合 優(yōu)點：優(yōu)點：l保留了膽總管下段括約肌功能保留了膽總管下段括約肌功能l一次解決，減少病人痛苦，一次解決，減少病人痛苦，l費用相對較低費用相對較低l縮短住院時間縮短住院時間飲食原則 1. 宜多食各種新鮮水果、蔬菜和低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2. 少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。 3. 限制脂肪飲食，要限制含豐富動物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。 4. 少食易產(chǎn)生氣體的食物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料