呼末二氧化碳監(jiān)測在麻醉和危重病人的應用

1、l呼末二氧化碳（ end-tidal carbon dioxide ，etco2)是指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓（ petco2)或濃度（cetco2 )值l正常值： petco2 3545mmhg；cetco2 5%l組織細胞代謝產生co2，經毛細血管和靜脈運輸?shù)椒危诤魵鈺r排出體外，體內co2產量和肺通氣量決定paco2l由于co2彌散快，paco2相當于肺泡氣paco2 。最后呼出的氣體應為肺泡氣，正常人petco2 paco2 paco2 l但在病理狀態(tài)下，肺通氣/血流（v/q）發(fā)生異常變化， petco2就不能代表paco2lpetco2和 pa co2受到 co2

2、產量產量、肺泡通氣量肺泡通氣量和肺血流灌肺血流灌注量注量影響 lpetco2和co2曲線圖對判斷機體代謝、肺通氣和肺血流變化具有特殊的臨床意義lpetco2是除體溫、呼吸、脈搏、血壓、動脈血氧飽和度以外的第六個基本生命體征，asa已規(guī)定petco2為麻醉期間的基本監(jiān)測指標之一lpetco2在臨床麻醉、心肺腦復蘇、院前急救、重癥監(jiān)護、麻醉后恢復室都有重要的應用價值l質譜儀法：質譜儀法：反應快，能連續(xù)監(jiān)測，但儀器價格昂貴，難以在臨床廣泛應用l比色法：比色法：簡便有用，但精確性欠佳l紅外線監(jiān)測法：紅外線監(jiān)測法： co2僅對波長4.26微米的紅外線才有強烈的吸收作用。流經的 co2吸收掉一部分紅外線能

3、量，吸收的多少與 co2濃度成比例關系。最后經過微電腦處理獲得pet co2 l紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為旁流型旁流型和主流型主流型兩類l旁流式：旁流式：儀器內置的可調節(jié)流量負壓抽氣泵把co2樣品吸送到紅外線測量室測量l主流式：主流式：傳感器串聯(lián)在呼吸管道 y 形彎頭處直接從病人氣管插管出口處端采集co2測量 培訓圖p23旁流型旁流型l優(yōu)點：優(yōu)點：是不需要密閉環(huán)境，可用于非插管病人的監(jiān)測l缺點：缺點：因呼出水汽凝結成水珠引起取樣管阻塞、或因取樣管較長引起漏氣、扭曲，都可導致監(jiān)測數(shù)據(jù)不準，波形失真，反應速度慢等問題 主流型主流型l優(yōu)點：優(yōu)點：測定更及時、準確，氣道內分泌物或水蒸氣對監(jiān)測結果

4、影響小l缺點：缺點：有一定重量、固定不便，增加額外死腔量(大約20ml)，僅能用于插管病人 的監(jiān)測 lpco2 wave 二氧化碳二氧化碳時間波形時間波形lpco2 / vte loop 二氧化碳二氧化碳呼出潮氣量環(huán)呼出潮氣量環(huán)相：相：a-ba-b段段 吸氣基線，處于零點，是呼氣的開始部分吸氣基線，處于零點，是呼氣的開始部分相：相：b-cb-c段段 呼氣上升支，為肺泡和無效腔的混合氣呼氣上升支，為肺泡和無效腔的混合氣相：相：c-dc-d段段 呼氣平臺，呈水平形，是混合肺泡氣，呼氣平臺，呈水平形，是混合肺泡氣，d d點為點為pet co2 值值相：相：d-ed-e段段 呼氣下降支，迅速而陡直下降

5、至基線，新鮮氣體進入氣道呼氣下降支，迅速而陡直下降至基線，新鮮氣體進入氣道基線：基線：代表吸入co2濃度；高度：高度：代表呼出co2的濃度；形態(tài)：形態(tài)：正常co2波形與不正常波形；頻率：頻率：反映呼吸頻率；節(jié)律：節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能常見異常常見異常petco2的波形及意義的波形及意義p petetcoco2 2降為零常常預示情況緊急，說明有效的肺循環(huán)和肺通氣降為零常常預示情況緊急，說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏不足，或缺乏l氣管插管誤入食管l通氣回路接頭脫落l呼吸道梗阻p petetcoco2 2下降未到零，說明氣道內呼出氣完整，可能漏氣下降未到零，說明氣道內呼出氣完整，可能

6、漏氣l呼吸系統(tǒng)漏氣l麻醉面罩連接不好短時間內呈指數(shù)降低，預示灌注急劇下降短時間內呈指數(shù)降低，預示灌注急劇下降l心跳驟停l肺栓塞l嚴重肺低灌注平臺的缺失說明吸氣前肺換氣不徹底平臺的缺失說明吸氣前肺換氣不徹底l支氣管痙攣l分泌物增多造成小氣道阻塞l呼出氣被新鮮氣流所稀釋波形正常，但波形正常，但p petetcoco2 2在幾分鐘或幾小時內緩慢降低在幾分鐘或幾小時內緩慢降低l低體溫l過度通氣l全身或肺灌注不足波形顯示低波形顯示低p petetcoco2 2和正常肺泡氣平臺和正常肺泡氣平臺l過度通氣l生理死腔增大（見于各種原因引起的肺血管床減少肺血流減少或肺血管栓塞）常見異常常見異常petco2的波形

7、及意義的波形及意義波形未變時，波形未變時， p petetcoco2 2升高可能是升高可能是l體溫升高l潮氣量或者分鐘通氣量偏低l氣道阻塞、呼吸機小量漏氣lco2產生增加l氣腹時可能co2吸收任何能使肺循環(huán)任何能使肺循環(huán)coco2 2總量急劇升高的原因均可使總量急劇升高的原因均可使p petetcoco2 2突突然短暫上升然短暫上升l靜注碳酸氫鈉l松解外科止血帶常見異常常見異常petco2的波形及意義的波形及意義co2圖形中看到不規(guī)則形態(tài)圖形中看到不規(guī)則形態(tài)l控制呼吸期間，麻醉深度不夠和鎮(zhèn)痛不全時，由于自發(fā)呼吸的作用l自發(fā)呼吸期間當胸廓和膈肌在吸氣時不協(xié)調co2圖形正常，從一次呼吸到下一次呼吸

8、突然下降到圖形正常，從一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0l病人和呼吸機之間連接斷離l氣管導管完全扭曲lco2采樣管阻塞b點到點到d點緩慢升高的變形點緩慢升高的變形co2圖形圖形l氣道阻塞l支氣管痙攣l氣道粘液淤積l氣管導管扭曲co2圖形不能回到基線，基線抬高也引起圖形不能回到基線，基線抬高也引起petco2增高增高l活瓣關閉失靈lco2吸收劑失效lco2重復吸入l氣囊漏氣 l氣管導管誤入食道 l導管堵塞 l呼吸機停止送氣 l氣管內堵塞 l失血，循環(huán)障礙 l腔靜脈狹窄,肺動脈栓塞 l血栓，空氣栓塞 l低體溫 l通氣過度 l體循環(huán)或肺循環(huán)低灌注 l通氣量逐漸下降 l二氧化碳產生逐漸升高 l腹腔鏡手術

9、時co2注入影響 l碳酸氫鈉輸注 l止血帶松開 l手術中動脈夾松開 l二氧化碳重復呼吸 l通氣流量太小 住院初期住院初期 確認氣管內導管(et tube)放置正確 確認心肺復蘇術（cpr）之有效性 急診室急診室 監(jiān)測清醒鎮(zhèn)靜病人之氣道狀況 評估支氣管舒張劑之療效 (哮喘) icu呼吸器之初始設置，使用期間之監(jiān)測與協(xié)助呼吸器之撤離 連續(xù)監(jiān)測氣管內導管放置正確 手術室手術室/術后康復室術后康復室 連續(xù)監(jiān)測病人在手術/康復時的通氣狀況 及早發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜劑使用過度lpetco2在臨床麻醉、心肺腦復蘇、臨床麻醉、心肺腦復蘇、pacu、icu、院、院前急救前急救等都有重要的應用價值lpetco2作為危重病人轉

10、運危重病人轉運的主要監(jiān)測指標l便攜式petco2監(jiān)測也作為評價院前及院內急救氣管插院前及院內急救氣管插管管時的重要手段 lpetco2對未行氣管插管保持自主呼吸的危重患者進行未行氣管插管保持自主呼吸的危重患者進行監(jiān)測監(jiān)測 麻醉機和呼吸機的麻醉機和呼吸機的安全應用安全應用各類呼吸功各類呼吸功能不全能不全心肺復蘇心肺復蘇確定全麻氣管確定全麻氣管內插管的位置內插管的位置心力衰竭和心力衰竭和肺梗死肺梗死嚴重休克嚴重休克l以往人們認為：呼吸停止后，體內最先發(fā)生的嚴重病理生理變化是缺o2l現(xiàn)在的觀點認為：呼吸停止后，體內co2的急劇升高發(fā)生更早，由此造成的對機體影響更嚴重l麻醉過程中petco2監(jiān)測重要性

11、的認識已越來越清楚， petco2是反映呼吸功能狀態(tài)的敏感指標l正?；颊遬aco2與petco2的差值adco25mmhg ，因此正常人 pac02pac02 petco2l病理情況下如出現(xiàn)嚴重的v/q比例失調時，adco2 5mmhgl故petco2逐漸增高是反映通氣不足l全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機時，可根據(jù)petco2來調節(jié)通氣量，避免發(fā)生過度通氣或者通氣不足，造成低或高碳酸血癥l胸部聽診、導管內氣霧、胸廓運動以及上腹部隆起判斷導管位置，誤診率較高lspo2改變較慢，容易失去搶救時機，在此期間體內可能已出現(xiàn)co2蓄積l纖維支氣管鏡技術是判斷導管位置的“金標準”，但使用不便lpetco

12、2對于判斷導管位置迅速、直觀、非常敏感 。其反映時間大約為100ms，只呼吸1次，即能檢出co2波形 l插入雙腔管，單側肺通氣監(jiān)測到的petco2波形與雙側肺通氣無明顯差異，監(jiān)測非通氣側的petco2 波形為一條直線l術前用纖維支氣管鏡檢查，術中用肺部聽診法和petco2波形分析兩者結合來診斷雙腔管位置更為準確 l導管前端位于喉頭理想位置時， petco2波形呈連續(xù)正常規(guī)則的矩形波，向前推進導管petco2波形不變形 即可l導管進入食道， petco2波形消失l l光棒結合petco2波形在困難插管中經口或鼻插管均可提高插管成功率 l氣管導管、螺紋管、麻醉機或呼吸囊之間連接處脫落，往往由于遮擋

13、而難以發(fā)現(xiàn)， petco2監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)co2波形消失，同時伴有氣管壓力驟然下降l導管扭曲，氣道阻塞、活瓣失靈，也會發(fā)生co2波形消失或明顯下降，同時伴氣道壓力猛增， petco2監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)并排除阻塞就可轉危為安l持續(xù)petco2監(jiān)測優(yōu)于spo2、潮氣量等其它監(jiān)測方法，能及時發(fā)現(xiàn)、準確發(fā)現(xiàn)麻醉呼吸機故障，因而對氣管插管全麻，尤其麻醉者遠離病人頭部全麻術中及時發(fā)現(xiàn)，處理呼吸道不暢，保障病人氧供具有重要意義l機械通氣時用以調節(jié)vt和rr，避免發(fā)生通氣不足或過度通氣,造成高或低碳酸血癥l監(jiān)測petco2有助于選擇通氣模式，將各呼吸參數(shù)調節(jié)合理水平 l選擇最佳peep值，一般來說最小pa-et c

14、o2值的peep為最佳peep值l在撤機過程監(jiān)測petco2判斷能否維持足夠通氣量,避免重復多次的動脈血氣采集l上呼吸機時，當pa-et co2 28mmhg且臨床表現(xiàn)不符合pe，即使d-二聚體陽性，亦可排除pelpetco2 28mmhg且臨床表現(xiàn)符合pe時，可診斷為pe l心搏驟停后，肺血流中斷，co2由血液向肺泡的彌散停止, petco2下降。petco2急劇降至零或迅速下降持續(xù)30秒以上，表示心跳驟停 l呼吸心跳一旦停止,靜脈血表現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒，但paco2卻表現(xiàn)為正?；驕p低，故單獨動脈血氣分析并不能反映組織的酸堿狀態(tài) lpetco2胸外按壓過程中增加，可評價胸外按壓效果,而且

15、在復蘇過程中不需反復查心電圖而中斷胸外按壓l l施行cpr 過程中，相對來說是一種低血流高通氣狀態(tài)，因此petco2濃度是低的lpetco2 20mmhg是復蘇胸外按壓有效的標志l胸外按壓過程中petco2 10 mmhg，應設法提高按壓質量 lpetco2快速升高可以作為rosc恢復的早期提示。如果petco2突然提升10mmhg或以上，很可能恢復roscl復蘇成功者petco2明顯高于復蘇失敗者, petco2持續(xù)28mm hg者病死率為55%； petco2持續(xù)10mmhg病死率近100 %。paco2和petco2的差值持續(xù)8mmhg者其病死率也增加l初始petco2 10 mmhg時

16、，不應當放棄持續(xù)cpr l美國心臟協(xié)會cpr指南：co2波形能直接反映心輸出量，可用來監(jiān)測心肺復蘇的有效性和作為早期自主循環(huán)恢復的指佂 l由于很低的心輸出量（a）導致肺灌注不全后顯示了etco2迅速下降l當心跳停止后沒有co2被傳送到肺泡（b）l有效的心肺復蘇部分地恢復循環(huán)，可以顯示在呼出氣體中重新出現(xiàn)co2 （c）l升高的co2圖形可以確認循環(huán)恢復（d)l連接監(jiān)測電纜l連接co2傳感器和氣道監(jiān)測窗l(fā)連接至氣道l開始工作氣道適配器插入呼吸回路適配器放置位置 采樣室 (與氣道適配器功能相同)插入呼吸回路氣道適配器鼻孔采樣管插入采樣室后氣泵自動開啟，取出后自動關閉插入采樣室后氣泵自動開啟，取出后自

17、動關閉采樣管一定要朝上備注備注: : 如病人不能容忍如病人不能容忍 50 ml/min 50 ml/min 采樣率，則請停止使采樣率，則請停止使用用專門設計之采樣室可避免紅外探頭被污染不受濕氣影響的采樣口采樣室與過濾嘴集成體經鼻孔 co2 采樣管成人、兒童、嬰兒經口鼻 co2 采樣管成人、兒童經口鼻 co2 采樣 與o2 輸送管成人兒童經鼻孔 co2 采樣與o2 輸送管成人兒童嬰兒首次使用首次使用petco2操作流程操作流程l依次選擇：屏幕應用監(jiān)測l開啟etco2監(jiān)測功能l按“調零”鈕l30秒后出現(xiàn)“調零通過”l退出調零界面l設置監(jiān)測計算參數(shù)l注意：使用petco2高級監(jiān)測必須使用近端流量傳感器或者打開呼吸機管路順應性補償，否則只會顯示petco2值和pco2-時間曲線清洗和消毒清洗和消毒-傳感器傳感器l75%酒精棉球輕擦干凈，也可用10%漂白溶液，或消毒清洗噴劑（如氨水，中性肥皂水）l用干凈濕布擦凈清洗劑并干燥l暫時不用時蓋上防塵罩,妥善保管l先以溫肥皂水清洗，然后用2.4%戊二醛溶液，也可用10%漂白溶液、 70%異丙醇，或氨水浸泡l清水漂洗后干燥 l定期用標準濃度氣