二級醫(yī)院任務(wù)分解.信息科

1、第 1 頁，共 59 頁序號衛(wèi)衛(wèi)生生部部二二級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審細細則則1評評審審標標準準評評審審要要點點評評審審方方法法組組別別責責任任領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)責責任任科科室室1611.3.41.3.4根根據(jù)據(jù)中中華華人人民民共共和和國國統(tǒng)統(tǒng)計計法法與與衛(wèi)衛(wèi)生生行行政政部部門門規(guī)規(guī)定定，完完成成醫(yī)醫(yī)院院基基本本運運行行狀狀況況、醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)、診診療療信信息息和和臨臨床床用用藥藥監(jiān)監(jiān)測測信信息息等等相相關(guān)關(guān)數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)報報送送工工作作，數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)真真實實可可靠靠。1621341【】醫(yī)療部陳俊163根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送

2、工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。1、衛(wèi)生統(tǒng)計信息報送制度、工作流程，臨床用藥監(jiān)測信息上報工作管理制度、流程信息科1642.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。2、衛(wèi)生統(tǒng)計信息報送審核程序及核查制度醫(yī)務(wù)科165【】符合“”，并166落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。衛(wèi)生信息報送問責制度醫(yī)務(wù)科167【】符合“”，并168當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：近三年衛(wèi)生統(tǒng)計信息報表信息科169（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。170（2）未出現(xiàn)瞞報或報送

3、虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。389二二、門門診診流流程程管管理理3902 22 21 1優(yōu)優(yōu)化化門門診診布布局局結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)，完完善善門門診診管管理理制制度度，落落實實便便民民措措施施，減減少少就就醫(yī)醫(yī)等等待待，改改善善患患者者就就醫(yī)醫(yī)體體驗驗。3912211【】醫(yī)療部陳俊392優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。1、門診科室布局圖及門診患者就診各流程醫(yī)務(wù)科總務(wù)科3932.有門診管理制度并落實。2、有門診管理制度、門診服務(wù)質(zhì)量檢查分

4、析記錄醫(yī)務(wù)科3943.門診要有導(dǎo)診、分診、護送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。3、門診病人服務(wù)指南中各種便民措施護理部3954.有縮短患者等候時間的措施。4、縮短患者等候時間的措施護理部第 2 頁，共 59 頁3965.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。5、門診工作制度，急診綠色通道管理制度，急診綠色通道病人就診流程，門診需優(yōu)先就診患者處置程序醫(yī)務(wù)科急診科397【】符合“”，并3981.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。1、開展預(yù)約診療（分時段預(yù)約），彈性排班；高峰時段增加窗口、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、標示標牌（地標）、門診導(dǎo)診指南醫(yī)務(wù)科3

5、992.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。2、門診一卡通”就診服務(wù)指南醫(yī)務(wù)科4003切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。3、信息系統(tǒng)完善，有插隊功能，確保急危重患者救治到位信息科401【】符合“”，并402門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。信息系統(tǒng)功能不斷完善改進，門診服務(wù)流程定期評價與改進，門診服務(wù)質(zhì)量調(diào)查與分析信息科醫(yī)務(wù)科4032 22 22 2公公開開出出診診信信息息，保保障障醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員按按時時出出診診，遇遇有有醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員出出診診時時間間變變更更應(yīng)應(yīng)當當提提前前告告知知患患者者。提提供供咨咨詢詢服服務(wù)務(wù)，幫

6、幫助助患患者者有有效效就就診診。4042221【】醫(yī)療部陳俊405公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。1以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。1、醫(yī)院公告欄、電子顯示屏提供出診信息并有專人維護更新，導(dǎo)醫(yī)，平面圖等信息科總務(wù)科4062醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。2、有專家、?？崎T診工作制度；人員緊急替代制度與程序；門診醫(yī)生停診應(yīng)急預(yù)案；當日門診專家能告知患者，導(dǎo)醫(yī)護士當面告知醫(yī)務(wù)科4073有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。3、導(dǎo)醫(yī)咨詢服務(wù)幫助患者有效就診護理部408【】符合“”，并優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，

7、減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。第 3 頁，共 59 頁4091醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進入下一診療環(huán)節(jié)。1、導(dǎo)醫(yī)護士、出診醫(yī)生、檢查科室等相關(guān)窗口的工作人員口頭告知；門診導(dǎo)診指南能準確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)科護理部各相關(guān)科室4102.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計其結(jié)果，每月公示并獎罰。2、臨床崗位服務(wù)規(guī)范及獎懲規(guī)定醫(yī)務(wù)科護理部4113.考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率。3、工作量統(tǒng)計、病人評價、工作通報（含獎懲）統(tǒng)計科醫(yī)務(wù)科412【】符合“”，并4131開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。1每月有門診

8、病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計醫(yī)務(wù)科4142醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務(wù)。2、每月有醫(yī)務(wù)人員出診情況分析評價整改統(tǒng)計科醫(yī)務(wù)科4152 22 23 3根根據(jù)據(jù)門門診診就就診診患患者者流流量量調(diào)調(diào)配配醫(yī)醫(yī)療療資資源源，做做好好門門診診和和輔輔助助科科室室之之間間的的協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)配配合合。4162231【】醫(yī)療部陳俊醫(yī)務(wù)科417根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1有門診流量實時監(jiān)測措施。1、門診HIS系統(tǒng)自動完成監(jiān)測信息科4182有醫(yī)療資源調(diào)配方案。2、人員緊急替代制度與程序；科室人員緊急替代制度；床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度；護理人員緊急及彈性調(diào)配辦法；

9、醫(yī)療儀器設(shè)備調(diào)撥管理制度醫(yī)務(wù)科護理部總務(wù)科4193有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。3、門診工作的協(xié)調(diào)機制醫(yī)務(wù)科護理部420【】符合“”，并4211門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。1、退號痕跡記錄（最好信息系統(tǒng)支持）財務(wù)科信息科4222普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。2、各醫(yī)技科室流程及出報告時間均公示醫(yī)技科423【】符合“”，并公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。第 4 頁，共 59 頁424有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。1、門診就診情況分析評價（包括：患者就診高峰時段人次，每醫(yī)務(wù)人員接診人次，每窗口所承擔的工作量及病

10、人感受的分析評價及持續(xù)改進醫(yī)務(wù)科信息科4252232【】行管部醫(yī)療部胡紹岳陳俊426有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。1、門診應(yīng)急預(yù)案案例醫(yī)務(wù)科4272有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施。2、門診工作人員應(yīng)急素質(zhì)和相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，428【】符合“”，并4291有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。1、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（預(yù)警分類與標準、預(yù)警級別及軟件支持）信息科4302工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。2、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案中報告與處置流程知曉率（現(xiàn)場

11、提問）。門診工作人員431【】符合“”，并4321根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。1、案例證實醫(yī)務(wù)科4332有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理。2、應(yīng)急事件分析評價（主要內(nèi)容：傳染病突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案脆弱性分析、門急診突發(fā)群體外傷應(yīng)急預(yù)案脆弱性分析、門診區(qū)域患者發(fā)生意外應(yīng)急流程脆弱性分析、.危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急處理預(yù)案脆弱性分析、門診HiS信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案脆弱性分析、醫(yī)生停診應(yīng)急預(yù)案脆弱性分析），分析評價結(jié)果用于持續(xù)改進的工作記錄。醫(yī)務(wù)科8282 28 83 3就就診診、住住院院的的環(huán)環(huán)境境清清潔潔、舒舒適適、安安全全。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)

12、療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。第 5 頁，共 59 頁8292831【】后勤部胡紹岳830就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。1、實地查看總務(wù)科8312門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。總務(wù)科8323有候診排隊提示系統(tǒng)。 信息科8334有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。 總務(wù)科8345有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置?？倓?wù)科8356有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床?？倓?wù)科8367有安全管理、保潔管理措施。有安全管理、保潔管理措施總務(wù)科837【】符合“”，

13、并838對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。有巡查記錄及維護措施總務(wù)科839【】符合“”，并840醫(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標準。綜合醫(yī)院建設(shè)標準總務(wù)科8412 28 84 4有有保保護護患患者者的的隱隱私私設(shè)設(shè)施施和和管管理理措措施施。8422841【】后勤部胡紹岳843有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。1有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。 實地查看，門診、病區(qū)配備窗簾、屏風等措施；保護隱私權(quán)相關(guān)制度中體現(xiàn)總務(wù)科醫(yī)務(wù)科844【】符合“”，并8451多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。1、實地查看總務(wù)科護理部8462有私密性良好的醫(yī)患溝通及

14、知情告知場所。2、實地查看（建議將“病房值班室”加掛“談話間”牌？）醫(yī)務(wù)科護理部8473職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3、督導(dǎo)檢查記錄醫(yī)務(wù)科護理部848【】符合“”，并849持續(xù)改進有成效。評價分析記錄醫(yī)務(wù)科護理部868第第三三章章 患患者者安安全全第 6 頁，共 59 頁869一一、確確立立查查對對制制度度，識識別別患患者者身身份份8703 31 11 1對對就就診診患患者者施施行行唯唯一一標標識識（醫(yī)醫(yī)保保卡卡、新新型型農(nóng)農(nóng)村村合合作作醫(yī)醫(yī)療療卡卡編編號號、身身份份證證號號碼碼、病病歷歷號號等等）管管理理。8713111【】護理部李玉梅872對就診患者施行唯一標

15、識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。1、患者“腕帶”身份識別辦法、查對制度護理部873【】符合“”，并874對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。住院病案管理制度體現(xiàn)醫(yī)務(wù)科護理部875【】符合“”，并8761.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。改進記錄并實時修訂、公布、執(zhí)行患者身份識別制度，有待信息系統(tǒng)支持護理部信息科8772.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。8993.1.43.1.4使使用用“腕

16、腕帶帶”作作為為識識別別患患者者身身份份的的標標識識，主主要要針針對對ICUICU、新新生生兒兒科科（室室），手手術(shù)術(shù)室室、急急診診室室等等重重點點科科室室，以以及及意意識識不不清清、搶搶救救、輸輸血血、不不同同語語種種語語言言交交流流障障礙礙、傳傳染染病病、藥藥物物過過敏敏的的患患者者等等。9003141【】護理部李玉梅901使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。1對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。患者“腕帶”身份識別辦法護理部9022至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（、等）、新生兒科（室

17、）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。903【】符合“”，并9041對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。1、患者“腕帶”身份識別辦法護理部各相關(guān)科室9052職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2、護理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄護理部906【】符合“”，并第 7 頁，共 59 頁9071正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效督導(dǎo)改進記錄護理部9082.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理?，F(xiàn)場查

18、看護理部信息科9293 32 23 3接接獲獲非非書書面面的的患患者者“危危急急值值”或或其其他他重重要要的的檢檢查查（驗驗）結(jié)結(jié)果果時時，接接獲獲者者必必須須規(guī)規(guī)范范、完完整整、準準確確地地記記錄錄患患者者識識別別信信息息、檢檢查查（驗驗）結(jié)結(jié)果果和和報報告告者者的的信信息息，復(fù)復(fù)述述確確認認無無誤誤后后方方可可提提供供醫(yī)醫(yī)師師使使用用。9303231【】醫(yī)療部陳俊931有危急值報告制度與處置流程。1有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。1、危急值報告處置制度及流程（流程圖）醫(yī)務(wù)科各臨床科室9322接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（

19、驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。2、科室接獲危急值登記記錄，危急值報告登記本醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室9333醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。3、病歷資料醫(yī)務(wù)科9344相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。4、 科室的危急值培訓(xùn)記錄和考核成績，現(xiàn)場提問，查看醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室935【】符合“”，并9361職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1、醫(yī)療質(zhì)量檢查中危急值督導(dǎo)記錄 醫(yī)務(wù)科護理部9372信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。2、通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出

20、危急值報告-信息系統(tǒng)支持信息科醫(yī)務(wù)科護理部938【】符合“”，并939有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。10343.6.23.6.2建建立立“危危急急值值”評評價價制制度度。10353621【】醫(yī)療部陳俊使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。第 8 頁，共 59 頁1036嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 1、抽查醫(yī)技部門相關(guān)人員對“危急值”報告制度、流程、項目表的知曉和執(zhí)行情況醫(yī)務(wù)科醫(yī)技科10372接獲危急

21、值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。2、醫(yī)院“危急值”接獲處置流程，危急值報告登記本，體現(xiàn)在病歷中的處置記錄。醫(yī)務(wù)科各臨床科室10383醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1039【】符合“”，并1040信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?，F(xiàn)場查看，信息系統(tǒng)能否自動識別、提示危急值信息科醫(yī)技科各臨床科室1041【】符合“”，并1042有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效?，F(xiàn)場查看有“危急值”報告、處置是否實現(xiàn)

22、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，職能部門能否監(jiān)控臨床處置的及時性信息科醫(yī)技科各臨床科室1086九九、妥妥善善處處理理醫(yī)醫(yī)療療安安全全（不不良良）事事件件10873.9.13.9.1有有主主動動報報告告醫(yī)醫(yī)療療安安全全（不不良良）事事件件與與隱隱患患缺缺陷陷的的制制度度與與可可執(zhí)執(zhí)行行的的工工作作流流程程，并并讓讓醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員充充分分知知曉曉。10883911【】醫(yī)療部陳俊1089有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。1、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室10902.有對員工進行不良事件報告制度的教育

23、和培訓(xùn)。2、不良事件報告制度教育培訓(xùn)記錄（含通知、簽到、課件、培訓(xùn)效果評價）醫(yī)務(wù)科護理部第 9 頁，共 59 頁10913.每百張開放床位年報告10件。3、不良事件網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)、不良事件上報登記、登記表（每百張開放床位年報告10件） 醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室1092【】符合“”，并10931有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。1、明確醫(yī)療安全（不良）事件上報的歸口部門，有收集、核查、登記、分析、上報資料，并制定不良事件整改和防范措施醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室10942.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。10953.每百張開放床位年報告15件。2、不良事

24、件網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)、不良事件上報登記、登記表（每百張開放床位年報告15件） 醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室10964.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。3、抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程的知曉和執(zhí)行情況醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室1097【】符合“”，并10981建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫1、查看院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫信息科10992每百張開放床位年報告20件。2、不良事件上報登記、登記表（每百張開放床位年報告20件醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室11003.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3、定期分析信息，制

25、訂有效降低漏報率的措施，提升事件報告系統(tǒng)的敏感性并進行評估醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）第 10 頁，共 59 頁11013 39 92 2有有激激勵勵措措施施，鼓鼓勵勵不不良良事事件件呈呈報報。11023921【】醫(yī)療部陳俊1103有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。1、醫(yī)療安全（不良）事件的報告激勵制度與流程醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室11042.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。2、不良事件網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫及相關(guān)

26、登記記錄信息科醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室1105【】符合“”，并1106激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。不良事件網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫及相關(guān)登記記錄，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析、評價、總結(jié)及相應(yīng)的防范措施信息科醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室1107【】符合“”，并1108醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。查看院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)絡(luò)對接情況，定期分析信息，制訂有效降低漏報率的措施，提升事件報告系統(tǒng)的敏感性信息科醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科各臨床科室11093.9.33.

27、9.3對對重重大大不不安安全全事事件件要要有有根根本本原原因因分分析析，將將安安全全信信息息與與醫(yī)醫(yī)院院實實際際情情況況相相結(jié)結(jié)合合，從從醫(yī)醫(yī)院院管管理理體體系系、運運行行機機制制與與規(guī)規(guī)章章制制度度上上進進行行有有針針對對性性的的持持續(xù)續(xù)改改進進。11103931【】醫(yī)療部陳俊第 11 頁，共 59 頁1111定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。1定期分析安全信息。1、 醫(yī)療安全信息分析報告（科主任例會分析、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄、醫(yī)療安全專題會議會議記錄）醫(yī)務(wù)科護理部11122對重大不安全事件進行根本原因分析。 2、重大不安全事件分析報告醫(yī)務(wù)科護理部1113【】符

28、合“”，并11141利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。督導(dǎo)改進記錄醫(yī)務(wù)科護理部11152對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。1116【】符合“”，并1117應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果表達患者安全管理取得的成效管理方案或制度修訂醫(yī)務(wù)科護理部12444 42 24 4建建立立醫(yī)醫(yī)療療風風險險防防范范確確保?；蓟颊哒甙舶踩牡臋C機制制，按按規(guī)規(guī)定定報報告告醫(yī)醫(yī)療療安安全全（不不良良）事事件件與與隱隱患患缺缺陷陷，不不隱隱瞞瞞和和漏漏報報。12454241 【】醫(yī)療部陳俊1246有醫(yī)療風險管理方案。1有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。1、醫(yī)療風險管理方案醫(yī)務(wù)科

29、護理部12472針對主要風險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。2、醫(yī)療風險處置預(yù)案（包括制度與流程）醫(yī)務(wù)科護理部12483.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標準條款要求）3、預(yù)警通告內(nèi)容寫入上述方案，如有預(yù)警要記錄醫(yī)務(wù)科護理部12494.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預(yù)警通告。4、科主任例會通報，各種院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療安全的通知 院辦醫(yī)務(wù)科1250【】符合“”，并1251對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。 不良事件的反饋單、醫(yī)療糾紛預(yù)警調(diào)查表醫(yī)務(wù)科護理部1252【】符合“”，并1253

30、1建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。1、跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制（多學(xué)科會診、職能科室聯(lián)合行政查房）院辦12542有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。2、信息化監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)（危重病人管理、超過30天的管理、危急值提醒信息科醫(yī)務(wù)科護理部第 12 頁，共 59 頁12954 42 27 7建建立立醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制、安安全全管管理理信信息息數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)庫庫，為為制制訂訂質(zhì)質(zhì)量量管管理理持持續(xù)續(xù)改改進進的的目目標標與與評評價價改改進進的的效效果果提提供供依依據(jù)據(jù)。12964271 【】醫(yī)療組陳俊1297建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。1有醫(yī)療質(zhì)量

31、控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。信息科12982有指定的部門負責收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。 統(tǒng)計科1299【】符合“”，并13001.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息指標醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科院感各臨床科室13

32、012職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。 1302【】符合“”，并13031.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。13042.抽查信息可信度可追蹤溯源。14074 44 43 3在在醫(yī)醫(yī)院院信信息息系系統(tǒng)統(tǒng)中中建建立立實實時時監(jiān)監(jiān)測測平平臺臺，監(jiān)監(jiān)控控臨臨床床路路徑徑應(yīng)應(yīng)用用與與變變異異情情況況。14084431 【】醫(yī)療組陳俊1409建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 1有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。路徑軟件、病種直報系統(tǒng)信息科1410【】符合“”，并第

33、13 頁，共 59 頁1411職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進 行 總 結(jié) 分 析 ， 提 出 改 進 意 見 與 措 施 。臨床、醫(yī)技、藥學(xué)、職能科室每月有記錄醫(yī)務(wù)科護理部各相關(guān)科室1412【】符合“”，并14131.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實時監(jiān)測。1、實時監(jiān)控待開發(fā)信息科14142.院領(lǐng)導(dǎo)有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施。2、院領(lǐng)導(dǎo)參與的督導(dǎo)改進記錄院辦醫(yī)務(wù)科14324 44 46 6制制定定相相關(guān)關(guān)的的制制度度與與程程序序保保障障衛(wèi)衛(wèi)生生部部文文件件規(guī)規(guī)定定上上報報的的單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量指指標

34、標信信息息，做做到到正正確確、可可靠靠、及及時時。14334461【】醫(yī)療組陳俊1434有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選） 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。有臺賬醫(yī)務(wù)科信息科1435【】符合“”，并1436信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。信息管理措施及監(jiān)管記錄醫(yī)務(wù)科信息科1437【】符合“”，并1438每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。現(xiàn)場查看記錄單醫(yī)務(wù)科各相關(guān)科室14394462【】醫(yī)療組陳俊1440專人負責上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選） 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。醫(yī)院單病種質(zhì)量管理制度、臨床科室單病種管理實施小組名單醫(yī)務(wù)科各相關(guān)科室1441【】

35、符合“”，并14421.上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。1、單病種質(zhì)量管理制度醫(yī)務(wù)科各相關(guān)科室14432.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信息最后確認。2、臨床路徑與單病種督導(dǎo)記錄醫(yī)務(wù)科各相關(guān)科室1444【】符符合合“”，并并1445抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。單病種網(wǎng)上上報信息截圖信息科建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 第 14 頁，共 59 頁1476規(guī)范使用與管理抗菌藥物。1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。1、抗菌藥物管理制度：抗菌藥物臨床應(yīng)用

36、管理辦法、抗菌藥物臨床使用管理實施細則、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則醫(yī)務(wù)科藥劑科14772抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。2、病歷資料藥劑科各臨床科室14783實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。3、抗菌藥物分級管理辦法，醫(yī)師、藥師培訓(xùn)記錄及授權(quán)管理、考核試卷、成績 醫(yī)務(wù)科藥劑科14794定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。4、細菌耐藥分析報告、病歷資料、監(jiān)測評估記錄，醫(yī)院201X年抗菌藥物使用率明細藥劑科1480【】符合“”，并1481落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。點評制度藥劑科1482【】符合“”，

37、并14831抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。1、抗菌藥物使用率和使用強度統(tǒng)計，監(jiān)管記錄（20、60、40DDD）醫(yī)務(wù)科藥劑科14842醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。2、抗菌藥物管理軟件信息科15034.5.34.5.3由由上上級級醫(yī)醫(yī)師師負負責責評評價價與與核核準準住住院院診診療療（檢檢查查、藥藥物物治治療療、手手術(shù)術(shù)/ /介介入入治治療療等等）計計劃劃/ /方方案案的的適適宜宜性性，并并記記入入病病歷歷。15044531 【】醫(yī)療組陳俊1505加強住院診療活動質(zhì)量管理。1住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。1、科主任是醫(yī)療質(zhì)量安全第一責任人、三級查房制度醫(yī)

38、務(wù)科15062根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。2、科室醫(yī)師基本信息（包括姓名、性別、學(xué)歷、專業(yè)、職稱）一覽表，醫(yī)療人員分組醫(yī)務(wù)科總務(wù)科信息科第 15 頁，共 59 頁15073診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。3、治療組長對危急重癥病人應(yīng)在24小時內(nèi)完成查房，提出診療意見，科室醫(yī)療分組管理規(guī)定醫(yī)務(wù)科臨床各科室15084對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。4、查看各級各類人員崗位職責與技能要求。醫(yī)務(wù)科1509【】符合“”，并15101診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確

39、保醫(yī)療質(zhì)量與安全。1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄醫(yī)務(wù)科臨床各科室15112有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋2、科室至少每月一次質(zhì)控記錄，職能科室監(jiān)管記錄（每季度）醫(yī)務(wù)科臨床各科室1512【】符合“”，并1513持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。對比分析記錄醫(yī)務(wù)科151415734563 【】醫(yī)療組陳俊1574根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。1有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。 1、病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)量管理規(guī)定醫(yī)務(wù)科護理部15752將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。2、培訓(xùn)記錄，課件醫(yī)務(wù)科15763病歷

40、書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3、體現(xiàn)在培訓(xùn)計劃中醫(yī)務(wù)科15774將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋4、考核記錄醫(yī)務(wù)科15785有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄5、院科兩級病歷質(zhì)控活動記錄醫(yī)務(wù)科護理部1579【】符合“C”，并15801有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。1、電子病歷信息科15812職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。2、監(jiān)管記錄，醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總醫(yī)務(wù)科護理部1582【】符合“B”，并1583甲級病歷率90%，無丙級病歷。查看病歷，醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總醫(yī)務(wù)科護理部加強住院診療活動質(zhì)量管理。第 16 頁，共 59 頁1

41、7974682【C】醫(yī)療部陳俊信息統(tǒng)計1798醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。1、科室質(zhì)量安全指標醫(yī)務(wù)科信息科1799（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計科1800（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計科1801（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計科1802（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。醫(yī)務(wù)科1803（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。醫(yī)務(wù)科18042定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科

42、室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。2、手術(shù)科室自查分析記錄各手術(shù)科室1805【】符合“”，并1806根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。見自查分析記錄，監(jiān)管記錄醫(yī)務(wù)科各手術(shù)科室1807【】符合“”，并1808各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。數(shù)據(jù)分析醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計科19874784【】李玉梅1988建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。1建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，至少有，但不限于：麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（最好信息系統(tǒng)支持）醫(yī)務(wù)科信息科1989（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。1990（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 評分大于4 分的例數(shù)等。1991（3

43、）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（）。1992【】符合“”，并19931定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。1、分析記錄，年度麻醉質(zhì)量安全報告醫(yī)務(wù)科麻醉科19942根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。2、改進措施（加1中）醫(yī)務(wù)科麻醉科第 17 頁，共 59 頁1995【】符合“”，并1996通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，表達麻醉質(zhì)量與安全改進的成效。督導(dǎo)改進記錄醫(yī)務(wù)科麻醉科302541567【】醫(yī)療部陳俊3026實驗室信息管理完善。1建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。1、2、實驗室信息管理制度，實驗室信息管理系統(tǒng)，查看檢驗科信息科設(shè)備科30272實驗室信息管

44、理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。3028【】符合“”，并30291提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。1、2、現(xiàn)場查看檢驗科信息科30302標本使用條形碼管理。3031【】符合“”，并3032實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料?，F(xiàn)場查看檢驗科信息科318441662 【】醫(yī)療部陳俊3185病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。1.有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。病理申請書書寫規(guī)定，病理申請書醫(yī)務(wù)科各臨床科室3186（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。3187（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。3188（3）取材部位、標本件數(shù)。3189

45、（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。3190（5）結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。3191【】符合“”，并31921.有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。1、見C醫(yī)務(wù)科31932.隨機抽查申請單均達到要求。2、抽查醫(yī)務(wù)科3194【】符合“”，并3195信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。信息支持，查看信息科3292十十七七、醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)影影像像管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進3293評評審審標標準準評評審審要要點點建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。第 18 頁，共 59 頁32944.17.14.17.1醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)影影像像（放放射射、超超聲聲、CTCT等等）部

46、部門門設(shè)設(shè)置置、布布局局、設(shè)設(shè)備備設(shè)設(shè)施施符符合合放放射射診診療療管管理理規(guī)規(guī)定定，服服務(wù)務(wù)項項目目滿滿足足臨臨床床診診療療需需要要，提提供供2424小小時時急急診診影影像像服服務(wù)務(wù)。329541711 【】醫(yī)療部陳俊3296醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定,取得放射診療許可證。1、 放射診療許可證放射科32972提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。2、 醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目目錄放射科32983線攝影、超聲檢查提供24 小時7天的急診

47、（包括床邊急診）檢查服務(wù)。3、急診和床旁攝影制度 （可并入醫(yī)學(xué)影像科工作制度），排班表放射科3299【】符合“”，并33001有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。1、服務(wù)項目、時限規(guī)定公示；現(xiàn)場查看放射科33012提供247天的急診檢查服務(wù)。2、見“醫(yī)學(xué)影像科工作制度”，排班表放射科3302【】符合“”，并33031各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。1、查看放射科33042醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。2、3、查看，信息系統(tǒng)支持放射科信息科33053.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。33444

48、417173 3及及時時提提供供規(guī)規(guī)范范的的醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)影影像像診診斷斷報報告告，嚴嚴格格審審核核制制度度，有有疑疑難難病病例例分分析析與與讀讀片片制制度度。334541731【】 醫(yī)療部陳俊3346醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。1科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。診斷報告書寫規(guī)范；診斷報告審核、發(fā)放制度與流程；查看病歷資料放射科33472影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。33483有提供影像報告時限要求。33494每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。33505診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。第 19 頁，共 59 頁

49、3351【】符合“”，并33521科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。1、科室自查記錄放射科33532系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。2、信息系統(tǒng)支持放射科信息科3354【】符合“”，并3355職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。監(jiān)管記錄醫(yī)務(wù)科345541822【】3456具備為臨床提供 24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。 1與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。1、與供血單位簽供血協(xié)議醫(yī)務(wù)科34572有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床供血服務(wù)。2、臨床用血儲備的管理規(guī)定34583有應(yīng)急保障（通信

50、、人員、交通）。3、應(yīng)急用血的后勤保障?，F(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)科檢驗科急診科各臨床科室34594無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。4、現(xiàn)場查看；監(jiān)管記錄醫(yī)務(wù)科34605有輸血信息管理系統(tǒng)。5、信息系統(tǒng)支持信息科3461【】符合“”，并3462有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制。急救用血協(xié)調(diào)機制醫(yī)務(wù)科3463【】符合“”，并3464定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。滿意度定期評價檢驗科醫(yī)務(wù)科36724 419193 3按按照照醫(yī)醫(yī)院院感感染染監(jiān)監(jiān)測測規(guī)規(guī)范范，監(jiān)監(jiān)測測重重點點環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)、重重點點人人群群與與高高危危險險因因素素，采采用用監(jiān)監(jiān)控控指指標標管管理理，控控制制并并降降低低醫(yī)醫(yī)院院

51、感感染染風風險險。367341931【】護理部李玉梅3674醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 1醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。1、現(xiàn)場查看院感辦36752有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。2、醫(yī)院監(jiān)測計劃，監(jiān)測目錄；醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范院感辦36763每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。3、現(xiàn)患率調(diào)查記錄院感辦36774科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。4、院感辦及科室監(jiān)測記錄，院感上報記錄院感辦醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。第 20

52、頁，共 59 頁36785室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型。5、醫(yī)院感染監(jiān)控記錄院感辦3679【】符合“”，并36801有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。1、醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告院感辦36812職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改。2、院科兩級數(shù)據(jù)資料，追蹤、分析、反饋記錄院感辦3682【】符合“”，并3683醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。信息系統(tǒng)支持，醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析報告院感辦

53、信息科368441932【】護理部李玉梅3685有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。1、有每月目標監(jiān)測計劃和落實的資料院感辦公衛(wèi)科手術(shù)室供應(yīng)室內(nèi)鏡室新生兒科 36862有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。2、有對感染較高風險的科室的感染控制情況進行風險評估記錄，附針對性的控制措施院感辦各相關(guān)科室36873手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。3、對手術(shù)部位

54、感染進行監(jiān)測，按要求進行匯總分析及數(shù)據(jù)來源追蹤的記錄院感辦各相關(guān)科室36884重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）未設(shè)立院感辦36895有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。5、對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)記錄與措施及落實的記錄院感辦各相關(guān)科室醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 第 21 頁，共 59 頁3690【】符合

55、“”，并36911科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。1、醫(yī)院感染高?？剖裔t(yī)院感染制度完善，有自查記錄、上報及總結(jié)分析記錄，以及體現(xiàn)持續(xù)改進的記錄院感辦各相關(guān)科室36922職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。2、有職能部門定期核查的記錄，包括對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋和整改建議的記錄院感辦3693【】符合“”，并36941對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效1、體現(xiàn)目標監(jiān)測特殊感染控制持續(xù)改進的記錄院感辦各相關(guān)科室36952醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作

56、用，并體現(xiàn)管理的成效。2、醫(yī)院信息系統(tǒng)對目標監(jiān)測及分析記錄，附監(jiān)測其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持和取得效果院感辦信息科37454 419196 6應(yīng)應(yīng)用用感感染染管管理理信信息息與與指指標標，指指導(dǎo)導(dǎo)臨臨床床合合理理使使用用抗抗菌菌藥藥物物。374641961 【】醫(yī)療部陳俊3747有抗菌藥物合理使用的行管部織，有管理制度。1有抗菌藥物合理使用行管部織與制度。1、.抗菌藥物使用管理組織；抗菌藥物使用管理制度院感辦藥劑科37482有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。2、抗菌藥物分級管理制度及具體措施藥劑科37493有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。3、抗菌藥物監(jiān)管

57、協(xié)作機制醫(yī)務(wù)科護理部37504開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。4、培訓(xùn)記錄醫(yī)務(wù)科護理部37515相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。5、現(xiàn)場提問，查看病歷資料醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室3752【】符合“”，并37531有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。1、.各科室使用抗菌藥物的情況分析，質(zhì)量簡報；考核機制各臨床科室有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）第 22 頁，共 59 頁37542職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室

58、存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導(dǎo)。2、監(jiān)管記錄醫(yī)務(wù)科護理部3755【】符合“”，并37561有信息化管理措施，提高管理效率和成效。1、信息系統(tǒng)支持院感辦信息科37572抗菌藥物合理使用行管部織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。2、抗菌藥物管理組織（藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、抗菌藥物臨床應(yīng)用工作組等-見相關(guān)文件）督導(dǎo)改進記錄藥劑科院感辦380241973【】護理部李玉梅3803醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。1有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。1、醫(yī)院供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范供應(yīng)室38

59、042有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準2、供應(yīng)室清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測程序與規(guī)范，判定標準供應(yīng)室38053相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。3、工作記錄，現(xiàn)場提問，查看供應(yīng)室3806【】符合“”，并38071消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。1、監(jiān)測記錄與監(jiān)測報告供應(yīng)室38082職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。2、監(jiān)管記錄院感辦3809【】符合“”，并38101物流管理實行全程信息化管理。1、信息系統(tǒng)支持信息科38112質(zhì)量達到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。2、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量分析，現(xiàn)場查看院感辦38524.23.24.2

60、3.2按按照照病病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范要要求求，書書寫寫門門診診、急急診診、搶搶救救、留留觀觀及及 住住 院院 患患 者者 的的 病病 歷歷 ， 按按 規(guī)規(guī) 定定 保保 存存 病病 歷歷 資資 料料 ， 保保 證證 可可 獲獲 得得 性性 。385342321【】醫(yī)療部陳俊醫(yī)務(wù)科3854按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合病歷書寫基本規(guī)范要求病歷記錄。1醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。1、.實地查看醫(yī)務(wù)科各臨床科室有抗菌藥物合理使用的行管部織，有管理制度。第 23 頁，共 59 頁38552保存每一位來院就診患者的基本信息。2、醫(yī)生工作站各臨床科室信息科38563住院患者的