顯微外科技術(shù)在骨科中的臨床運用

1、顯微外科技術(shù)在骨科中的臨床運用 【摘要】 目的 探討顯微外科技術(shù)在骨科中的臨床運用。方法 對519例骨科患者進行顯微外科診治。結(jié)果 應(yīng)用顯微外科技術(shù)對斷指(肢)、骨缺損、復(fù)合組織缺損、血管神經(jīng)離斷缺損修復(fù)等519例進行臨床處理。斷指再植成活率為903；斷肢再植成活率為814；拇、手指再造成活率為979；游離皮瓣移植成活率為947；帶血管蒂骨移植成功率為97。結(jié)論 利用顯微外科技術(shù)使骨科復(fù)雜創(chuàng)傷獲得了滿意的治療效果。 【關(guān)鍵詞】顯微外科；骨科；臨床應(yīng)用 本院自1999年8月至2007年12月應(yīng)用顯微外科治療斷指(肢)再植、骨缺損、復(fù)合組織缺損修復(fù)、血管神經(jīng)離斷缺損等共計519例，效果滿意。現(xiàn)將有

2、關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。 1 資料和方法 11 臨床資料 斷指(肢)，斷指共519例634指，男361例，女158例；年齡1歲9個月63歲，其中13歲以下兒童斷指66例74指；指別：拇指128指，示指188指，中指147指，環(huán)指91指，小指80指；受傷機制：切割傷120例154指，電鋸傷101例131指、壓砸傷154例179指、鋼絲繩絞傷53例65指、旋轉(zhuǎn)撕脫傷39例45指、其他傷48例60指；離斷部位：末節(jié)108指，中節(jié)離斷356指，近節(jié)離斷170指。斷肢：共48例，其中小兒斷肢11例。離斷部位：斷腕16例；斷掌14例；前臂離斷6例；肘關(guān)節(jié)及以上離斷2例；小腿離斷4例；足部離斷2例；踝關(guān)節(jié)離斷6例。

3、 12 典型病例及治療方法 例1：女，43歲，工人。因右手示、中、環(huán)及小指電鋸傷完全離斷2 h后入院。查：右手示、中、環(huán)及小指自近節(jié)指骨處離斷。刨面不齊，示指有皮膚剝脫傷，入院后急診行斷指再植術(shù)。術(shù)后3個月隨訪，斷指血運良好，屈伸活動基本正常，感覺功能恢復(fù)正常。 例2：男，16歲，右拇指被雷管炸傷缺損急診入院。查：右拇指為四度缺損，傷緣不齊，污染嚴重，功能完全喪失，同時伴有局部5 cm×6 cm皮膚缺損。急診清刨后返回病區(qū)抗感染等對癥治療。2周后行吻合血管的游離第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修復(fù)刨面皮膚缺損。術(shù)后恢復(fù)順利，再造拇指血運好，皮瓣成活。3個月后隨訪右拇指功能及外觀滿意，

4、感覺功能良好。 2 結(jié)果 斷指再植成活率為903；斷肢再植成活率為814；拇、手指再造成活率為979；游離皮瓣移植成活率為947；帶血管蒂骨移植成功率為97。 3 討論 顯微外科是20世紀60年代初發(fā)展起來的一門新學(xué)科，近30年來在我國骨科領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展較快，臨床應(yīng)用日趨廣泛，顯微外科有手術(shù)精細、準確、損傷小的優(yōu)點。另外，顯微外科的臨床應(yīng)用提高了治療效果，將致殘率降到最低程度，達到功能外形康復(fù)目的。 31 斷指(肢)再植 要求術(shù)者有熟煉的顯微外科技術(shù)，接診患者后爭取時間。術(shù)中徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵，除肉眼下清創(chuàng)外，在顯微鏡下仍需進一步清創(chuàng)，創(chuàng)面要在1：1500新潔爾滅液中浸泡58 min，骨骼重建時盡可能

5、保留指(肢)體長度，減少傷殘。吻合血管要做到：穩(wěn)、準、快，保證血管吻合質(zhì)量，當缺血時間較長或多個指體離斷時可采用逆行法斷指(肢)再植，此種方法可節(jié)省時間。吻合動靜脈比例為2：23最佳。 32 皮(肌)瓣移植 其應(yīng)用原則：能用簡單皮瓣則不用復(fù)雜皮瓣，用帶血管蒂的皮瓣比吻合血管的游離皮瓣更安全可靠，同時盡可能避免用功能區(qū)以及主要血管蒂供血的皮瓣。供區(qū)選擇以組織接近、厚薄適中、隱蔽及血管蒂較恒定、易切取和不影響肢體功能的皮瓣為原則。術(shù)前要依據(jù)病情設(shè)計供區(qū)皮(肌)瓣切取范圍，最好用超聲多普勒探明并標記血管走向，使切取皮(肌)瓣切取范圍大于刨面23 cm。術(shù)中一般要先顯露血管蒂后再切取皮瓣，注意防止血管

6、網(wǎng)與組織分離，不要過多牽拉血管蒂使其痙攣，移植皮(肌)瓣時盡可能使血管蒂轉(zhuǎn)移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治療軟組織缺損其主要特點：有良好的血運、感覺功能及較強的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆蓋創(chuàng)面。肌瓣或筋膜瓣移植治療慢性骨髓炎效果頗佳。 33 拇指再造 拇指再造方法較多。隨著顯微外科的發(fā)展，筆者用第二足趾游離移植再造拇指，其功能及外形要求均較滿意，受到患者的歡迎。但手術(shù)操作較復(fù)雜，難度太，要求術(shù)者用熟練的顯微技術(shù)，同時要嚴格掌握適應(yīng)證。并根據(jù)年齡及本人對手術(shù)的愿望強烈與否決定手術(shù)。術(shù)前探明第一跖背動脈的走行，如果該動脈缺如或變異應(yīng)選用二套供血系統(tǒng)。 34 帶血運的骨移植

7、 傳統(tǒng)的游離骨移植術(shù)，因移植骨無血液供應(yīng)，移植到受區(qū)后，需經(jīng)過“爬行替代”過程才能達到骨愈合，因而愈合時間長。特別是大段骨缺損，傳統(tǒng)方法難以修復(fù)。為提高成功率，采用帶血運的骨移植后，使常規(guī)骨移植所經(jīng)歷的“爬行替代”過程轉(zhuǎn)化為一般的骨折愈合過程，縮短了骨移植后的愈合時間，從而把骨移植術(shù)推進到一個新的階段。筆者多采用帶血運的腓骨及髂骨移植，治療的病例中無一例出現(xiàn)骨不連。 35 離斷神經(jīng)及血管修復(fù) 神經(jīng)修復(fù)一般采用外膜縫合法。因束膜縫合后易在局部形成瘢痕而影響神經(jīng)長入，同時很難辨認運動及感覺神經(jīng)。如果將運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)相吻合則術(shù)后效果不理想。在神經(jīng)缺損情況下，一般采用腓腸神經(jīng)移植。四肢主要血管斷裂

8、的修復(fù)：因血管口徑較大，可采用連續(xù)縫合法，這樣可節(jié)省時間，防止血管吻合口處漏血。在縫接神經(jīng)及吻合血管時一定要在無張力情況下吻合。 36 術(shù)后處理 首先要隔離病房，絕對禁止在病區(qū)內(nèi)吸煙。本院處于寒區(qū)，術(shù)后處理顯得尤為重要。除常規(guī)應(yīng)用三抗(抗感染、抗血管痙攣、抗凝血)外，注意術(shù)后返回病房途中患者傷肢的保暖?；夭》亢笠欢ㄒＷC室內(nèi)的溫度維持在25?；颊呓^對臥床休息，患肢用烤燈，距離60 cm左右，每小時測皮溫一次，當發(fā)生血管危象時，首先要判斷是動脈還是靜脈，是栓塞還是痙攣。對于動脈痙攣可用罌粟堿自傷口內(nèi)注射于指動脈吻合口處。一般在5 min內(nèi)可見效，如經(jīng)半小時處理無效需立即手術(shù)探查。當斷指發(fā)紺及指腹張力較高時可采用拔甲或側(cè)切放血來緩解靜脈回流障礙。術(shù)后2周可下床活動。對于斷指(肢)再植術(shù)后3周開始功能鍛煉，早期功能鍛煉可預(yù)防關(guān)節(jié)僵直與肌腱粘連，還可促進局部血液循環(huán)以減少疤痕形成，早期功能鍛煉對于傷肢功能恢復(fù)尤為重要。 參考文獻 1 丁自海，裴國獻手外科解剖與臨床濟南：山東科學(xué)出版社，1993:262-278. 2 王成琪，陳中偉，朱盛修實用顯微外科學(xué)北京：人民軍醫(yī)出版社，1991:194-206. 3 程國良斷指再植的發(fā)展與提高中華手外科雜志，2003,19（