ERAS在骨科的應(yīng)用

1、 ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么 如何實(shí)施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)ERAS stands for

2、Enhanced Recovery After Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創(chuàng)理念微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物） 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施門診/24小時(shí)內(nèi)手

3、術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例 ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天BMJ 2001;322:4736已在許多擇期手術(shù)中取得成功，

4、其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè) ERAS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期 當(dāng)前當(dāng)前ERAS總的要求是總的要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)處理，加速康復(fù)縮短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志. 2007; 87(8): 515-517.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者Arch Surg. 201

5、1;146(5):571-577.1.麻醉方法的改進(jìn) 聯(lián)合局部麻醉 常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水 減少阿片類藥物的用量 早蘇醒、早拔管2.液體治療 以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療 避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫 以口服補(bǔ)充為主3.圍術(shù)期疼痛治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后 多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛4.其他措施 體溫監(jiān)測(cè)和保溫 抗血栓治療早在早在2005年，年，已發(fā)布?xì)W洲已發(fā)布?xì)W洲版版ERAS專家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作專家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作2009年年，ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)2009年年，ASGBI（英國(guó)外科協(xié)會(huì)）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南（英國(guó)外

6、科協(xié)會(huì)）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南 ERAS理念的起源、含義 ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么能為骨科術(shù)后患者帶來什么 如何實(shí)施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)英國(guó)約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn) 研究目的： 本分析旨在評(píng)價(jià)多模式優(yōu)化方案對(duì)股骨頸骨折住院患者的影響。 研究設(shè)計(jì)研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護(hù)理組115例ERAS組117例結(jié)果評(píng)價(jià)死亡率并發(fā)癥等RThe surgeon 10 (2012 ) 90-9441.74%30.77%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%

7、傳統(tǒng)護(hù)理組ERAS組P = 0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）The surgeon 10 (2012 ) 90-9410.4%6.0%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%傳統(tǒng)護(hù)理組ERAS組術(shù)后30天死亡率比較The surgeon 10 (2012 ) 90-94患者住院天數(shù)比較11.51089101112傳統(tǒng)護(hù)理組ERAS組The surgeon 10 (2012 ) 90-94丹麥丹麥 哥本哈根大學(xué)哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 研究醫(yī)院： 丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院 入選患者 年齡在40歲

8、以上（94%60）的535例因髖部骨折入院患者 其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護(hù)理院 研究方案：J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對(duì)照組（n=178）評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.33%20%0%5%10%15%20%25%30%35%對(duì)照組快速康復(fù)組髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識(shí)混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02

9、P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意識(shí)混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對(duì)照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.15.89.7024681012141618對(duì)照組快速康復(fù)組髖部骨折患者行ERAS ，住院時(shí)間（LOS）顯著縮短P60歲） 患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。 低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開始使用），髖膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周（35天），必須嚴(yán)格跟隨指南。 機(jī)械裝置

10、預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用 術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來決定。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nut

11、r. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑減甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減慶大霉素減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)

12、丙諾氟沙星加/減萬古霉素減萬古霉素肝膽手術(shù) (復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級(jí)手術(shù)) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù)) 或萬古霉素 (清潔級(jí)手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對(duì)克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬

13、古霉素 (僅用于移植人造血管時(shí))萬古霉素Ann Surg 2011;253:10821093（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（6 6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（11）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情

14、況通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容： SIGN 老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級(jí)推薦】ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防

15、鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985Anesth Analg 2005;100:75773對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；Drugs. 2003;63(24):2709-23.中華骨科雜志200

16、8年1月第28卷第1期臨床麻醉學(xué)雜志，2006年第3期50例ASA-級(jí)行骨科手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組25例。組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 優(yōu)化患者身體條件 禁食要求 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)、焦慮 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動(dòng) 限制靜脈補(bǔ)液量 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - Decemb

17、er 2009NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36麻醉超過半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖618488010020030040050060070036體溫組36.5體溫組Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者術(shù)

18、中失血量（ml）對(duì)照建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長(zhǎng)度應(yīng)盡可能短。 ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南中對(duì)的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引

19、起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管Ann Surg 2011;253:10821093平衡晶體液優(yōu)于0.9的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量 在監(jiān)

20、測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血7ml/kg、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)測(cè)

21、FTc和SV自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測(cè)FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 優(yōu)化患者身體條件 禁食要求 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)、焦慮 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動(dòng) 限制靜脈補(bǔ)液量 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery prot

22、ocols - December 2009Anesth Analg 2003; 97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復(fù)緩慢恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 TKA患者報(bào)告疼痛的比例TKA患者運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分Anaesthe

23、sia. 2009 May;64(5):508-1316% 52%TKA患者在術(shù)后1個(gè)月步行時(shí)，52%報(bào)告了中度疼痛(VAS評(píng)分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分行ERAS患者組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分更低傳統(tǒng)方案?jìng)鹘y(tǒng)方案ERAS方案方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療：可采用對(duì)乙酰氨基酚片 1g 每日

24、4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對(duì)乙酰氨基酚 1g 每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。JAGS 56:18311838, 2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案60例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進(jìn)行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。HEBEI MEDICINE Vol.17No.9， Sep

25、.，20113種鎮(zhèn)痛藥對(duì)骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。處方治療。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anes

26、thesiology 2004; 100:157381ESRA 歐洲指南European Association of Urology 2007BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！ 對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案 給患者獨(dú)立的環(huán)境 手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng) 之后每天下床活動(dòng) Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170Clinical Nutrition (2005)

27、 24, 466477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：5571020406080早期下床無負(fù)重活動(dòng)組延遲下床活動(dòng)組選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)Gustilo II級(jí)以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury. 2012 Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動(dòng)術(shù)后第二天下床活動(dòng)早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）P0.0001Clinical Nutrition (2005)

28、24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度肺功能組織氧合血栓栓塞建議：建議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對(duì)于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對(duì)絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及

29、消化道功能恢復(fù)遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級(jí)推薦】經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。【A級(jí)推薦】 Eneroth等研究表明：對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICAL ORTHOPAEDICS AND R

30、ELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217Anesth Analg 2003;97:6271國(guó)際麻醉研究學(xué)會(huì)（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.NSAIDs 類藥物ERAS術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治

31、惡心嘔吐術(shù)中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術(shù)后措施術(shù)前措施 ERAS理念的起源、含義 ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么 如何實(shí)施ERASNature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011)develop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practiceThe number

32、 of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時(shí)間 根據(jù)對(duì)丹

33、麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析： Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麥20002009年期間TKA/THA術(shù)患者的LOS顯著縮短024681012142000200120022003200420052006200720082009TKATHACan Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心、醫(yī)院支持 前提醫(yī)護(hù)合作、全員參與 基礎(chǔ)學(xué)科協(xié)作、有效溝通 渠道持續(xù)跟進(jìn)、科學(xué)管理 保障促進(jìn)促進(jìn)ERAS的全面實(shí)施的全面實(shí)施傳統(tǒng)髖部骨折處

34、理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1. 疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療可采用對(duì)乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。1. 疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍? mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對(duì)乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2. 完成病歷后，在住院病房?jī)?nèi)完成麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。2.

35、在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。3. 在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對(duì)X-線成像照片閱片評(píng)價(jià)。3. 由放射線技師完成X-線成像照片閱片評(píng)價(jià)。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折?？撇》俊?.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個(gè)可能病房的其中之一。4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折?？撇》?。5. 僅對(duì)選定患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)前6 h 開始禁食食物和液體。5. 術(shù)前2 h 前可進(jìn)食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術(shù)前6 h 開始禁令正常飲食。6. 對(duì)于近期體重下降或入院時(shí)體重指數(shù)低（23 kg/m2）的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。6. 入院時(shí)，對(duì)所

36、有患者都進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，必要時(shí)，入院時(shí)即開始給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物飲料。7.僅對(duì)合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進(jìn)行氧療。7.靜息時(shí)及前4個(gè)晚上，利用鼻導(dǎo)管給予氧療，流量為2 L/min。8. 對(duì)于可疑尿潴留患者，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；如癥狀持續(xù)，可使導(dǎo)管留置數(shù)天。8. 可疑尿潴留時(shí)，進(jìn)行膀胱超聲掃描檢查。首次出現(xiàn)尿潴留時(shí)，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；第2次出現(xiàn)時(shí)，導(dǎo)管留置1-2天。表 1. Hvidovre 快速康復(fù)路徑（ANORAK-HH）術(shù)前告知 術(shù)前口頭并書面告知預(yù)期最長(zhǎng)住院時(shí)間（LOS）為5天，鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)。 術(shù)前，在多學(xué)科門診向患者及其家屬就住院時(shí)間、治療目標(biāo)及出

37、院情況進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前告知。醫(yī)務(wù)和后勤人員 ?？漆t(yī)務(wù)人員。理療師，工作日每天1次。護(hù)士人員的要求與病房作息時(shí)間一樣（工作日期間，每床配備0.98名護(hù)士，周末配備0.80名護(hù)士）。 建立?？?，收治所有THR和TKR患者。 患者在手術(shù)當(dāng)天入院。手術(shù)及疼痛治療 采用區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR手術(shù)患者采用脊髓鎮(zhèn)痛；TKR手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（首次TKR及revision TKR手術(shù)，2天；單膝手術(shù)，1天，雙側(cè)TKR手術(shù)，3 days）。 阿片類片劑 4，用藥至出院前；對(duì)乙酰氨基酚 4 和NSAID 1（出院后也可繼續(xù)使用）。引流 不用引流（無效，且會(huì)增加疾病危險(xiǎn)）。輸血 標(biāo)準(zhǔn)化處理（術(shù)后Hb濃度較術(shù)前降低25%及有臨床表現(xiàn)）。KADTKR手術(shù)患者留置導(dǎo)管1天。血栓預(yù)防低分子肝素 1 每日1次，術(shù)后6 h 時(shí)開始，直到出院。出院標(biāo)準(zhǔn) 不變；患者必須能在拐杖輔助下獨(dú)立行走或表現(xiàn)更好，能獨(dú)立上、下床，能獨(dú)立坐到椅子上或從椅子上站起來。充分疾病治療。接受出