羊膜在眼科臨床中應(yīng)用

1、羊膜在眼科的應(yīng)用羊膜在眼科的應(yīng)用概述o 20世紀(jì)40年代，英國人Rotth首次報(bào)告應(yīng)用人的胎盤膜，即羊膜和絨毛膜治療眼科疾病瞼球粘連，共6例患者。1例成功，5例胎盤膜進(jìn)行性皺縮和溶解。o 上世紀(jì)90年代中期，隨著對羊膜生物學(xué)特征的深入了解，Kim.Tseng.Lee等醫(yī)生應(yīng)用羊膜治療眼表疾病獲得成功，羊膜作為一種生物材料，在眼科學(xué)領(lǐng)域尤其在眼表重建術(shù)中，始被公認(rèn)為是一種革命性改進(jìn)的生物材料。o 國內(nèi)自2000年起，陸續(xù)有關(guān)羊膜移植治療眼表疾病的病例報(bào)道，它的應(yīng)用領(lǐng)域現(xiàn)逐漸向青光眼等疾病中延伸。o 同時(shí)，據(jù)國外臨床報(bào)道，羊膜亦可作為皮膚燒傷的移植物覆蓋創(chuàng)面，人工鞘膜的替代物，以及在頭部、腹部、骨

2、盆腔手術(shù)中預(yù)防組織粘連。羊膜的組織結(jié)構(gòu)羊膜自內(nèi)向外分五層o 上皮細(xì)胞層：由單層無纖毛立方上皮細(xì)胞組成o 基底層：位于上皮細(xì)胞下的網(wǎng)狀組織o 致密層o 纖維母細(xì)胞層o 海綿層羊膜的組織結(jié)構(gòu)o 制備羊膜時(shí)，將絨毛膜去掉。合格的羊膜材料只包括單層上皮細(xì)胞，基底膜，無血管和基質(zhì)成分（如成纖維細(xì)胞、膠原和其他非細(xì)胞成分）。o 羊膜光滑、無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定彈性。正常羊膜厚約0.02-0.5，是人體中最厚的基底膜。羊膜的特性o 取材容易，使用方便，可在低溫下長時(shí)間保存。o 不含有HLA-A、B或DR抗原，因此，移植后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。o 羊膜細(xì)胞能分泌多種抗體，多種溶菌酶，裂解體和補(bǔ)體，具有

3、抗病毒和殺菌作用與唇粘膜，鼻粘膜移植相比，移植后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較小。羊膜的特性o 羊膜含有抑制細(xì)胞因子表達(dá)和調(diào)節(jié)角膜細(xì)胞凋亡的成分，可以避免炎性細(xì)胞，細(xì)胞因子誘發(fā)的角膜基質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維的過度增生以及新生血管的形成，抑制局部炎癥反應(yīng)，阻止新生血管和疤痕形成。o 羊膜中的基底膜含有IV、V型膠原和層粘連蛋白能分泌多種細(xì)胞因子，如堿性成纖維生長因子，肝細(xì)胞生長因子，轉(zhuǎn)化生長因子等，在傷口愈合中起重要作用。o 羊膜具有較強(qiáng)的抗粘連性，對嚴(yán)重OSD所引起的瞼球粘連與結(jié)膜穹窿縮窄十分有利。羊膜的作用機(jī)制作用機(jī)制羊膜移植的作用機(jī)制主要有5個(gè)方面n 延長上皮細(xì)胞的生命，維持其克隆形成n 刺激上皮細(xì)胞的分化n

4、 在置于含有成纖維細(xì)胞的結(jié)膜時(shí)能刺激杯狀細(xì)胞的分化n 通過抗蛋白酶的活性，清除炎癥細(xì)胞n 能抑制轉(zhuǎn)化因子的信號(hào)傳遞和抑制正常成纖維細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞羊膜在眼表重建中的作用1. 基底膜為干細(xì)胞提供“肥沃的土壤”。2. 其中各 種旦白成分能促進(jìn)上皮分化，增生。3. 增強(qiáng)旦白粘附性，在上皮創(chuàng)傷愈合中作用重大。4. 羊膜含有的旦白酶抑制因子通過抑制旦白酶而發(fā)揮其抑炎作用。 5. 同時(shí)羊膜含有的抑制細(xì)胞因子表達(dá)和細(xì)胞調(diào)亡的成分，可避免炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子誘 發(fā)的角膜基質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維的過度增生，從而抑制局部炎癥，促進(jìn)表面愈合而不 留瘢痕 。5個(gè)方面的臨床效果由以上5個(gè)方面的作用機(jī)制使臨床達(dá)到：n 加速

5、上皮化n 維持正常上皮表型，n 減輕炎癥反應(yīng)，n 減輕血管化n 減少瘢痕形成等羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉 o 翼狀胬肉又稱“胬肉攀睛”，是臨床上最為常見的眼科疾病之一，也是最為古老的眼病之一，它是局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形增生而侵犯角膜的一種疾病，形似蟬翼，故被稱為“翼狀胬肉”。翼狀胬肉不僅可以引起眼部刺激癥狀、影響美觀，還會(huì)不同程度的影響視力羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉 o 異狀胬肉的高發(fā)人群為戶外工作者及生活在炎熱、日照時(shí)間長地區(qū)的人口；o 翼狀胬肉的患病率隨年齡的增長而增加，某些患者有明顯的家族史，與性別無明顯的關(guān)系。o 主要與遺傳和環(huán)境有關(guān)，紫外線、風(fēng)沙、粉塵、干燥等都是影響發(fā)病

6、的重要因素。羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉 o 主要癥狀有：視力下降、畏光、異物感、眼紅、眼干、眼球運(yùn)動(dòng)受限等。o 一旦患有翼狀胬肉，應(yīng)及早治療，晚期將嚴(yán)重影響角膜的透明度并引起極大的散光，即使將來手術(shù)二者也很難消除，從而嚴(yán)重影響視力及美觀。羊膜應(yīng)用于眼科疾病o 目前效果最好的術(shù)式是“胬肉切除自體干細(xì)胞移植術(shù)”，即切除胬肉后，自顳側(cè)或上方取帶有自體干細(xì)胞的結(jié)膜瓣覆蓋于胬肉切除處并縫合，取結(jié)膜植片的球結(jié)膜切口直接縫合即可，術(shù)后極少復(fù)發(fā)。o 采用常規(guī)的鞏膜暴露術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率45%，采用自體結(jié)膜移植，復(fù)發(fā)率為2.6%，采用AMT者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.9%。AMT雖不如自體結(jié)膜移植療效明顯，但對于合并瞼

7、球粘連或需要做白內(nèi)障或青光眼手術(shù)者，AMT無疑是一個(gè)最好的手術(shù)選擇。羊膜應(yīng)用于眼科疾病o (1) 年齡因素（低于40歲者復(fù)發(fā)率較高）。o (2) 術(shù)后接受紫外線照射較多或生活工作環(huán)境較差者。o (3) 術(shù)后結(jié)膜反應(yīng)特別嚴(yán)重，如明顯的水腫、充血等。o (4) 手術(shù)的操作及手術(shù)方式的選擇。羊膜應(yīng)用于眼科疾病-燒傷o化學(xué)物品的溶液，粉塵或氣體進(jìn)入或接觸眼內(nèi)，都可引起眼部損傷，統(tǒng)稱為化學(xué)性燒傷。多發(fā)生在化工廠、實(shí)驗(yàn)室或施工場所。其中最多見的為酸性和鹼性燒傷。o酸性燒傷 酸性物質(zhì)對蛋白質(zhì)有凝固作用。強(qiáng)酸能使組織蛋白凝固壞死，由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固層，能阻止酸性物質(zhì)繼續(xù)向深層滲透，因此組織損傷

8、相對較輕。o鹼性燒傷 鹼能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，與組織接觸后能很快滲透擴(kuò)散到組織深層和眼內(nèi)，使細(xì)胞分解壞死。因此，鹼性燒傷的性質(zhì)與結(jié)果要比酸性燒傷嚴(yán)重得多。羊膜應(yīng)用于眼科疾病-燒傷o 化學(xué)燒傷、熱燒傷等所引起的嚴(yán)重OSD，對于雙眼結(jié)膜的大片瘢痕、瞼球粘連以及穹窿縮窄分離松解后的創(chuàng)面修復(fù)，羊膜能提供一個(gè)含基底膜和基質(zhì)成分的膠原支架，以使受體及結(jié)膜或角膜表型的上皮細(xì)胞擴(kuò)展或移行其上，達(dá)到重建眼表（結(jié)膜或角膜上皮）的目的。羊膜應(yīng)用于眼科疾病o 瞼球粘連羊膜應(yīng)用于眼科疾病o 持續(xù)性角膜上皮缺損和角膜潰瘍n 外源性原因 如感染、干眼癥、眼表化學(xué)燒傷及外傷等n 內(nèi)源性原因 如神經(jīng)營養(yǎng)因素、神經(jīng)麻痹、角膜軟化等

9、羊膜應(yīng)用于眼科疾病o 蠶蝕性角膜潰瘍 AMT術(shù)后具有促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡，減輕炎癥和抑制新生血管形成的作用，減少免疫活性成分的浸及作用；另外，亦可能是AMT術(shù)后改變了免疫反應(yīng)的靶組織性質(zhì)有關(guān)。羊膜應(yīng)用于眼科疾病o 角膜緣干細(xì)胞缺陷 AMT聯(lián)合角膜緣移植可成功治療該類疾?。ㄈ鏢tevens-John-son綜合癥、進(jìn)行性眼瘢痕性類天皰瘡及眼部化學(xué)燒傷等），可先行AMT，或同時(shí)進(jìn)行角膜緣移植。羊膜應(yīng)用于眼科疾病o 減輕PRK或PTK術(shù)后haze形成 羊膜可以減少準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后的霧狀混濁。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，羊膜覆蓋組較對照組角膜細(xì)胞的凋亡減輕、基質(zhì)纖維細(xì)胞的活動(dòng)程度降低，從而有利于減輕角膜的霧狀

10、混濁(haze)形成。羊膜應(yīng)用于眼科疾病o 干眼癥 可在干眼癥患者的淚小點(diǎn)處覆蓋一塊羊膜，起到閉塞淚點(diǎn)的治療作用。羊膜應(yīng)用于眼科疾病o 大泡性角膜病變 AMT治療無晶體、人工晶體或角膜移植失敗后所引起的大泡性角膜病變，可明顯減輕疼痛（羊膜可降低角膜感覺神經(jīng)刺激）、促使上皮愈合，與結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)相比較，并能獲得一個(gè)較好的美容外觀。o 有作者用AMT聯(lián)合鞏膜移植治療Marfan綜合癥的鞏膜穿孔。另有運(yùn)用AMT聯(lián)合組織粘合劑治療角膜穿也取得極佳效果，術(shù)后1月視力達(dá)20/25。修補(bǔ)青光眼濾過泡 利用羊膜能抑制纖維細(xì)胞增殖的特性，用于青光眼手術(shù)后修補(bǔ)滲漏的過濾泡，用羊膜代替結(jié)膜瓣，減少濾過泡瘢痕的形成，使眼壓下降更理想。羊膜植入治療青光眼o 抗青光眼手術(shù)主要作用是防止房角阻塞，加速房水的排泄和減少房水生成。o 小梁切除術(shù)和非穿透深層鞏膜切除術(shù)是治療閉角型和開角型青光眼的主要術(shù)式。o 小梁切除術(shù)鞏膜瓣易形成瘢痕，影響手術(shù)療效。 目前術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物如絲裂霉素，與氟腺嘧啶等抗代謝藥物眼球組織產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致角膜損傷，結(jié)膜傷口滲漏，持續(xù)性低眼壓，濾過泡蒼白等許多副作用。羊膜植入治療青光眼o 非穿透深層鞏膜切除術(shù)所用的透明質(zhì)酸鈉生物膠價(jià)格昂貴，不宜臨床