衛(wèi)生部肝硬化腹水臨床路徑

1、2009 年版）、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ ICD-10 ：K74R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi) 科學(xué)（第 12 版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及 2004 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì) 肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1. 符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影 像學(xué)檢查。2. 有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分

2、冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi) 科學(xué)（第 12 版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及 2004 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì) 肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2. 消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等）。3. 藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑 。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1

3、. 入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、 HBV、HCV；（3）腹水檢查；4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部 CT或 MRI，超聲心動(dòng)檢查；（2）24 小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉 /鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)。1. 適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2. 術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或 DIC；3. 麻醉方式：局部麻醉；4. 術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每 升腹水補(bǔ)充 8-10g

4、 白蛋白計(jì)算）。（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用。1. 按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2. 利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 腹脹癥狀緩解。2. 腹圍減小。3. 體重穩(wěn)步下降。4. 無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸 水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2. 合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3. 頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、肝硬化腹水臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化腹水（ ICD-10 ：74+ R18） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：

5、 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-14 天時(shí)間住院第 1天住院第 2天主 完成詢(xún)問(wèn)病史和體格上 級(jí)醫(yī)師查房要檢查診明 確下一步診療計(jì)劃 完成入院病歷及首次療病程記錄完 成上級(jí)醫(yī)師查房記錄工作 擬定檢查項(xiàng)目向 患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同 制訂初步治療方案意書(shū) 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬對(duì) 腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位化腹水的宣教腹 腔穿刺術(shù)觀 察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā) 癥（出血、血腫等） 完成穿刺記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：消 化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)消 化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)重二 級(jí)護(hù)理二 級(jí)護(hù)理點(diǎn)醫(yī)低 鹽飲食低 鹽飲食囑記 24小時(shí)液體出入量記 24 小時(shí)液體出入量測(cè) 體

6、重腹圍 Qd測(cè) 體重腹圍 Qd臨時(shí)醫(yī)囑：血 、尿、大便常規(guī)潛血利 尿劑肝 腎功能、電解質(zhì)、血 糖、血型、凝血功能、 AFP 、 HBV 、 HCV臨時(shí)醫(yī)囑：腹 水檢查腹 部超聲、胸正側(cè)位片必 要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢 查，腹部 CT 或 MRI ，超聲 心動(dòng)檢查， 24 小時(shí)尿鈉排出 量或尿鈉 /鉀比值 其他檢查（酌情）腹 腔穿刺術(shù)腹 水常規(guī)、總蛋白、白 蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查腹 水需氧菌及厭氧菌培 養(yǎng)（必要時(shí)）白 蛋白靜滴（必要時(shí)） 其他檢查（酌情）入 院宣教基 本生活和心理護(hù)理健 康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)監(jiān) 督患者進(jìn)行出入量及 體重測(cè)量主要根 據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查腹 腔穿刺術(shù)后觀察患者護(hù)理病情

7、變化：神志變化、生命完 成護(hù)理記錄體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情工作 記錄入院時(shí)患者體重況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄和腹圍正 確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異11記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 住院第 3-5 天住院第 6-9 天住院第 10-14 天 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄主要 診 療 工 作 評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治 療藥物（無(wú)浮腫者每天體 重減輕 300-500g，有下肢 浮腫者每天體重減輕 800- 1000g 時(shí)，無(wú)須調(diào)整藥物劑 量） 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果 決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng) 價(jià)為難治性腹水，可選 擇：1系列性

8、、治療性腹腔 穿刺術(shù)2轉(zhuǎn)診行 TIPS 治療3轉(zhuǎn)外科治療 上級(jí)醫(yī)師查房， 確定患者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄、出院記錄、 出院證明書(shū)和病歷首 頁(yè)的填寫(xiě) 通知出院 向患者交待出院 注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整 治療方案（如加用抗感染 治療等） 若患者不能出 院，在病程記錄中說(shuō) 明原因和繼續(xù)治療的重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：點(diǎn) 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 今日出院醫(yī) 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食囑 低鹽飲食 低鹽飲食出院帶藥 記 24 小時(shí)液體出入量 記 24 小時(shí)液體出入囑定期監(jiān)測(cè)腎功 測(cè)體重腹圍 Qd量能及血電解質(zhì) 利尿劑 測(cè)體重腹圍 Qd門(mén)診隨診 利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 酌情復(fù)查： 24小時(shí)尿鈉 排出量測(cè)定、尿鈉 /鉀比值 測(cè)定、腎功、電解質(zhì)測(cè)定 根據(jù)病情需要下達(dá) 基本生活和心理護(hù)理 基本生