支氣管鏡操作方法及臨床應(yīng)用ppt課件

1、支氣管鏡的操作方法和臨床運(yùn)用支氣管鏡的操作方法和臨床運(yùn)用呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科張張 娜娜01 支氣管鏡簡(jiǎn)介支氣管鏡的開(kāi)展史支氣管鏡的開(kāi)展史18971897年年 Gustav killian Gustav killian勝利的從氣道內(nèi)取出骨性異物，勝利的從氣道內(nèi)取出骨性異物，被稱為被稱為“氣管支氣管鏡之父氣管支氣管鏡之父19621962年年 池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改良硬支氣管池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改良硬支氣管鏡檢查，開(kāi)創(chuàng)了纖維支氣管鏡技術(shù)鏡檢查，開(kāi)創(chuàng)了纖維支氣管鏡技術(shù)如今：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、電視硬支氣管鏡如今：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、電視硬支氣管鏡共用共用1.

2、 1. 硬質(zhì)支氣管鏡硬質(zhì)支氣管鏡2.12.1纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡2.22.2纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡( (電視顯像系統(tǒng)電視顯像系統(tǒng)) )3.3.電子支氣管鏡電子支氣管鏡主要用于大氣道的病變主要用于大氣道的病變 ( (需求全麻需求全麻) )主要適用于主要適用于3-43-4級(jí)支氣管以上的氣道內(nèi)病變的檢查和治療，級(jí)支氣管以上的氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡行氣道外病變的活檢。局麻或全麻也可經(jīng)支氣管鏡行氣道外病變的活檢。局麻或全麻支氣管鏡的分類支氣管鏡的分類支氣管鏡的構(gòu)造圖支氣管鏡的構(gòu)造圖BF-1T260治療型電子支氣管鏡治療型電子支氣管鏡-BF-260常規(guī)型電子支氣管鏡常規(guī)型電子支氣管鏡

3、-BF-P260F細(xì)徑通用復(fù)合型支氣管細(xì)徑通用復(fù)合型支氣管鏡鏡-BF-XP260F超細(xì)復(fù)合型支氣管鏡超細(xì)復(fù)合型支氣管鏡5.95.94.94.94.04.02.82.802 支氣管鏡的操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法辨識(shí)方位辨識(shí)方位氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖操作本卷須知操作本卷須知 麻醉充分

4、，必要時(shí)追加麻藥，控制總量麻醉充分，必要時(shí)追加麻藥，控制總量 2%利多卡因，方式：霧化麻醉利多卡因，方式：霧化麻醉+氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入 總量控制在總量控制在8.2mg/kg以內(nèi)，即以內(nèi)，即70kg不超越不超越29ml先健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)，先右側(cè)后左側(cè)先健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)，先右側(cè)后左側(cè)操作過(guò)程一直要堅(jiān)持視野位于支氣管管腔中央操作過(guò)程一直要堅(jiān)持視野位于支氣管管腔中央操作過(guò)程一直親密關(guān)注生命體征、血氧相關(guān)目的操作過(guò)程一直親密關(guān)注生命體征、血氧相關(guān)目的診斷方面：診斷方面：不明緣由的咯血不明緣由的咯血 不明緣由的慢性咳嗽不明緣由的慢性咳嗽不明緣由的局限性哮鳴音不明緣由的局限性哮鳴音不明緣由

5、的聲音嘶啞不明緣由的聲音嘶啞線胸片和線胸片和( (或或) )檢查異常者檢查異常者 臨床已診斷肺癌臨床已診斷肺癌, ,決議行手術(shù)的治療前檢查決議行手術(shù)的治療前檢查 胸部外傷、疑心有氣管支氣管裂傷或斷裂胸部外傷、疑心有氣管支氣管裂傷或斷裂 肺或支氣管感染性疾病肺或支氣管感染性疾病 疑有食管疑有食管- -氣管瘺氣管瘺纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影 支氣管鏡的順應(yīng)癥支氣管鏡的順應(yīng)癥治療方面：治療方面：引導(dǎo)氣管插管、取出支氣管異物引導(dǎo)氣管插管、取出支氣管異物去除氣道內(nèi)異常分泌物、部分止血去除氣道內(nèi)異常分泌物、部分止血經(jīng)纖支鏡對(duì)肺癌患者作部分放療或部分注射化療藥物經(jīng)纖支鏡對(duì)肺癌患

6、者作部分放療或部分注射化療藥物經(jīng)纖支鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)展激光、微波、冷凍、經(jīng)纖支鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)展激光、微波、冷凍、高頻電刀治療高頻電刀治療支氣管鏡的順應(yīng)癥支氣管鏡的順應(yīng)癥活動(dòng)性大咯血活動(dòng)性大咯血嚴(yán)重心、肺功能妨礙嚴(yán)重心、肺功能妨礙嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常全身情況極度衰竭全身情況極度衰竭不能糾正的出血傾向不能糾正的出血傾向嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定性心絞痛新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定性心絞痛疑有自動(dòng)脈瘤疑有自動(dòng)脈瘤氣管狹窄，纖支鏡不能經(jīng)過(guò)或引起主氣道堵塞氣管狹窄，纖支鏡不能經(jīng)過(guò)或引起主氣道堵塞嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、尿毒癥等嚴(yán)重

7、的肺動(dòng)脈高壓、尿毒癥等支氣管鏡的忌諱癥支氣管鏡的忌諱癥03 支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管管壁的異常改動(dòng)支氣管管腔異常呼吸動(dòng)力學(xué)改動(dòng)支氣管管腔內(nèi)異常物質(zhì)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)1 1支氣管管壁的異常改動(dòng)支氣管管壁的異常改動(dòng)支氣管黏膜發(fā)紅充血、腫脹水腫支氣管黏膜發(fā)紅充血、腫脹水腫支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)1 1支氣管管壁的異常改動(dòng)支氣管管壁的異常改動(dòng)支氣管黏膜粗糙不平、結(jié)節(jié)支氣管黏膜粗糙不平、結(jié)節(jié)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)1 1支氣管管壁的異常改動(dòng)支氣管管壁的異常改動(dòng)黏膜萎縮、縱形皺襞黏膜萎縮、縱形

8、皺襞 色色素冷靜素冷靜支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)1 1支氣管管壁的異常改動(dòng)支氣管管壁的異常改動(dòng) 潰瘍潰瘍 氣氣道壁凹陷道壁凹陷支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)1 1支氣管管壁的異常改動(dòng)支氣管管壁的異常改動(dòng)壞死壞死支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)2 2支氣管管腔異常支氣管管腔異常支氣管阻塞、狹窄支氣管阻塞、狹窄支氣管外壓性膨隆支氣管外壓性膨隆支氣管管腔擴(kuò)張支氣管管腔擴(kuò)張支氣管異常分支支氣管異常分支支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)3 3支氣管管腔內(nèi)異常物質(zhì)支氣管管腔內(nèi)異常物質(zhì)分泌物、出血血栓、鈣化物質(zhì)、異物分泌物、出血血栓、鈣化物質(zhì)、異物支氣管

9、鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見(jiàn)異常表現(xiàn)4 4呼吸動(dòng)力學(xué)改動(dòng)呼吸動(dòng)力學(xué)改動(dòng)聲帶麻木聲帶麻木隆突動(dòng)搖消逝隆突動(dòng)搖消逝支氣管痙攣支氣管痙攣04 支氣管鏡在ICU中的運(yùn)用有別于普通病房，對(duì)象：多為氣管插管或氣管切開(kāi)患者有別于普通病房，對(duì)象：多為氣管插管或氣管切開(kāi)患者其用途主要表達(dá)在：其用途主要表達(dá)在： 人工氣道的建立及管理人工氣道的建立及管理 明確肺部感染的診斷病原學(xué)與治療明確肺部感染的診斷病原學(xué)與治療 加強(qiáng)氣道引流、解除肺不張加強(qiáng)氣道引流、解除肺不張 確定咯血緣由及部分止血處置確定咯血緣由及部分止血處置支氣管鏡在支氣管鏡在ICUICU中的運(yùn)用中的運(yùn)用在心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭的搶救中，建立人工氣道、進(jìn)

10、在心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭的搶救中，建立人工氣道、進(jìn)展氣管插管成為機(jī)械通氣的首選方法：展氣管插管成為機(jī)械通氣的首選方法： 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻/ /口插入低壓氣囊插管口插入低壓氣囊插管優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)： 1. 1.及時(shí)、直接、有效及時(shí)、直接、有效 2. 2.經(jīng)鼻插管保管時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)鼻插管保管時(shí)間長(zhǎng) 3. 3.患者容易耐受患者容易耐受 ( (一一) ) 在人工氣道建立及管理中的運(yùn)用在人工氣道建立及管理中的運(yùn)用( (一一) ) 在人工氣道建立及管理中的運(yùn)用在人工氣道建立及管理中的運(yùn)用支氣管鏡與氣管插管的選擇：支氣管鏡與氣管插管的選擇： a. a.應(yīng)根據(jù)氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑的型號(hào)選擇

11、。應(yīng)根據(jù)氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑的型號(hào)選擇。支氣管鏡外徑必需小于氣管插管內(nèi)徑約支氣管鏡外徑必需小于氣管插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm1.0-1.5mm。 b. b.假設(shè)條件允許盡量可選取較粗的氣管插管以便氣道管假設(shè)條件允許盡量可選取較粗的氣管插管以便氣道管理。理。改換氣管導(dǎo)管、協(xié)助拔出氣管導(dǎo)管改換氣管導(dǎo)管、協(xié)助拔出氣管導(dǎo)管 發(fā)現(xiàn)異常病變，在最短的時(shí)間內(nèi)重新建立人工氣發(fā)現(xiàn)異常病變，在最短的時(shí)間內(nèi)重新建立人工氣道道氣道探查氣道探查 長(zhǎng)期放置引起氣管黏膜水腫、糜爛及氣管軟長(zhǎng)期放置引起氣管黏膜水腫、糜爛及氣管軟 化，少數(shù)病人可產(chǎn)生氣管化，少數(shù)病人可產(chǎn)生氣管- -食管瘺等并發(fā)癥食管瘺等并發(fā)癥( (一一

12、) ) 在人工氣道建立及管理中的運(yùn)用在人工氣道建立及管理中的運(yùn)用病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 普通的痰或經(jīng)氣管插管汲取氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查，普通的痰或經(jīng)氣管插管汲取氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查，由于遭到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征；由于遭到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征； 經(jīng)過(guò)防污染毛刷經(jīng)過(guò)防污染毛刷(PSB)(PSB)及維護(hù)性支氣管肺泡灌洗及維護(hù)性支氣管肺泡灌洗(PBAL) (PBAL) 獲取病原學(xué)標(biāo)本。有報(bào)道闡明，病原診斷的敏感性到達(dá)獲取病原學(xué)標(biāo)本。有報(bào)道闡明，病原診斷的敏感性到達(dá)60-7560-75，特異性到達(dá)，特異性到達(dá)80-10080-100。隨著研討報(bào)道的增多，。隨著研討

13、報(bào)道的增多，PSBPSB及及PBALPBAL方法在病原學(xué)的診斷價(jià)值越來(lái)越遭到注重。方法在病原學(xué)的診斷價(jià)值越來(lái)越遭到注重。( (二二) ) 在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的運(yùn)用在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的運(yùn)用氣管鏡下沖洗和注藥氣管鏡下沖洗和注藥 COPD COPD伴呼吸衰竭的病人或機(jī)械通氣的危重病人常因粘稠伴呼吸衰竭的病人或機(jī)械通氣的危重病人常因粘稠的痰液或血塊阻塞較大的氣道，呵斥段、葉或一側(cè)肺不張，的痰液或血塊阻塞較大的氣道，呵斥段、葉或一側(cè)肺不張，當(dāng)采用刺激咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)、拍背及體位引流等措施后當(dāng)采用刺激咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)、拍背及體位引流等措施后仍無(wú)效時(shí)，可采用纖支鏡反復(fù)用滅菌生理鹽水沖洗，去除仍無(wú)

14、效時(shí)，可采用纖支鏡反復(fù)用滅菌生理鹽水沖洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。( (二二) ) 在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的運(yùn)用在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的運(yùn)用介入治療介入治療 對(duì)于由腫瘤、結(jié)核等呵斥的阻塞性肺不張，除采取常規(guī)對(duì)于由腫瘤、結(jié)核等呵斥的阻塞性肺不張，除采取常規(guī)的抗感染治療、氣管鏡下沖洗等治療外，采用高頻電刀燒的抗感染治療、氣管鏡下沖洗等治療外，采用高頻電刀燒灼、球囊擴(kuò)張、支架置入等手段才干解除梗阻的根本緣由。灼、球囊擴(kuò)張、支架置入等手段才干解除梗阻的根本緣由。( (二二) ) 在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的運(yùn)用在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的運(yùn)用

15、支氣管鏡檢查目前仍是了解氣道內(nèi)病變的最快和最準(zhǔn)確的支氣管鏡檢查目前仍是了解氣道內(nèi)病變的最快和最準(zhǔn)確的方法，因此對(duì)于咯血緣由不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效方法，因此對(duì)于咯血緣由不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查，果不佳者，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查，其根據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：其根據(jù)主要有以下幾點(diǎn)： 1). 1).更加準(zhǔn)確地確定出血的部位更加準(zhǔn)確地確定出血的部位 2). 2).顯著提高咯血病因診斷的正確率顯著提高咯血病因診斷的正確率 3). 3).為治療方法的選擇和實(shí)施提供根據(jù)為治療方法的選擇和實(shí)施提供根據(jù) 4). 4).進(jìn)展部分止血治療進(jìn)展部分

16、止血治療( (三三) ) 在咯血診治中的運(yùn)用在咯血診治中的運(yùn)用 小中量出血小中量出血a.a.部分腎上腺部分腎上腺1 1：2000020000、靜脈止血藥、靜脈止血藥b.b.防止吸引部分出血部位的血塊防止吸引部分出血部位的血塊c.c.冰鹽水灌洗、激光、氬氣刀、高頻燒灼、冷冰鹽水灌洗、激光、氬氣刀、高頻燒灼、冷凍凍d.d.經(jīng)支氣管鏡行支氣管球囊堵塞經(jīng)支氣管鏡行支氣管球囊堵塞 大出血大出血a.a.患側(cè)臥位患側(cè)臥位b.b.靜脈止血藥垂體后葉素等靜脈止血藥垂體后葉素等 c.c.球囊堵塞、血管介入止血球囊堵塞、血管介入止血 d.d.氣管插管、外科氣管插管、外科( (三三) ) 在咯血診治中的運(yùn)用在咯血診治

17、中的運(yùn)用快速、有效的止血，為外科手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間快速、有效的止血，為外科手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間異物種類名目繁多，在一切有關(guān)異異物種類名目繁多，在一切有關(guān)異物種類的報(bào)道中，有機(jī)物占絕物種類的報(bào)道中，有機(jī)物占絕大部分，無(wú)機(jī)物主要包括假牙、大部分，無(wú)機(jī)物主要包括假牙、各種筆套等塑料制品，大頭針各種筆套等塑料制品，大頭針等等( (四四) ) 在氣道異物診治中的運(yùn)用在氣道異物診治中的運(yùn)用根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及支氣管鏡檢查，絕大多數(shù)的氣道異物根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及支氣管鏡檢查，絕大多數(shù)的氣道異物診斷并不困難。診斷并不困難。氣管異物吸入的臨床表現(xiàn)與吸入異物的大小，異物堆積的氣道程度和管氣管異物吸入的臨床表

18、現(xiàn)與吸入異物的大小，異物堆積的氣道程度和管徑、堆積處氣道阻塞的程度，以及能否呵斥部分的水腫和出血等相徑、堆積處氣道阻塞的程度，以及能否呵斥部分的水腫和出血等相關(guān)。關(guān)。常用的異物鉗常用的異物鉗經(jīng)氣管鏡行異物鉗取，常用的異物鉗有經(jīng)氣管鏡行異物鉗取，常用的異物鉗有“W“W型異物鉗、型異物鉗、“V“V型異物鉗、鱷魚口型異物鉗、籃型異物鉗等。型異物鉗、鱷魚口型異物鉗、籃型異物鉗等。a.“W型異物鉗型異物鉗 b.“V型異物鉗型異物鉗 c.鱷魚口型異物鉗鱷魚口型異物鉗 d.籃型異物鉗籃型異物鉗( (四四) ) 在氣道異物診治中的運(yùn)用在氣道異物診治中的運(yùn)用難取性異物的處置難取性異物的處置 對(duì)于異物已完全被易出

19、血的肉芽腫組織所包裹的患者，對(duì)于異物已完全被易出血的肉芽腫組織所包裹的患者，企圖直接將異物取出，能夠很困難，而且易呵斥術(shù)中和術(shù)企圖直接將異物取出，能夠很困難，而且易呵斥術(shù)中和術(shù)后出血，在條件允許的情況下可在異物摘除之前，采用冷后出血，在條件允許的情況下可在異物摘除之前，采用冷凍、微波、高頻電刀等手段將肉芽組織予以清理，并充分凍、微波、高頻電刀等手段將肉芽組織予以清理，并充分暴露異物后再行摘除。暴露異物后再行摘除。a.球囊驅(qū)趕異物球囊驅(qū)趕異物 b.圈套器圈套異物圈套器圈套異物 C.冷凍探頭將異物凝結(jié)在探頭上冷凍探頭將異物凝結(jié)在探頭上NoImage( (四四) ) 在氣道異物診治中的運(yùn)用在氣道異物診治中的運(yùn)用呼吸力學(xué)的影響呼吸力學(xué)的影響高氣道壓高氣道壓: :吸氣末吸氣末 34cmH2O 34cmH2O，呼氣末，呼氣末 10-15cmH2O 10-15cmH2O高高PEEPPEEP：直徑：直徑7mm7mm的氣管插管，插入直徑的氣管插管，插入直徑5.7mm5.7mm的支氣管鏡的支氣管鏡后可產(chǎn)生后可產(chǎn)生35cmH2O35cmH2O的的PEEPPEEP高氣道壓力影響要素：氣管插管和纖維支氣管鏡的內(nèi)徑的高氣道壓力影響要素：氣管插管和纖維支氣管鏡的內(nèi)徑的相對(duì)比值親密相關(guān)相對(duì)比值親密相關(guān) 在非插管病人僅占全部氣