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1、-1-中醫(yī)民族醫(yī)醫(yī)師資格認定申請審核表姓 名:_申請級別:_申請類別:_單位名稱:_填表時間:年 月曰表 1 1-2-國家中醫(yī)藥管理局監(jiān)制填表說明1.本表供1989年12月31日前經(jīng)縣級及以上衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行政 部門批準(zhǔn)取得有效行醫(yī)資格,但未取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 的師承或確有專長中醫(yī)、 民族醫(yī)從業(yè)人員申請資格認定使用, 表1-4由申請人填寫,表5-6由有關(guān)部門填寫。2.一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫, 內(nèi)容要具體、 真實, 字跡 要端正清楚。3.表內(nèi)的年月時間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請類別請選填中醫(yī)或藏、蒙、維、傣醫(yī)。6.基本情況中的
2、學(xué)歷和學(xué)位應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.相片一律用近期二寸免冠正面半身照。8.學(xué)習(xí)簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。9.如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁。表 6 6-3-基本情況姓名性另 U民族昭八、片出生年月籍貫出生 地點參加工作 時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證 號碼單位名稱通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真所屬類別(師承/確有專長)任職時間、聘任單位取得有效行醫(yī)資格時間、 審批機關(guān)何時何地受何種處分本人檔案存放單位、地址及 郵政編碼表 3 34學(xué)習(xí)簡歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢 業(yè)結(jié)學(xué)歷學(xué)位證明人表 6 6-5-工作經(jīng)歷起止年月單位從事何專業(yè) 技術(shù)工作證明人表 5 5-6-本人簽字:本人專業(yè)技術(shù)工作述評表 6 6-7-縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見級別:類別:負責(zé)人:印章年 月曰地市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見級別:類別:負責(zé)人:印章-8-年 月曰表 6 6-9-省級中醫(yī)藥、衛(wèi)生行政部門審核意見及認定級別:類
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