《纖支鏡指南》ppt課件

1、解讀n可彎曲支氣管鏡(包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡；以下簡稱支氣管鏡)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，并已在臨床廣泛運(yùn)用。n本指南在添加了支氣管鏡清洗和消毒及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等內(nèi)容的根底上，綜合國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，按照循證醫(yī)學(xué)的原那么對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)展了分級(jí)(表1)，目的是進(jìn)一步規(guī)范支氣管鏡檢查的操作，提高疾病的檢出率，減少相關(guān)不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。 證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別 證據(jù)類型證據(jù)類型 a來源于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的薈萃分析來源于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的薈萃分析 b至少有至少有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)a至少有至少有1項(xiàng)雖非隨機(jī)化但設(shè)計(jì)完備的對(duì)照實(shí)驗(yàn)項(xiàng)雖非隨機(jī)化但設(shè)計(jì)完備的對(duì)照實(shí)驗(yàn)b至少有至少有1項(xiàng)設(shè)

2、計(jì)完備的其他實(shí)驗(yàn)性研討項(xiàng)設(shè)計(jì)完備的其他實(shí)驗(yàn)性研討來源于設(shè)計(jì)完備的非實(shí)驗(yàn)性的描畫性研討，如類似性研討、平行來源于設(shè)計(jì)完備的非實(shí)驗(yàn)性的描畫性研討，如類似性研討、平行研討、病例對(duì)照研討等研討、病例對(duì)照研討等 來源于專業(yè)委員會(huì)的報(bào)告、意見或權(quán)威專家的臨床閱歷來源于專業(yè)委員會(huì)的報(bào)告、意見或權(quán)威專家的臨床閱歷引薦等級(jí)引薦等級(jí)引薦類型引薦類型A(a 、b程度程度)要求文獻(xiàn)中至少有要求文獻(xiàn)中至少有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且總體質(zhì)量高、有銜接性，項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且總體質(zhì)量高、有銜接性，并與所引薦內(nèi)容直接相關(guān)并與所引薦內(nèi)容直接相關(guān)B(a、b、程度程度)要求有嚴(yán)厲實(shí)施的臨床研討，但不一定是隨機(jī)化臨床實(shí)驗(yàn)，與所要求有嚴(yán)厲實(shí)

3、施的臨床研討，但不一定是隨機(jī)化臨床實(shí)驗(yàn)，與所引薦內(nèi)容有關(guān)引薦內(nèi)容有關(guān)C(程度程度) 要求證據(jù)來源于專業(yè)委員會(huì)的報(bào)告、意見或權(quán)威專家的臨床閱歷，要求證據(jù)來源于專業(yè)委員會(huì)的報(bào)告、意見或權(quán)威專家的臨床閱歷，但缺乏直接的高質(zhì)量運(yùn)用研討但缺乏直接的高質(zhì)量運(yùn)用研討 表表1 證據(jù)級(jí)別及引薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別及引薦等級(jí)一、支氣管鏡檢查的順應(yīng)癥與忌諱癥順應(yīng)證(1)n不明緣由的慢性咳嗽。n 支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。n不明緣由的咯血或痰中帶血。n 尤其是40歲以上的患者，繼續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血緣由。 順應(yīng)證(2)n不明緣由的局限性哮

4、鳴音。n 支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的緣由、部位及性質(zhì)。 n痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。 順應(yīng)證(3)nX線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及緣由未明的胸腔積液等異常改動(dòng)者。 n肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指點(diǎn)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。 順應(yīng)證(4)n胸部外傷、疑心有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。n肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如經(jīng)過氣管吸引、維護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)展培育等。 順應(yīng)證(5)n機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理

5、。n疑有氣管、支氣管瘺確實(shí)診。 忌諱證(1) 支氣管鏡檢查開展至今，已積累了豐富的閱歷，其忌諱證范圍亦日趨減少，或僅屬于相對(duì)忌諱。但在以下情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q議能否進(jìn)展檢查。 忌諱證(2)n活動(dòng)性大咯血。n 假設(shè)必需求行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)展，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。n嚴(yán)重的高血壓及心律失常 。n新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 n嚴(yán)重心、肺功能妨礙。忌諱證(3)n不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重妨礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。n嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。n疑有自動(dòng)脈

6、瘤。n多發(fā)性肺大皰。n全身情況極度衰竭。 二、支氣管鏡檢查的術(shù)前預(yù)備及特殊患者的本卷須知(一)患者的告知及知情贊同n將支氣管鏡檢查過程中能夠出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指點(diǎn)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。Bn一切患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情贊同書。Cn檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)展醫(yī)患間的溝通。C(二)術(shù)前預(yù)備 n檢查前需求詳細(xì)訊問患者病史，丈量血壓及進(jìn)展心、肺功能檢查。Cn每位患者必需拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。Cn支氣管鏡檢查前4h開場禁食，檢查前2h開場禁飲水。n需求靜脈運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保

7、管至術(shù)后恢復(fù)期終了。Cn阿托品在檢查前無需常規(guī)運(yùn)用。Bn對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。C(三)特殊患者的處置n對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應(yīng)測定肺功能。假設(shè)肺功能重度下降FEV1n 40%估計(jì)值和(或)SaO214 cmH2O(1 cmH20=0.098n kPa)、不能耐受分鐘通氣量的減少、檢查前依賴高濃度氧療；n(2)顱內(nèi)壓高；n(3) PT的INR1.5；n(4)血小板20X10 9 /L n(5)氣管套管直徑7.5mm。C五、術(shù)后處置n部分患者(特別是肺功能損害和運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需求繼續(xù)吸氧一段

8、時(shí)間。Bn普通應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉形狀而導(dǎo)致誤吸。Cn對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1 h后進(jìn)展胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。B)n應(yīng)經(jīng)過口頭及書面方式告知已行TBLB的患者，在分開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的能夠。Cn對(duì)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。Cn運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行TBLB的高?；颊撸?dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。Cn部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需求進(jìn)展特別處置，但需與術(shù)后感染進(jìn)展鑒別。B 六、支氣管鏡的清洗和消毒n檢查開場前、一切檢

9、查完成后及2位受檢者之間，都應(yīng)對(duì)支氣管鏡進(jìn)展清洗和消毒。Bn支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員在公用房間內(nèi)進(jìn)展。Cn假設(shè)是運(yùn)用現(xiàn)配的消毒劑或消毒劑需求反復(fù)運(yùn)用多日，必需常規(guī)檢測消毒劑的濃度。Cn清潔過程的第一步也是最重要的一步，運(yùn)用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。Bn每次運(yùn)用后要改換清洗劑，清潔毛刷要運(yùn)用一次性產(chǎn)品或在運(yùn)用后進(jìn)展滅菌或高度消毒程度的清潔處置。Cn戊二醛對(duì)分枝桿菌起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫那么起效較快(5min)，且較戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗器具，穩(wěn)定性也較差，且價(jià)錢較貴。Bn采用2%戊二醛進(jìn)展手工或自動(dòng)消毒時(shí)，支氣管鏡的浸泡時(shí)間不得少于20min

10、。Bn對(duì)于知或疑心非典型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統(tǒng)病癥的人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者，在檢查完成后，支氣管鏡的浸泡時(shí)間應(yīng)延伸至60min。Bn一些在水中生長的分枝桿菌(如龜分枝桿菌)對(duì)戊二醛耐受性極強(qiáng)，必需運(yùn)用可釋放氯的消毒劑或過氧乙酸消毒水過濾器。Bn對(duì)乙型肝炎、H陽性以及疑心結(jié)核的患者，應(yīng)安排在每次檢查的最后進(jìn)展檢查。Cn為最大限制減少任務(wù)人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，引薦運(yùn)用自動(dòng)清洗消毒機(jī)對(duì)支氣管鏡進(jìn)展清洗和消毒。Bn自動(dòng)清洗消毒機(jī)必需設(shè)有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，并常規(guī)對(duì)自動(dòng)洗鏡機(jī)及其配件進(jìn)展檢測和消毒。Bn最后沖洗支氣管鏡時(shí)，必需運(yùn)用滅菌水或無菌水，也可以用過濾水(

11、運(yùn)用0.2m過濾器過濾)。Bn假設(shè)沖洗用水的質(zhì)量難以保證時(shí)，應(yīng)采用70%的乙醇擦洗支氣管鏡的外外表，并沖洗管腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芽胞菌，且乙醇揮發(fā)后管腔會(huì)迅速枯燥。在每次檢查終了及支氣管鏡存放前，也引薦運(yùn)用這種方法。Bn對(duì)于熱穩(wěn)定的部件或配件(如活檢鉗)需用機(jī)械清洗安裝(如超聲清洗機(jī))進(jìn)展清洗，然后進(jìn)展高壓滅菌或其他滅菌處置。Cn一切沖洗用水通道(水槽、過濾器及管道)的設(shè)計(jì)都應(yīng)方便常規(guī)清洗和消毒。Bn支氣管鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容該當(dāng)包括患者姓名、運(yùn)用內(nèi)鏡及其他反復(fù)運(yùn)用的器械編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。Cn儲(chǔ)存支氣管鏡前須在專門的地點(diǎn)進(jìn)展枯燥

12、，最好要有空氣枯燥設(shè)備。Cn支氣管鏡必需懸掛儲(chǔ)存，并且要堅(jiān)持環(huán)境枯燥。Cn建立任務(wù)人員培訓(xùn)制度，當(dāng)引進(jìn)新型號(hào)的支氣管鏡或處置設(shè)備時(shí)，一定要預(yù)備相應(yīng)的技術(shù)闡明書。Cn對(duì)處置過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)要分別進(jìn)展常規(guī)微生物學(xué)檢測，以便一旦發(fā)生感染迸發(fā)可找到相關(guān)環(huán)節(jié)。當(dāng)疑心有污染時(shí)，培育范圍必需包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處置設(shè)備。Cn當(dāng)疑心有感染或假性感染發(fā)生時(shí)，要向感染監(jiān)控機(jī)構(gòu)、支氣管鏡消費(fèi)商、疾病預(yù)防和控制中心及衛(wèi)生行政部門通報(bào)情況。C七、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)n一切醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌疫苗，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候檢測機(jī)體的免疫形狀，并行結(jié)核菌素純蛋白衍生物實(shí)驗(yàn)。Bn在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務(wù)

13、人員應(yīng)穿戴防護(hù)器具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護(hù)目鏡和手套)。Cn對(duì)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度疑心結(jié)核的患者進(jìn)展支氣管鏡檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必需配戴高級(jí)防微粒子口罩。Cn醫(yī)務(wù)人員應(yīng)運(yùn)用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。Bn針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應(yīng)格外小心，以防止醫(yī)務(wù)人員被刺傷。Cn任務(wù)中能夠與醛類物質(zhì)接觸的一切醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)在參與任務(wù)前進(jìn)展體檢；參與任務(wù)后，職業(yè)保健部門應(yīng)定期檢查其肺功能，了解其有無不適主訴。Cn為了盡能夠防止醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，支氣管鏡最好在裝有自動(dòng)通風(fēng)系統(tǒng)的公用房間內(nèi)消毒，有條件者在煙塵柜中進(jìn)展更好。Cn在清洗和消毒器械過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)器具靛質(zhì)手套(nitrile