CKD患者高血壓管理ppt課件

1、李海燕李海燕主任醫(yī)師，先后擔任中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會第一、二屆委員，四川省醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會常委，四川省醫(yī)學會腎臟病專委會第四、五屆委員會委員、四川省第二屆中西醫(yī)結合腎臟病專業(yè)委員會委員、德陽市腎臟病專委會主任委員等職務?，F(xiàn)為市醫(yī)院腎內(nèi)科主任、德陽市血液凈化中心主任、德陽市第六屆人大代表。1;CKD患者高血壓管理患者高血壓管理德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 李海燕2; 慢性腎臟?。阅I臟病（CKD）是世界性的公共健康問）是世界性的公共健康問題題v美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)）數(shù)據(jù)顯示：據(jù)顯示：20歲以上普通人群歲以上普通人群11患有患有CKD v我國資料顯示：我國資料

2、顯示：18歲以上人群中歲以上人群中CKD患病率為患病率為10.1% 13.5背 景Am J Nephrol 2008; 28:1-7Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-21233;高血壓是CKD的常見病因和并發(fā)癥ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease 高血壓是CKD的常見病因高血壓患者比例（%）CKD不同階段合并高血壓的比例DM： 糖尿病HTN：高血壓GN： 腎小球性腎炎PKD：多

3、囊腎KEEP: 腎臟病早期評估計劃（2000-2006）NHANES：美國健康與營養(yǎng)調(diào)查（1999-2004）美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2009年年報4;127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達標值：130 mmHg舒張壓達標值：80 mmHgClinica Chimica Acta 2008;387:128132.n=115n=145n=946n=333n=445中國慢性腎病患者的血壓控制狀況令人堪憂血壓（mmHg）5; 隨著腎功能下降 心血管事件發(fā)生率不斷增加6045

4、-5930-4415-2915年齡標化后的心血管事件發(fā)生率（每100病人 年）數(shù)據(jù)統(tǒng)計來自1,120,295例非臥床的美國CKD患者（尚未透析或進行腎移植）Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73 ）6; HOT研究：高血壓合并腎功能異?；颊?心血管事件發(fā)生率更高Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 發(fā)生率發(fā)生率(事件事件/1000患者患者.年年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要主要心血管事件心血管事件所有所有心肌梗死心肌梗死所有所有卒中卒中心血管心

5、血管死亡死亡9.2272.94.74.09.53.516.47;目前我國高血壓治療者控制率低中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化(1992-2005年，%)難治性高血壓約占高血壓患者的15%20%知曉率治療率控制率治療者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)8;中國腎科高血壓達標率遠低于心內(nèi)科患者比率血壓達標血壓140/90mmHgp 0.01p 0.01China STATUS 研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患

6、者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志 2010;38(3):230-238.心內(nèi)科腎內(nèi)科9;我國超過50%的腎內(nèi)科高血壓患者為聯(lián)合用藥China STATUS 研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志 2010;38(3):230-238.10;JNC82013ESC/ESH高血壓指南2KDIGO慢性腎病高血壓和降壓藥物指南31.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl

7、 1):S1-290. 更多的降壓，更多的獲益 嚴格控制血壓目標血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目標血壓則更低 保護腎臟，延緩腎病進展 降低心血管疾病危險11;KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKDKidney International Supplements (2012) 2,12;CKD定義13; 化驗正常低值高值 (微量白蛋白尿)極高值 (白蛋白尿)2424小時排泄量小時排泄量300 mg/d尿白蛋白肌酐尿白蛋白肌酐比比 (ACR )(ACR )300 mg/g (

8、男性250 mg/g 女性355 mg/g)白蛋白尿最新定義白蛋白尿最新定義Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA workshop 2009正常到輕度升高正常到輕度升高A1中度升高中度升高A2重度升高重度升高A3ACR(mg/g)300PCR(mg/g)500尿常規(guī)尿常規(guī)- +以上以上14;第一章：引言 BP ：不用hypertension。因不同的人群有不同的血壓水平，而不是一個血壓靶目標值，適宜CKD的任何亞組人群。 CKD的定義 測量血壓的方法 干預治療：生活方式，藥物 白蛋白尿、蛋白尿 BP的閾值與目標值 預后：腎

9、臟預后，心血管疾病預后15;16;第二章：生活方式和藥物治療for lowering blood pressure in CKD ND patients 2.1: BP的目標值要個體化，要考慮年齡、共存的心血管疾病和其他合并癥、CKD進展的危險因素、是否存在視網(wǎng)膜病變、對治療的耐受性。 (Not Graded) 2.2: 在應用降壓藥物時需要觀察體位性眩暈和體位性低血壓。 (Not Graded) 2.3: 鼓勵CKD患者改變生活方式，以降低血壓，改善長期心血管和其他疾病的預后。Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;17;改變生活方

10、式 鼓勵CKD ND患者，通過改變生活方式的途徑降低血壓，以改善長期的心血管和其他生理預后：推薦達到或維持健康的體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)：2025（1D）除非有禁忌證，推薦低鹽低鹽飲食（鈉2.0g/d， 90 90 mmol/d, mmol/d, 氯化鈉 5g/d 5g/d）（1C）；在心血管情況和耐受力允許的情況下，推薦至少每次持續(xù)30分鐘、每周進行5次的鍛煉鍛煉（1D）建議男性限制每日酒精攝入酒精攝入量不超過20 g，女性不超過10 g（1D）。 18;低鹽飲食 推薦低鹽飲食，每日攝入鈉 90mmol (2 g) ，相當于氯化鈉 5 g，除非有禁忌癥。 (1C) 推理： 普通人群低鹽飲食可以降低血

11、壓， CKD患者隨著GFR的下降，鈉潴留常伴隨血壓升高。 低鹽飲食，可以增加降壓藥物的降壓療效，尤其是RASI19;第三章： 血壓的管理 Adults with CKD ND without DM Adults with CKD ND with diabetes mellitus Adults with CKD ND who have received a kidney transplant (CKD T) Children with CKD ND Elderly with CKD ND20;JNC指南：歷久彌新指南：歷久彌新JNC 1最早的國際大型高血壓指南最早的國際大型高血壓指南JNC 2

12、首次明確首次明確DBP治療目標治療目標JNC 3首次將高血壓按首次將高血壓按SBP水平分級；初步體現(xiàn)血壓動態(tài)管理理念水平分級；初步體現(xiàn)血壓動態(tài)管理理念JNC 4降壓目標首次包括降壓目標首次包括SBP水平水平JNC 5將將SBP和和DBP分級標準統(tǒng)一，強調(diào)了分級標準統(tǒng)一，強調(diào)了SBP的重要性的重要性JNC 7JNC 8首次提出高血壓前期概念；首次提出高血壓前期概念；JNC 6 明確闡述診室外血壓的作用明確闡述診室外血壓的作用最精簡、最循證、最可操作的最精簡、最循證、最可操作的JNC指南指南21;中國高血壓指南的變化趨勢中國高血壓指南的變化趨勢 第一部中國高血壓指南第一部中國高血壓指南 第一部參考

13、中國心血管流行病學及大規(guī)模第一部參考中國心血管流行病學及大規(guī)模 RCT循證證據(jù)的指南循證證據(jù)的指南 綜合了各個指南的優(yōu)勢綜合了各個指南的優(yōu)勢強調(diào)了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒強調(diào)了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒 中中的重要作用中中的重要作用中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.2007;14(10):47-52中國醫(yī)學前沿雜志中國醫(yī)學前沿雜志.2011;3(3):67-6822;JNC8第一次明確啟動降壓治療第一次明確啟動降壓治療界值：是簡化高血壓診治流程的界值：是簡化高血壓診治流程的第一步第一步啟動降壓治療時機對于60歲的高血壓患者，收縮壓150mmHg和/或舒張壓90

14、mmHg即可啟動藥物降壓治療；對于年齡60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg即可啟動藥物降壓治療；JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442723;指南版本指南版本降壓目標值降壓目標值JNC 13DBP90 mmHgJNC 46140/90 mmHgJNC 7140/90 mmHg（普通高血壓患者）（普通高血壓患者）130/80 mmHg（糖尿病或腎臟病患者）（糖尿病或腎臟病患者）JNC 8140/90 mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）患者） 300 mg/day), 容

15、易出現(xiàn)副作用，特別是類雌激素樣作用，導致男性乳腺發(fā)育，月經(jīng)周期紊亂。 低劑量(12.550 mg/day)可以有降壓作用。近10年引起了新的研究興趣。 CKD患者應用螺內(nèi)酯可以減少尿蛋白，輔助其他降壓藥治療頑固性高血壓。 非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。 存在高鉀血癥和GFR下降的風險，應謹慎地用于CKD 患者，并密切監(jiān)測血鉀和腎臟功能，以隨時調(diào)整劑量。42;小 結我國慢性腎臟病高血壓患者降壓達標率令人堪憂. CKD患者的降壓治療，主要目的是保護腎臟，減少蛋白尿，減緩腎功能不全進展的速度，同時減少心腦血管事件，降低死亡率。恰當?shù)倪x擇降壓藥物、聯(lián)合用藥是腎性高血壓患者血壓達標的最佳選擇。43;指南大力倡導高血壓的社會化管指南大力倡導高血壓的社會化管理