COPD社區(qū)防治

1、copd社區(qū)防治內(nèi) 容社區(qū)管理的展望2copd社區(qū)管理的意義常見的社區(qū)管理方式方法copd的國內(nèi)外現(xiàn)狀內(nèi) 容3copd的國內(nèi)外現(xiàn)狀copd的發(fā)病現(xiàn)狀gold2014表述如下 n 是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要疾病之一， 引起的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)巨大， 并且不斷加重。n copd的患病率，死亡率在不同國家和不同人群中有所差異。n 由于危險因素的暴露和世界人群年齡結(jié)構(gòu)的變化，copd的疾病負(fù)擔(dān)在將來的數(shù)十年還將不斷增加。gold 2011gold 2014world health organization. copd burden. geneva, switzerland: who, 2007.zh

2、ong n, wang c, yao w, et al. am j respir crit care med. 2007;176(8):753-60. 目前名列第四大死亡原因的疾病。 2020年將成為世界第三大死因。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2005年全球有超過300萬人死于copd，占全球死亡總?cè)藬?shù)5% 死亡 全球流行病學(xué)特點5每年致殘率：1990年第12位 2030年第7位世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：預(yù)計2020年將位居疾病的第位6who：copd將成為全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心臟病腦血管疾病copd下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌2020123 345678who

3、 global burden of disease study，gold20147男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國copd患病情況n 患病率患病率 40歲及以上人群：歲及以上人群：8.2% (約約4300萬萬)n 診斷率低，只有35.1%的copd患者被診斷n 病情較重，超過60%的患者肺功能屬于gold 、 級慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版） 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013，36（4）：255-264zhong ns, wang c, yao wz, et al. prevalence of chronic obstructive pulmonary d

4、isease in china: a large, population-based survey. american journal of respiratory and critical care medicne. 2007;176: 753-7608在我國在我國4040歲以上的人口中，每歲以上的人口中，每100100人人就有超過就有超過8 8人人患上患上copdcopd！zhong ns, wang c, yao wz, et al. prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in china: a large, popula

5、tion-based survey. american journal of respiratory and critical care medicne. 2007;176: 753-760中國copd患病情況9中國copd經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重(aecopd)是慢阻肺患者是慢阻肺患者死亡的重要因素，死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費也是慢阻肺患者醫(yī)療費的主要支出部分。的主要支出部分。 國內(nèi)研究表明，住院患者國內(nèi)研究表明，住院患者每每人每次平均住院費用人每次平均住院費用高達(dá)高達(dá)11598元元人民幣人民幣 在中國因為在中國因為copd危險因素的持續(xù)暴露和危險因素的持續(xù)暴露和人口

6、老齡化的原因，在未來幾十年里人口老齡化的原因，在未來幾十年里copd的疾病負(fù)擔(dān)還將逐漸增加。的疾病負(fù)擔(dān)還將逐漸增加。慢性阻塞性肺疾病急性加重（aecopd）診治中國專家共識（2014修訂版） 國際呼吸雜志,2014,34(1):1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重（aecopd）診治中國專家共識（草案）（2013）10慢阻肺給患者的家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1. 何權(quán)瀛何權(quán)瀛, 等等. 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(4):253-257.2. fang x, et al. chest. 2011;139(4):920-9. 3. 馮玉麟馮玉麟, 等等. 中國呼吸與危重監(jiān)

7、護(hù)雜志中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316.于2006年710月采用橫斷面調(diào)查方法，對北京、上海、廣州、成都、沈陽和西安等6個城市24家醫(yī)院723例確診的copd患者進(jìn)行面對面訪問，旨在了解copd對城市患者生命質(zhì)量的影響，以及copd造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1平均每月就診約1次，平均每次就診費用340 元1平均每年住院約12次，每次住院費用高達(dá) 8755 元1慢阻肺患者的年人均直接醫(yī)療費用(包括門診費用、住院費用和自我購藥費用) ：11744元1城市患者與慢阻肺相關(guān)的每年人均總花費占當(dāng)年我國平均家庭總收入的40%；農(nóng)村經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重2,3 直接醫(yī)療費用 直接非醫(yī)療費用誤

8、工11570元1在職慢阻肺患者每人每年因病平均誤工 17 d家屬照顧慢阻肺患者平均每年誤工 14 d內(nèi) 容copd的國內(nèi)外現(xiàn)狀12copd的防治現(xiàn)狀 1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國外 1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國外 1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國內(nèi)n 早期診斷不足：早期診斷不足：南方地區(qū)研究：僅南方地區(qū)研究：僅15.9%的的慢阻肺慢阻肺患者在被診斷時屬于中度患者在被診斷時屬于中度慢阻肺慢阻肺，大部分在初，大部分在初次診斷時就已屬于重度甚至是極重度次診斷時就已屬于重度甚至是極重度慢阻肺慢阻肺1n 誤診和漏診率高：誤診和漏診率高：我國我國bold 研究：在所有被診斷為研究：在所

9、有被診斷為慢阻肺慢阻肺的患者中的患者中, 僅有僅有35.1%的患者以往曾被的患者以往曾被確診為確診為慢阻肺慢阻肺2我國目前僅有不到我國目前僅有不到1 /3 的的慢阻肺慢阻肺診斷是借助肺功能儀測定而做出的，在一些農(nóng)村診斷是借助肺功能儀測定而做出的，在一些農(nóng)村地區(qū)地區(qū)慢阻肺慢阻肺的診斷從未使用肺功能指標(biāo)的診斷從未使用肺功能指標(biāo) 3,4原因分析 5,6,7 ：基層醫(yī)療工作者對慢阻肺的認(rèn)識不足大部分中國患者尤其是農(nóng)村地區(qū)的患者對疾病癥狀的耐受程度較高，以及醫(yī)療資源的匱乏，這些患者通常只有當(dāng)癥狀已經(jīng)十分嚴(yán)重甚至已經(jīng)發(fā)生急性加重時才會就診1.李治平, 等. 中華流行病學(xué)雜志, 2003, 24: 722

10、-724.2.zhong n, et al. am j respir crit care med. 2007;176:753-760.3.唐根富, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24 : 245.4.何權(quán)瀛, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2003 , 26: 39 -40 .5.fang x, et al. chest. 2011;139(4):920-9. 6.馮玉麟, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316.7.li f. asia-pacific journal of public health. 2013. doi: 10.1177/1010

11、5395134756542. 治療不規(guī)范-國外現(xiàn)狀目的：評估肺科醫(yī)生在處方慢阻肺治療藥物的時候是否遵循gold指南方法：在49家呼吸疾病治療中心進(jìn)行的一項多中心、橫截面、觀察性研究共納入4094例患者(平均年齡: 70.9 9.4歲)其中 3792例 (92.6%) 患者接受了至少1次慢阻肺藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑 73.5%，ics單用15.2%，ics聯(lián)合 長效支氣管擴(kuò)張劑66.8%88.3%11.7%62.1%僅37.9%的醫(yī)生處方遵循gold指南corrado a, et al. respir med. 2012;106(7):989-97.根據(jù)gold指南，3690 例接受治療的患者中

12、：恰當(dāng)治療 (1399例，37.9%)、不恰當(dāng)治療 (2291例, 62.1%), p 151-2l/min,15小時小時/ /天天，適用于極重度伴有慢性呼衰的患者，能夠，適用于極重度伴有慢性呼衰的患者，能夠改善生存率。改善生存率。gold 201340醫(yī)生指導(dǎo)醫(yī)生指導(dǎo) 戒煙戒煙非藥物治療：非藥物治療：教育與管理教育與管理41paul d. s, john e. c, lance a. w, et al. smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease.

13、am j respir crit care med. 2000;161:381-390.727274747676787880808282基線基線第第1 1年年第第2 2年年第第3 3年年第第4 4年年第第5 5年年fev1占預(yù)測值的 %1341343737232315215254542082081461462335233520592059181818181652165226822682840840507507541541599599673673124124戒煙對戒煙對copdcopd患者肺功能影響的患者肺功能影響的5 5年觀察結(jié)果年觀察結(jié)果注：球形內(nèi)（旁）數(shù)值為患者數(shù)注：球形內(nèi)（旁）數(shù)值為患者

14、數(shù)戒煙者戒煙者1 1年后肺功能改善，復(fù)吸者肺功能下降，下降率是戒煙者的年后肺功能改善，復(fù)吸者肺功能下降，下降率是戒煙者的2 2倍以上。倍以上。無論何時戒煙，都能帶來獲益，復(fù)吸則會導(dǎo)致功能下降。無論何時戒煙，都能帶來獲益，復(fù)吸則會導(dǎo)致功能下降。短期短期戒煙可改善戒煙可改善copdcopd患者肺功能患者肺功能戒煙者戒煙者吸煙者吸煙者42降低copd復(fù)發(fā)風(fēng)險基礎(chǔ)癥狀基礎(chǔ)癥狀咳嗽3月/年咳痰3月/年喘息呼吸困難戒煙一般保健5年內(nèi)癥狀發(fā)生的患者比例 (%)p0.000143.642.255.451.658.764.960.664.7010203040506070kanner re, connett je

15、, williams de, et al. effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the lung health study. am j med. 1999;106(4):410-416.本研究評價本研究評價5年內(nèi)年內(nèi)3560歲的早期歲的早期copd患者（患者（n=5,

16、887）戒煙對）戒煙對copd癥狀改善的作用癥狀改善的作用 p0.0001p0.0001p0.0001進(jìn)行戒煙干預(yù)，進(jìn)行戒煙干預(yù)，5年內(nèi)年內(nèi)copd患者基礎(chǔ)癥狀加重的比例患者基礎(chǔ)癥狀加重的比例60%43長期戒煙可延緩copd患者肺功能的下降年年anthonisen nr, connett je, murray rp. smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. am j respir crit care med 2002; 166:675-679. 2.1 2.2 2 2.3 2.4 2

17、.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2 0134567891011戒煙者戒煙者吸煙者吸煙者 fev1 (l)本研究對一個5887例的輕至中度copd吸煙者隊列進(jìn)行11年隨訪，觀察評估吸煙狀態(tài)與肺功能變化的關(guān)系。 442009gold指南將暢沛列入藥物戒煙方案varenicline, a nicotinic acetylcholine receptor partial agonist that aids smoking cessation by relieving nicotine withdrawal symptoms and reducing the rewarding propertie

18、s of nicotine has been demonstrated to be safe and efficacious.伐尼克蘭，一種尼古丁-乙酰膽堿受體部分激動劑，其通過減輕尼古丁戒斷癥狀和降低尼古丁的獎賞作用而用作輔助戒煙，而且已被證實是安全和有效的。45 疫苗：流感疫苗的應(yīng)用可以減少copd患者發(fā)生嚴(yán)重的疾病（如需住院的下呼吸道感染）和死亡（a類證據(jù)） 化痰藥和抗氧化劑：目前沒有推薦普遍應(yīng)用這類藥物。n-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推測這類藥物對反復(fù)急性加重的患者有一定的治療作用（b類證據(jù)） pantheon研究顯示對我國中重度copd患者，長期應(yīng)用n-乙酰半胱氨酸可有效預(yù)防急性發(fā)作，中度患者獲益尤其明顯。其他藥物gold 2013鐘南山組. lancet respir med 201346抗生素與預(yù)防2011年新英格蘭雜志報道, 長期服用阿奇霉素（250mgqd,1年）可以明顯減少急性發(fā)作次數(shù),改