DPLD診斷和治療-講義-(徐作軍)ppt課件

1、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科呼吸科 徐作軍徐作軍l肺間質(zhì)由位于肺泡之間肺間質(zhì)由位于肺泡之間的組織所組成。這些組的組織所組成。這些組織構(gòu)造包括：肺泡壁、織構(gòu)造包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維網(wǎng)狀和彈性纖維( (結(jié)締組結(jié)締組織織) )、毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴、毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴管等。管等。l肺本質(zhì)主要是指肺泡上肺本質(zhì)主要是指肺泡上皮和肺泡腔。皮和肺泡腔。l 臨床實(shí)際中，這些術(shù)臨床實(shí)際中，這些術(shù)語(yǔ)常與胸部語(yǔ)常與胸部X X線表現(xiàn)相關(guān)線表現(xiàn)相關(guān)根本概念根本概念擬討論的問(wèn)題擬討論的問(wèn)題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變

2、？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類(lèi)間質(zhì)性肺病的分類(lèi)l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺??？如何處置間質(zhì)性肺?。繑M討論的問(wèn)題擬討論的問(wèn)題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類(lèi)間質(zhì)性肺病的分類(lèi)l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治

3、療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺??？如何處置間質(zhì)性肺?。扛靖拍領(lǐng)nterstitial lung disease (ILD)Diffuse parenchymal lung disease (DPLD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP)肉芽腫疾病肉芽腫疾病 結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)病、PLCH膠原血管疾病膠原血管疾病 (包括血管炎包括血管炎吸入要素吸入要素職業(yè)有機(jī)無(wú)機(jī)職業(yè)有機(jī)無(wú)機(jī)環(huán)境包括家居環(huán)境包括家居氣體

4、蒸汽氣溶膠氣體蒸汽氣溶膠喜好鳥(niǎo)寵物喜好鳥(niǎo)寵物遺傳要素遺傳要素家族性家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤病代謝儲(chǔ)存病代謝儲(chǔ)存病某些特異性疾病某些特異性疾病肺泡蛋白堆積癥肺泡蛋白堆積癥PAP肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎醫(yī)源性藥物放射醫(yī)源性藥物放射特發(fā)性間質(zhì)性肺特發(fā)性間質(zhì)性肺炎炎IIP感染感染 *病毒病毒非典型病原體非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病疾病 消化、腎消化、腎臟、循環(huán)等臟、循環(huán)等雙肺彌漫性病變肺纖維化雙肺彌漫性病變肺纖維化 ？是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l詳細(xì)的病史l病程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短l咯血或咯黃膿痰l發(fā)

5、熱、胸痛l體格檢查l濕性羅音、哮鳴音l胸腔積液l血清化驗(yàn)lHRCTl胸腔積液l不對(duì)稱性l肺功能l肺功能正常l彌散正常l支氣管鏡檢查l BALF和TBLBl有創(chuàng)肺活檢需求討論的問(wèn)題需求討論的問(wèn)題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類(lèi)間質(zhì)性肺病的分類(lèi)l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺??？如何處置間質(zhì)性肺??？Diffuse Parenchyma

6、l Lung Diseases / Interstitial Lung Disease(DPLD / ILD)知緣由：知緣由：藥物、藥物、CTD、粉塵、粉塵、放射放射 等等肉芽腫性疾?。喝庋磕[性疾?。航Y(jié)節(jié)病、外源性過(guò)結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺炎敏性肺炎 等等其他：其他：LAM、PLCH、EP等等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 (IIP)ATS/ERS statement: AJRCCM 2002;165:277 肉芽腫疾病肉芽腫疾病 結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)病、PLCH膠原血管疾病膠原血管疾病 (包括血管炎包括血管炎吸入要素吸入要素職業(yè)有機(jī)無(wú)機(jī)職業(yè)有機(jī)無(wú)機(jī)環(huán)境包括家居環(huán)境包括家居氣體蒸汽氣溶膠氣體蒸汽氣溶膠

7、喜好鳥(niǎo)寵物喜好鳥(niǎo)寵物遺傳要素遺傳要素家族性家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤病代謝儲(chǔ)存病代謝儲(chǔ)存病某些特異性疾病某些特異性疾病肺泡蛋白堆積癥肺泡蛋白堆積癥PAP肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎醫(yī)源性藥物放射醫(yī)源性藥物放射特發(fā)性間質(zhì)性肺特發(fā)性間質(zhì)性肺炎炎IIP感染感染 *病毒病毒非典型病原體非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病疾病 消化、腎消化、腎臟、循環(huán)等臟、循環(huán)等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP特發(fā)性肺纖維化IPF/UIP除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病RBILD淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎LIP脫屑型間質(zhì)性

8、肺炎DIP急性間質(zhì)性肺炎AIP非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)隱原性機(jī)化性肺炎COP各種各種IIP的臨床概述的臨床概述需求討論的問(wèn)題需求討論的問(wèn)題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類(lèi)間質(zhì)性肺病的分類(lèi)l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺??？如何處置間質(zhì)性肺??？病史、體格檢查、胸部病史、體格檢查、胸部 X

9、 線檢查和肺功能測(cè)定線檢查和肺功能測(cè)定不是不是 IIP如：能夠與膠元血管疾病如：能夠與膠元血管疾病、環(huán)境、運(yùn)用藥物有關(guān)、環(huán)境、運(yùn)用藥物有關(guān)能夠是能夠是IIPHRCT 能明確診斷 IPF ，并且有典型的臨床表現(xiàn)臨床上無(wú)典型的 I P F 表 現(xiàn) 或HRCT不典型具有診斷另一種DPLD 的特征，如 PLCH疑心其他TBLB或或BALF ？假設(shè)無(wú)診假設(shè)無(wú)診斷意義斷意義TBLB, BALF或或其它相關(guān)檢查其它相關(guān)檢查外科肺活檢外科肺活檢不能明確診斷的不能明確診斷的IIPHRCTUIP NSIP OP DAD DIP RB LIP l病史l體格檢查l血清化驗(yàn)lHRCTl支氣管鏡 BALF和TBLBl肺功

10、能l有創(chuàng)肺活檢診斷方法診斷方法HRCT在診斷在診斷IIP中的作用中的作用普通普通CT vs HRCTCT vs HRCTl對(duì)于典型的IPF表現(xiàn)，可以根據(jù)HRCT臨床診斷，正確率在90%以上。l對(duì)于某些較為典型的IIP，如COP、LIP可以結(jié)合臨床擬診。l對(duì)于以磨玻璃為主要表現(xiàn)的HRCT，實(shí)際上是不能做出鑒別診斷的。 僅IPF有臨床診斷規(guī)范 其他IIP均需求依托病理Committee Chairs: G. Raghu, J. Egan, F. MartinezCommittee composition : - 24 pneumonologists- 4 radiologists- 4 patho

11、logists- 1 methodologist- 3 librariansSubjected to external reviewATS/ERS/JRS/ALAT: IPF 診斷規(guī)范診斷規(guī)范Diagnosis of IPFIPF 診斷需求診斷需求:排除其它知緣由導(dǎo)致的排除其它知緣由導(dǎo)致的ILD (如：環(huán)境和職業(yè)如：環(huán)境和職業(yè)導(dǎo)致的肺病，導(dǎo)致的肺病，CTD-ILD，和藥物性肺病等，和藥物性肺病等)。在沒(méi)有外科肺活檢資料條件下，胸部在沒(méi)有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT呈呈現(xiàn)典型的現(xiàn)典型的UIP表現(xiàn)。表現(xiàn)。有外科肺活檢資料條件下，胸部有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT和病理和病理均符合均符合

12、UIP表現(xiàn)。表現(xiàn)。Subjected to external reviewDiagnostic algorithm for IPFSubjected to external reviewPossible UIPInconsistent with UIPUIP / Probable / Possible UIPNon-classifiable fibrosisHRCT criteria for UIP pattern 典型典型UIP (all four features) 能夠能夠UIP (all three features) 不符合不符合UIP (any of the seven featu

13、res)胸膜下胸膜下, 基底部為主基底部為主網(wǎng)格狀陰影網(wǎng)格狀陰影蜂窩伴有或不伴有牽拉蜂窩伴有或不伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張性支氣管擴(kuò)張短少列表中不符合短少列表中不符合UIP的的表現(xiàn)表現(xiàn) (第三列第三列 )胸膜下胸膜下, 基底部為主基底部為主網(wǎng)格狀陰影網(wǎng)格狀陰影短少列表中不符合短少列表中不符合UIP的表現(xiàn)的表現(xiàn) (第三列第三列 )上上,中肺野為主中肺野為主支氣管血管周?chē)∽兠黠@支氣管血管周?chē)∽兠黠@明顯的磨玻璃影明顯的磨玻璃影較多的小結(jié)節(jié)影較多的小結(jié)節(jié)影散在的囊性影散在的囊性影彌漫性馬賽克征彌漫性馬賽克征 /氣體氣體 分布不均分布不均支氣管肺段或葉實(shí)變支氣管肺段或葉實(shí)變Subjected to ext

14、ernal reviewDiagnostic algorithm for IPFSubjected to external reviewPossible UIPInconsistent with UIPUIP / Probable / Possible UIPNon-classifiable fibrosisUIP 的病理學(xué)規(guī)范的病理學(xué)規(guī)范l明顯纖維化 / 構(gòu)造破壞,伴或不伴有胸膜下/間隔周?chē)涓C樣改動(dòng)l肺本質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀纖維化l出現(xiàn)成纖維母細(xì)胞灶l缺乏不支持UIP診斷的特征UIP滿足一切4條 Probable UIP明顯纖維化/構(gòu)造破壞，伴或不伴蜂窩樣改動(dòng)；短少斑片受累或成纖維母細(xì)胞灶，但不能

15、二者均無(wú)；缺乏不支持UIP診斷的特征非UIP?；騼H有蜂窩樣改動(dòng)終末期。Possible UIP斑片或彌漫肺本質(zhì)纖維化，伴或不伴肺間質(zhì)炎癥；缺乏典型UIP的其他規(guī)范；缺乏不支持UIP診斷的根據(jù)非UIP。Not UIP(any of the six)透明膜構(gòu)成；機(jī)化性肺炎；肉芽腫；遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)有明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；顯著的氣道中心性病變；支持其他診斷的特征HRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern (when performed) Diagnosis of IPF UIPUIPYESProbable UIPPossible UIPNon-classifiable

16、fibrosisNot UIPNoSubjected to external reviewHRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern (when performed) Diagnosis of IPF Possible UIPUIPYESProbable UIPPossible UIPProbable Non-classifiable fibrosisNot UIPNoSubjected to external review Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRC

17、T?HRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern (when performed) Diagnosis of IPF Inconsistent with UIPUIPPossible Probable UIPNoPossible UIPNon-classifiable fibrosisNot UIPSubjected to external review Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT?關(guān)于關(guān)于IPF診斷的一些建議診斷的一些建議lIPF診斷的正確性隨著C-

18、P-R專(zhuān)家進(jìn)展多學(xué)科討論后逐漸添加。 l年輕的患者，尤其是女性，CTD相關(guān)的臨床和血清學(xué)陽(yáng)性表現(xiàn)會(huì)隨著病情開(kāi)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初能夠陰性，因此對(duì)50歲以下患者應(yīng)高度疑心結(jié)締組織病。lIPF患者大多數(shù)不需求進(jìn)展TBLB和 BAL檢查，少數(shù)不典型的患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對(duì)UIP的診斷協(xié)助不大。l即使患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)展結(jié)締組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過(guò)程中經(jīng)常復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常那么應(yīng)更改診斷。l關(guān)于多學(xué)科專(zhuān)家討論multidisciplinaryDiscussion，MDD：許多機(jī)構(gòu)不能夠做到正規(guī)的MDD，但至少應(yīng)進(jìn)展口頭交流。結(jié)節(jié)病塵肺轉(zhuǎn)移癌TB

19、 and metastasisSubacute HPRB-ILD急性或亞急性呼吸性細(xì)支氣管炎1. AcuteP.EdemaPneumonia2. Pleural effusion1.pulmonary edema2.lymphangitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascular disease3.PneumothoraxlymphangioleiomyomatosisLCH4.Predominantly Below with reduced volume1.Asbestosis2. Aspiration (chronic)3. Pulmonar

20、y fibrosis (idiopathic)4.Collagen vascular disease鑒別診斷需求參考的其他方面鑒別診斷需求參考的其他方面需求討論的問(wèn)題需求討論的問(wèn)題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類(lèi)間質(zhì)性肺病的分類(lèi)l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺??？如何處置間質(zhì)性肺?。緾OPCOPyearsIPF(UIP)存活率Th

21、erapeutic Approaches to IPF: Where Weve Been, Where Were GoingColchicine D-penicillamineImmunomodulationFutureCorticosteroidsazathioprine cyclophosphamideNAC glutathioneIFN-g 1bEtanerceptPirfenidone Imatinib BosentanFG-3109?Statins?LO Inhibitors?Combo Tx?1950s1990s2005Anti-inflammatoryImmunosuppress

22、ionAnti-fibroticAnti-oxidantAntiproliferativeTrialNPrimary EndpointResultPirfenidone (CAPACITY 1)344Change in FVCNegativePirfenidone (CAPACITY 2)435Change in FVCPositivePirfenidone (Ogura)275Change in FVCPositivePirfenidone (Azuma)107Exercise gas exchangeStoppedPirfenidone (Nagai)8Open labelPirfenid

23、one (Raghu)54Open labelOctreotide (FIBROSAND)25MultipleImatinib Mesylate120Progression free survivalNegativeBosentan (BUILD 1 and 2)132Change in 6MWNegativeEtanercept 100Change in DLCO, FVCNegativeAnticoagulation56SurvivalPositiveN-acetylcysteine (NAC) (IFIGENIA)184Change in FVC, DLco PositiveInterf

24、eron-gamma (INSPIRE)826Survival timeNegativeInterferon-gamma (GIPF-001)330Progression free survivalNegativeInterferon-beta (1999)167Prog-free survival timeNegativeSildenafil (STEP)29Change in 6MWD, Borg dyspnea indexNegativeTrialTargetNPrimary EndpointLate PhasePrednisone, Azathioprine, NAC (PANTHER

25、)Inflammation390Change in FVCAmbrisentan (ARTEMIS-IPF)Endothelin600Prog-free survival timeARTEMIS-PH (PH in IPF)Endothelin2206 MW distanceBIBF 1120Triple angiokinase400FVC rate of declineCNTO888Anti CCL2 (MCP-1)150FVC, safetyACT-064992 (macitentan, MUSIC) Endothelin156FVCWarfarin (ACE-IPF)Coagulatio

26、n256Death, hospitalization, or FVC drop 10%Early PhaseGC-1008TGF-25SafetyQAX576Anti IL-1315SafetyTreprostinil, inhaledPH16Safety Slide adapted from Kevin Brown, MD.強(qiáng)強(qiáng)弱弱備注備注引薦引薦長(zhǎng)期氧療 肺移植 肺康復(fù)訓(xùn)練適用于多數(shù)IPF患者，但少數(shù)患者并不適用大多數(shù)急性加重的IPF患者，應(yīng)運(yùn)用皮質(zhì)激素，但少數(shù)患者不適用。無(wú)病癥的食道反流，大多數(shù)應(yīng)該治療，少數(shù)可不予治療 不引薦不引薦糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑、

27、-干擾素、波生坦、依那西普 糖皮質(zhì)激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤、單用N-乙酰半胱氨酸、抗凝藥物、吡非尼酮大多數(shù)IPF患者合并的肺高壓不應(yīng)治療，少數(shù)人可治療l根據(jù)病癥、胸片、HRCT、肺功能和血?dú)夥治雠袆e療效：l TLC或VC添加10%或 200mll DLCO添加 15% 或3ml/min/mmHgl SaO2添加 4% 或PaO2添加4mmHgl 判別有效，強(qiáng)的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。假設(shè)無(wú)效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤.l口服強(qiáng)的松4060 mg/d 或1 mg/kg (或等效劑量，最大不超越 80 mg/d), 1月。l然后每15天減少5-10 mg ，根據(jù)治療

28、反響決議維持時(shí)間。l有效， 23個(gè)月后減至維持量10 -15mg/d，總療程1年。l無(wú)效：逐漸減少劑量，直至停藥。 l假設(shè)患者對(duì)激素?zé)o反響，加用硫唑嘌呤。l糖皮質(zhì)激素起始劑量為0.75-1.0 mg/kg/d，24周后可以逐漸減量。l普通激素治療48 h后可出現(xiàn)臨床病癥的改善，肺部浸潤(rùn)影在治療數(shù)周后吸收散失，但激素減量或停藥后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。l總療程普通在612個(gè)月，復(fù)發(fā)病人治療時(shí)間可相對(duì)長(zhǎng)些。l對(duì)于發(fā)病急且出現(xiàn)呼吸衰竭的患者引薦運(yùn)用靜脈甲基潑尼松龍，可以80320 mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松維持治療。對(duì)于病情較重且對(duì)激素治療反響不好的COP患者可以加用細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺或免疫抑制劑硫

29、唑嘌呤。l脫屑型間質(zhì)性肺炎DIP與吸煙相關(guān)，部分患者戒煙后可以不經(jīng)治療自發(fā)緩解，因此糖皮質(zhì)激素僅用于緩解不理想的患者。l常用口服潑尼松，每日40-60 mg/d，68周后緩慢減量，每10日減5 mg。至每日15-20 mg時(shí)至少維持2個(gè)月，以堅(jiān)持病癥穩(wěn)定。然后緩慢減量至停用?？偗煶虘?yīng)在6-12個(gè)月。l假設(shè)病癥嚴(yán)重，也可以運(yùn)用甲基潑尼松龍沖擊治療。l約70%的DIP對(duì)激素治療有反響，部分患者停用激素后可以復(fù)發(fā)。 l有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療RB-ILD的資料太少，難以驗(yàn)證其治療效果。l有RB-ILD患者運(yùn)用糖皮質(zhì)激素后，病情無(wú)改善甚至加重的報(bào)道。l因此糖皮質(zhì)激素治療僅適用于戒煙后病情無(wú)改善或病情出現(xiàn)加重的患者