肝衰竭的分類和診斷

1、肝衰竭的分類和診斷（一）分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度， 肝衰竭可被分為四類： 急 性肝衰竭（ acute liver failure ， ALF ）、亞急性肝衰竭（ subacute liver failure，SALF ）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（ acute-on-chronic liver failure, ACLF ）和慢性肝衰竭（chronic liver failure , CLF）。急性肝 衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以H度以上肝性腦病為特征的 肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d 26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰 竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出

2、現(xiàn)的急 性肝功能失代償； 慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上, 肝功能進(jìn)行性減退 導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、 凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn) 的慢性肝功能失代償 3-7。邯鄲市傳染病醫(yī)院肝科劉軍英（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度,亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性） 肝衰竭可分為早期、中期和晚期 8。1.早期(1) 極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素171卩mol/L或每日上升17.1 a mol /L)。(3)有出血傾向，30%v凝血酶原活動度(prothrombin activity , PTA)w 40%。(4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2.

3、中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下 兩條之一者。(1) 出現(xiàn)H度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。(2) 出血傾向明顯(出血點或瘀斑)，且20%v PTA< 30%。3. 晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下 三條之一者。(1) 有難治性并發(fā)癥，例如 肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán) 重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂 等。(2) 出現(xiàn)皿度以上肝性腦病。(3) 有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA< 20%。三)診斷1. 臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔 助檢查等綜合分析而確定。(1) 急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)H度及以上肝性

4、腦病(按 W度分類法劃分9)并有以下表現(xiàn)者。極度乏力，并有明顯厭食、 腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。 出血傾向明顯，PTAW 40%,且排除其他原因。肝臟進(jìn)行性縮小。(2) 亞急性肝衰竭：起病較急，15d26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： 極度乏力，有明顯的消化道癥狀。黃疸迅速加深，血清總膽紅素 大于正常值上限10倍或每日上升17.1 mol/L。凝血酶原時間明 顯延長，PTA< 40%并排除其他原因者。(3) 慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上,短期內(nèi)發(fā)生 急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。( 4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進(jìn)行性減退和失代 償。診斷要點為：

5、 有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。 可有肝性腦病。 血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。有凝血功能障礙，PTA<40%。2. 組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及 預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低， 實施肝穿刺具有一定的風(fēng)險， 在臨床工作中應(yīng)特別注意。 肝衰竭時（慢 性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部 位和范圍因病因和病程不同而不同。 按照壞死的范圍及程度， 可分為 大塊壞死 （壞死范圍超過肝實質(zhì)的 2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的 1/22/3）,融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣 泛的融合性壞死并破壞肝實

6、質(zhì)結(jié)構(gòu)） 。在不同病程肝衰竭肝組織中， 可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前, 肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。 鑒于在我國以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因 此本指南以 HBV 感染所致的肝衰竭為例,介紹各類肝衰竭的典 型病理表現(xiàn) 10 。（1）急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝實質(zhì)的 2/3；或亞大塊壞死,或橋接壞死,伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性,肝竇網(wǎng) 狀支架不塌陷或非完全性塌陷。（2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞 死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷,或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞 有程度不等的再生,并可

7、見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ) 上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可 伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。3. 肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一 種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型 及分期，建議按照以下格式書寫，例如：（1）藥物性肝炎急性肝衰竭。（2）病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭5）亞急性肝衰竭（早期）原因待查（

8、入院診斷）原因未明（出院診斷） （對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺┤⒏嗡ソ叩闹委煟ㄒ唬﹥?nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。 原則上強調(diào)早期 診斷、早期治療， 針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防 治各種并發(fā)癥 11。1. 一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（皿）。（2）加強病情監(jiān)護(hù)（皿）。（ 3 ）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每 日靜脈補給足夠的液體和維生素， 保證每日 6272 千焦耳（ 1500千卡） 以上總熱量（皿）。（ 4）積極糾正 低蛋白血癥 ，補充 白蛋白或新鮮血漿 ，并酌 情補 充凝血因子（皿）。（5）注意糾正水電解質(zhì)及

9、酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（皿）。（6）注意消毒隔離，加強口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（皿）2. 針對病因和發(fā)病機制的治療（1）針對病因治療或特異性治療：對 HBV DNA陽性的肝衰 竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等 12（皿），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。 對于藥物性肝衰竭， 應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物； 對乙酰氨基 酚中毒所致者，給予 N-乙酰半胱氨酸（NAC ）治療，最好在肝衰竭 出現(xiàn)前即用口服活性炭加 NAC靜脈滴注（I）。毒蕈中毒根據(jù)歐 美的臨床經(jīng)驗可應(yīng)用水飛薊素或青霉素 G1

10、（皿）。（ 2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于 腎上腺皮質(zhì)激素 在肝衰竭治療中 的應(yīng)用尚存在不同意見。 非病毒感染性肝衰竭 ，如自身免疫性肝病及 急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝 衰竭早期，若 病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染 、出血等并發(fā)癥者， 可酌情使用13 ,14（皿）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染 等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素a 1等免疫調(diào)節(jié)劑（皿）。（ 3）促肝細(xì)胞生長治療：為減少肝細(xì)胞壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,可 酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素 E1脂質(zhì)體等藥物（皿），但療效 尚需進(jìn)一步確認(rèn)。（ 4）其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇, 以減少腸

11、道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥； 酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧 化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（H -2）。3. 防治并發(fā)癥（1）肝性腦?。?去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂 等（皿）。限制蛋白質(zhì)飲食（皿）。應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口 服或高位灌腸,可酸化腸道,促進(jìn)氨的排出,減少腸源性毒素吸收（皿）。 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、 鳥氨酸 -門冬氨酸等降氨藥物（皿）。 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、 精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（皿）。人工肝支持治療（參見 本指南人工肝部分） 。（2）腦水腫： 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如 20% 甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患

12、者慎用（I）:襻利尿劑，一 般選用咲塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（皿）：人工肝支持治 療（參見本指南人工肝部分） 。（3）肝腎綜合征：大劑量襻利尿劑沖擊，可用咲塞米持續(xù)泵入（皿）；限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500700ml（皿）； 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴容或加用特利加壓素 （ terlipressin） 等藥物， 但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素， 以免因腦血流量增加而 加重腦水腫（皿）；人工肝支持治療（參見本指南人工肝部分）。（4）感染：肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、 腸道微生態(tài)失衡、 腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多 等。肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)

13、性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿 菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌 等真菌。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗菌素或 聯(lián)合應(yīng)用抗菌素， 同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。 盡可能在應(yīng)用抗菌素前 進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥（H -2）。 同時注意防治二重感染。（5）出血：對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力,首選生長抑素類似物， 也可使用垂體后葉素 （或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥 物）（I /皿）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套 扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術(shù)治療（皿）。對彌漫性血

14、管內(nèi)凝血患者， 可給予新鮮血漿、 凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白 原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（皿） ，可酌情 給予小劑量低分子肝素或普通肝素， 對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲 環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（皿）。急性腎功能衰竭西醫(yī)治療方法西醫(yī)治療 :（一）治療急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因， 維持水、電解質(zhì)及酸 堿平衡，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。對腎前性 ARF 主要是補充液體、糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流，防 止演變?yōu)榧毙阅I小管壞死。對腎后性 ARF 應(yīng)積極消除病因，解除梗 阻。無論腎前性與腎后性均應(yīng)在補液或消除梗阻的同時， 維持水電解 質(zhì)與酸堿平衡。

15、對腎實質(zhì)性ARF，治療原則如下：1.少尿期的治療 少尿期常因急性肺水腫、高鉀血癥、 上消化道 出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡。 故治療重點為調(diào)節(jié)水、 電解質(zhì)和酸堿平 衡，控制 氮質(zhì)潴留 ，供給適當(dāng)營養(yǎng)，防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病。(1)臥床休息：所有明確診斷的患者都應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。(2)飲食：能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補充營養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或 半流質(zhì)食物為主。 酌情限制水分、 鈉鹽和鉀鹽。早期應(yīng)限制蛋白質(zhì) (高 生物效價蛋白質(zhì)0.5g/kg)，重癥患者常有明顯胃腸道癥狀，從胃腸道 補充部分營養(yǎng)先讓患者胃腸道適應(yīng)， 以不出現(xiàn)腹脹和腹瀉為原則。 然 后循序漸進(jìn)補充部分熱量，以 2.24.4kJ/d(500lOO

16、OKcal)為度。過 快、過多補充食物多不能吸收，易導(dǎo)致腹瀉。(3) 維護(hù)水平衡：少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計算24h出入水量。24h補液 量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。 顯性失液量系指 前一天 24h 內(nèi)的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液 量的總和；不顯性失液量系指每天從呼氣失去水分(為400500ml)和 從皮膚蒸發(fā)失去水分(為300400ml)。但不顯性失液量估計常有困 難，故亦可按每天 12ml/kg 計算，并考慮體溫、氣溫和濕度等。一般 認(rèn)為體溫每升高1C,每小時失水量為0.1ml/kg;室溫超過30C,每升 高1 C,不顯性失液量增加13%;呼吸困難或氣管切開均

17、增加呼吸道水 分丟失。 內(nèi)生水系指 24h 內(nèi)體內(nèi)組織代謝、 食物氧化和補液中葡萄糖 氧化所生成的水總和。食物氧化生成水的計算為1g 蛋白質(zhì)產(chǎn)生 0.43ml 水， 1g 脂肪產(chǎn)生 1.07ml 水和 1g 葡萄糖產(chǎn)生 0.55ml 水。由于 內(nèi)生水的計算常被忽略， 不顯性失水量計算常屬估計量， 致使少尿期 補液的準(zhǔn)確性受到影響。為此，過去多采用“量出為入，寧少勿多”的補液原則，以防止體液過多。但必須注意有無血容量不足因素，以免過分限制補液量，加重缺血性腎損害，使少尿期延長。下列幾點可 作為觀察補液量適中的指標(biāo)： 皮下無脫水或水腫現(xiàn)象。 每天體重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液過多。

18、血清鈉濃度正常。若偏低，且無失鹽基礎(chǔ)，提示體液潴留。 中心靜脈壓在0.590.98kPa。若高于1.17kPa提示體液過多。 胸部 X 片血管影正常。若顯示肺充血征象提示體液潴留。 心率快、血壓升高，呼吸頻速，若無感染征象，應(yīng)懷疑體液過多。(4) 高鉀血癥的處理：最有效的方法為血液透析或腹膜透析。若 有嚴(yán)重高鉀血癥或高分解代謝狀態(tài)， 以血液透析為宜。 高鉀血癥是臨 床危急情況，在準(zhǔn)備透析治療前應(yīng)予以緊急處理，方法為：伴代謝性酸中毒者可給 5%碳酸氫鈉 250ml 靜脈滴注 10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗鉀離子對心肌的毒性 作用。 25%葡萄糖液500ml加胰島素1620U靜脈滴注，可

19、促使葡萄 糖和鉀離子等轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)合成糖原。 鈉型或鈣型離子交換樹脂1520g加入25%山梨醇溶液100ml 口服，34次/d。由于離子交換樹脂作用較慢，故不能作為緊急降低 血鉀的治療措施，對預(yù)防和治療輕度高鉀血癥有效。 1g 樹脂可吸附 1mmol 鉀離子。 此外，防治高鉀血癥的措施還有限制高鉀的食物、 糾 正酸中毒、不輸庫存血，并及時清除體內(nèi)壞死組織，尤其對擠壓傷患 者，如出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥，應(yīng)細(xì)心檢查深部壞死肌肉部位，只 有清除壞死組織， 才能控制高鉀血癥。 上述措施無效， 血 K 仍>6.5mmol/L時應(yīng)透析治療。(5) 低鈉血癥的處理：低鈉血癥一般為稀釋性，體內(nèi)鈉總量并未

20、 減少，因此僅在 <120mmol/L 或雖在 120130mmol/L 但有低鈉癥狀 時補給。應(yīng)用 3%氯化鈉或 5%碳酸氫鈉，也可相互配合使用，先補 半量后酌情再補剩余量。(6) 低鈣血癥與高磷血癥：補鈣可用 10%葡萄糖酸鈣，高磷血癥 應(yīng)限含磷物食，并可服用氫氧化鋁或磷酸鈣。(7) 糾正代謝性酸中毒：對非高分解代謝的少尿期患者，補充足 夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重。但高分解 代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重，可加重高鉀血癥，應(yīng)及時治 療。當(dāng)血漿實際碳酸氫根低于 15mmol/L,應(yīng)予5%碳酸氫鈉100 250ml 靜脈滴注，根據(jù)心功能情況控制滴速，并動態(tài)隨訪

21、監(jiān)測血氣分 析。對嚴(yán)重代謝性酸中毒應(yīng)盡早做血液透析較為安全。(8) 應(yīng)用速尿和甘露醇：少尿病例在判定無血容量不足的因素后， 可以試用速尿。速尿可擴張血管、降低腎小血管阻力，增加腎血流量 和腎小球濾過率，并調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流分布，減輕腎小管和間質(zhì)水腫。早 期使用有預(yù)防急腎衰的作用， 減少急性腎小管壞死的機會。 每天劑量 一般為200400mg靜脈滴注，12次后無效即停止繼續(xù)給藥。既往 曾有報道每天超過 1g 劑量，如此大劑量速尿?qū)δI實質(zhì)可能有損害， 過多依賴速尿可增加耳源性毒性。 目前血液凈化技術(shù)已普遍應(yīng)用， 對 利尿無反應(yīng)者有透析指征時應(yīng)早期透析。甘露醇作為滲透性利尿藥可應(yīng)用于擠壓傷病例的強迫性利尿

22、， 但 對已確診為少尿 (無尿 )患者停止使用甘露醇，以免血容量過多，誘發(fā) 心力衰竭、肺水腫。(9) 抗感染治療：開展早期預(yù)防性透析以來，少尿期患者死于急 性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少，而感染則成為少尿期主要死亡原 因。常見為血液、肺部、尿路、膽管等部位感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和 藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療。 并注意在急 性腎衰時抗菌藥物的劑量。(10) 營養(yǎng)支持療法：急性腎衰患者特別是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等伴 有高分解代謝狀態(tài)，每天熱量攝入不足，易導(dǎo)致氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展。 營養(yǎng)支持可提供足夠熱量， 減少體內(nèi)蛋白分解， 從而減緩血氮質(zhì)升高 速度，增加機體抵抗力，降低少尿期死亡率，并

23、可能減少透析次數(shù)。 營養(yǎng)補充盡可能部分利用胃腸道循序漸進(jìn)的增加熱卡;但重度患者由于常有消化道癥狀或因外科手術(shù)后， 故部分或全部熱卡常需經(jīng)靜脈補 充。一般能量供給按 3035kca"(kg d)計算(1cal=4.18J),嚴(yán)重高分 解代謝患者則給予40kcal/(kgd),其中以高滲葡萄糖提供約2/3熱量, 由脂類供應(yīng) 1/3，由于 ARF 患者常伴有糖代謝紊亂， 高分解狀態(tài)易引 起機體對胰島素的拮抗、 肝葡萄糖產(chǎn)生增加以及對葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原 的能力減退， 這些均增加高糖血癥， 故若接受 25%50%葡萄糖溶液 靜脈滴注，可很快產(chǎn)生或加重高糖血癥 通常機體對每天逐漸增加葡 萄糖的葡萄

24、糖耐受量為0.5g/(kg h)而不需要外源性胰島素，因此可 酌情從 10% 15%開始，均勻等量給予，并密切隨訪血糖濃度。但急性腎衰患者能否負(fù)荷乳化脂肪及其用量極限， 均需進(jìn)一步研究。 脂肪 乳劑總熱量高，總液量少，滲透壓低，并可提供必需脂肪酸，減輕糖 代謝紊亂，使用10%脂肪乳劑每500ml可提供500kcal的熱量，但長 鏈者在體內(nèi)清除慢， 可抑制中性白細(xì)胞的趨化和游走， 并封閉網(wǎng)狀內(nèi) 皮系統(tǒng)清除細(xì)菌能力，而中鏈者在血中清除快，因短鏈水溶性好、較 快氧化，故以使用中、長鏈混合液為宜。每次靜滴至少4h,速度過快可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應(yīng)。 使用時應(yīng)觀察血電解質(zhì) 對無高分解代謝狀態(tài)

25、的患者，治療數(shù)天后常見血鉀、血磷降低，故應(yīng) 適當(dāng)補充，以免發(fā)生癥狀性低血鉀、低血磷癥。關(guān)于氨基酸的補充， 一般為0.51.0g/(kg d),包括必需和非必需氨基酸，靜脈滴速宜控 制在40滴/min，以防發(fā)生副反應(yīng)；長期用藥應(yīng)注意高氯血癥和酸中毒 的發(fā)生。全靜脈營養(yǎng)的缺點為： 長時間腸外營養(yǎng)支持, 由于缺乏谷氨酰 胺可引起胃腸黏膜萎縮, 黏膜屏障損害使腸道細(xì)菌易穿過黏膜及黏膜 下移進(jìn)入血循環(huán)。靜脈導(dǎo)管感染。營養(yǎng)配制過程中污染。代謝 并發(fā)癥,如高糖血癥、低磷血癥等,因此維護(hù)胃腸道功能十分重要, 適時使用含谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)劑如愛倫多等, 不要將透析用靜脈留 置導(dǎo)管兼作 TPN 輸液輸血或中心靜脈

26、壓監(jiān)測等,因易導(dǎo)致導(dǎo)管感染 和堵塞。未施行透析病例因進(jìn)液量受限,常難做到靜脈營養(yǎng)支持,對 迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者必須施行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過,才能保證每天 5L 以上液體攝入。(11) 血液透析或腹膜透析：早期預(yù)防性血液透析或腹膜透析可減 少急性腎功能衰竭發(fā)生感染、出血、高鉀血癥、體液潴留和昏迷等威 脅生命的并發(fā)癥。所謂預(yù)防性透析，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析， 這樣可迅速清除體內(nèi)過多代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從 而有利于維持細(xì)胞生理功能和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 治療和預(yù)防原發(fā)病的 各種并發(fā)癥。緊急透析指征：急性肺水腫，或充血性心力衰竭。嚴(yán)重高鉀 血癥，血鉀在 6.5mmol/L 以

27、上，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴 QRS 波增寬。一般透析指征：少尿或無尿 2 天以上。 已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡。高分解代謝狀態(tài)。出現(xiàn)體液潴留 現(xiàn)象。血pH在7.25以下，實際重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二 氧化碳結(jié)合力在 13mmol/L以下。血尿素氮 17.8mol/L(50mg/dl)以 上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐 442卩mol/L(5mg/dl)以上。 對非少尿患者出現(xiàn)體液過多、 眼結(jié)膜水腫、 心奔馬律或中心靜脈壓高 于正常 ;血鉀 5.5mmol/L 以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況 者，亦應(yīng)透析治療。至于選用血液透析抑或腹膜透析， 主要

28、根據(jù)醫(yī)療單位臨床經(jīng)驗選用簡單易行的方法。 但下列情況以選用血液透析為宜： 存在高分解狀 態(tài)者，近期腹部手術(shù)特別是有引流者，以及呼吸困難者。腹膜透析適 合于伴有活動性出血或創(chuàng)傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功 能不穩(wěn)定或兒童病例。 ARF 患者施行血液透析治療過程中應(yīng)盡量避 免發(fā)生低血壓，以免出現(xiàn)缺血再灌注情況，延長腎功能恢復(fù)日期，在 一次透析中勿過分超濾， 使用生物相容性較好的透析器和碳酸氫鹽透 析液、透析中吸氧以及必要時選用序貫超濾彌散透析， 將單純超濾與 彌散透析分開進(jìn)行等措施，以減少透析中低血壓發(fā)生率。腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應(yīng)用： 伴有心力衰竭、 水潴留 時，根據(jù)心衰程度及急

29、需超濾速度可選用2.5%4.25%葡萄糖透析液，一般以3%為度。每次灌入2L留30min,用4%葡萄糖透析液者 每次雖可清除水分 300500ml，每天10次即可在10h內(nèi)超濾3L, 但易造成高糖血癥， 甚至高滲性昏迷，故只適用于急性肺水腫的搶救。 用 2.5%葡萄糖透析液,每小時可超濾 100300ml, 5次即可超濾 1L 左右,對輕、中度心力衰竭者可采用此濃度。病情重篤,脫水量不理 想，應(yīng)立即改為單純超濾或 CAVH。在使用高滲4.25%葡萄糖透析液 時,應(yīng)密切觀察血糖濃度。 對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例尤應(yīng)注 意。當(dāng)血糖超過 300mg/dl 時,應(yīng)改用 2%葡萄糖透析液及腹腔內(nèi)注入

30、 胰島素,對糖尿病患者亦應(yīng)加用胰島素腹腔內(nèi)注射。 胰島素的使用劑 量為 1.5%者 45U/L、2.5%者 57U/L、而 4.25%者為 810U/L, 但應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié),最后一次透析不宜加胰島素。在治療中,對 無高分解狀態(tài)患者尚應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。 特別是糾正代謝性酸中 毒之后，透析液中加氯化鉀 4mmol/L ，有時仍會發(fā)生體內(nèi)缺鉀。故仍 應(yīng)嚴(yán)密隨訪心電圖和血鉀濃度。 以免發(fā)生缺鉀性嚴(yán)重心律失常和心跳 驟停。(12) 連續(xù)性靜脈 -靜脈血液濾過 (CVVH) ：具有持續(xù)低流率替代腎 小球濾過的特點。并可在床旁進(jìn)行急救。 它系采用高效能小型濾過器， 及由股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入留置靜脈導(dǎo)

31、管， 以及選用前臂靜脈內(nèi)直接 穿刺術(shù)建立血管通路，血液從股或頸內(nèi)靜脈，用一血泵推動血液，引 入濾過器， 依賴血液在濾過器內(nèi)存在靜水壓力差作為動力， 每小時可 超濾6001000ml體液，然后血液經(jīng)濾過器靜脈端經(jīng)前臂靜脈回輸?shù)?體內(nèi)，如此24h不斷進(jìn)行超濾，每天可清除水分1020L。這樣可防 止急腎衰少尿期體液潴留導(dǎo)致肺水腫，并保證了靜脈內(nèi)高營養(yǎng)療法。 該方法對心血管系統(tǒng)影響甚微亦為其主要優(yōu)點之一， 故特別適用于既 不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。 由于 24h 連續(xù)濾過，液體交換量大，及 24h 連續(xù)使用肝素，有引起或加重 出血的可能， 故必須強調(diào) 24h 監(jiān)護(hù)，密切觀察和精細(xì)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì) 平衡。對有活動性出血的病例要控制血液濾過時肝素用量， 或改用枸 櫞酸抗凝。參考劑量為濾器前端泵入 4%三鈉枸櫞酸170ml/h，而濾 器后