直腸穿孔的護理查房

1、直腸穿孔的護理直腸穿孔的護理 時間：時間：20142014年年8 8月月2626日日 nursingonrectalperforation匯報內容匯報內容outlines1 1、直腸穿孔概述、直腸穿孔概述summary of rectal perforation 2 2、病史匯報、病史匯報medical history report3 3、護理診斷、護理診斷nursing diagnosis4 4、健康教育、健康教育health education直腸的解剖直腸的解剖v直腸為大腸的未段，長約15-16cm，位于小骨盆內。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門

2、而終。直腸與小骨盆腔臟器的毗鄰關系男女不同，男性直腸的前面有直腸膀胱凹，精囊，輸精管壺腹，前列腺，輸尿管盆部；女性則有子宮和陰道，陰道后穹，直腸子宮凹，子宮陰道隔。因此，臨床指診時，經肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等。直腸穿孔直腸穿孔的定義直腸穿孔的定義v指直腸由于不同的誘指直腸由于不同的誘因導致內容物外溢至因導致內容物外溢至腹膜腔而引起化學性腹膜腔而引起化學性腹膜炎腹膜炎。直腸穿孔的原因直腸穿孔的原因1.1.長期慢性便秘，被認為是最常見的因素。便秘患者腸內壓長期慢性便秘，被認為是最常見的因素。便秘患者腸內壓增高，使腸壁肌層明顯變薄。增高，使腸壁肌層明顯變薄。2.2.大腸缺血性病變，如動

3、脈粥樣硬化或缺血性腸炎。大腸缺血性病變，如動脈粥樣硬化或缺血性腸炎。3.3.自主神經平衡失調，產生急性假性腸梗阻，使腸管擴張、自主神經平衡失調，產生急性假性腸梗阻，使腸管擴張、缺血、壞死。缺血、壞死。4.4.使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。5.5.少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。直腸穿孔的分類直腸穿孔的分類v1 1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音

4、區(qū)消失，腸鳴強直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現休克音減弱或消失，部分病人出現休克v2 2亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限v3 3慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限直腸穿孔的治療直腸穿孔的治療v應常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時，可作直腸應常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應剖腹探查。破口鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應剖腹探查。破口小，污染輕可行修補，近端乙狀結腸造瘺或術后小，污染輕可行修補，近端乙狀結腸造瘺或術后肛管排氣肛管排氣; ;破口大，

5、行直腸切除吻合，同時行乙狀破口大，行直腸切除吻合，同時行乙狀結腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直結腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結腸造瘺，待結直腸傷口愈腸周圍間隙，行乙狀結腸造瘺，待結直腸傷口愈合后關瘺。合后關瘺。病史匯報 姓名：房玉龍姓名：房玉龍 性別：男性別：男 年齡：年齡：6262歲歲 職業(yè)：無職業(yè)：無一般資料一般資料 婚姻：已婚婚姻：已婚 民族：漢族民族：漢族 籍貫：安徽銅陵籍貫：安徽銅陵 文化程度：文盲文化程度：文盲現病史現病史 患者于患者于20142014年年8 8月月1616日日1010：2525因全腹部因全腹部疼痛不適疼痛不適4 4小時入院，生

6、命體征：小時入院，生命體征：t37t37、p78p78次次/ /分、分、r20r20次次/ /分、分、bp140/80mmhg, bp140/80mmhg, 步入病房，步入病房，來時神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級來時神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，急診手術治護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，急診手術治療。療。既往史既往史v既往體健既往體健v否認食物藥物過敏史否認食物藥物過敏史v否認手術、外傷史否認手術、外傷史v否認傳染病病史否認傳染病病史病情介紹病情介紹8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫升。13：00遵醫(yī)囑予以胃腸減壓。14：18在全麻下行遠端部乙

7、狀結腸切除術+結腸造瘺術。17：40安返病房，術后予以心電血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，胃管，傷口引流管，導尿管，頸靜脈各一根。8月18日3:10翻身時心率突然加快至149次/分，未訴心慌不適，床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內差異傳導或室性早搏。予以速尿20mg靜推。病情介紹病情介紹v8月18日4：00心率160次/分，速尿靜推無改善，請內二科急會診。予以5%gs20ml+胺碘酮15mg靜推。4:15分心率138次/分。v8月18日9:00遵醫(yī)囑予以停尿管，記24小時尿量，拔出尿管后患者小便能自解。11:20分遵醫(yī)囑輸a型血漿400ml。14:00心率98次/分。v8月19日遵醫(yī)囑予以輸a型血漿400

8、ml，停胃腸減壓，停心電血氧飽和度監(jiān)測，改流質飲食，患者造瘺口開放。v8月22日遵醫(yī)囑拔出傷口引流管，停記24小時尿量。v8月25日10：00患者體溫39，予以物理降溫后體溫波動在37.7-38.6 。輔助檢查輔助檢查l 8.168.16電解質血糖示電解質血糖示：葡萄糖8.86（正常值3.89-6.11mmol/l）鉀2.99（正常值3.50-5.50mmol/l）l 8.168.16腹腔積液鏡檢腹腔積液鏡檢示：rbc+,膿球+。l 8.178.17電解質血糖示：電解質血糖示：葡萄糖7.25mmol/l，尿酸126.5（正常值140.00-420.00 umol/l）, 鈣1.95 (正常值2

9、.03-2.80mmol/l)l 8.198.19超敏超敏c c反應蛋白反應蛋白189.903（正常值 10.000）l 8.198.19大生化示：大生化示：總膽紅素25.3umol/l（正常值1.7-21umol/l）, ,葡萄糖7.93mmol/l，肌酸激酶350.2u/l（正常值20-190u/l） ，鉀3.35mmol/ll 8.198.19血常規(guī)示血常規(guī)示: :白細胞13.7109/l,紅細胞3.481012/ll 8.168.16電解質示：電解質示：鉀3.15mmol/lv8.16b8.16b超超示：腹腔積液。v8.16ct8.16ct示：1、提示消化道穿孔并腹腔內滲出及少量積液。

10、2、左腎囊腫可能大。v8.188.18床邊心電圖床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內差異傳導或室性早搏，非特異性st-t異常。v8.228.22病理病理示：結腸慢性潰瘍伴局部穿孔，切緣凈。v8.25x8.25x片片示：肺紋理增粗。v8.25ct8.25ct示：1、直腸穿孔及左下腹造口術后病例：腹壁切口區(qū)部分脂肪層模糊；部分腸腔積氣。2、左腎囊腫可能大。輔助檢查輔助檢查護理斷診術前護理診斷術前護理診斷v疼痛疼痛- -與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關有關v焦慮與恐懼焦慮與恐懼- -與病人對疾病的恐懼，擔心治療效與病人對疾病的恐懼，擔心治療效果和預后有關果和預

11、后有關疼痛疼痛- -與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關激有關(8月16日10：25)目標：病人疼痛得到緩解或消失措施：1 禁食水，持續(xù)胃腸減壓 減少胃腸內容物流入腹腔 2 與人交談、聽音樂分散其注意力3 為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 ，保證病人充足的休息和睡眠 評價：患者急診行手術治療 （8月16日14：00）焦慮與恐懼焦慮與恐懼- -與病人對疾病的恐懼，擔心治療效果與病人對疾病的恐懼，擔心治療效果和預后有關和預后有關(8月16日10：25) 目標：患者焦慮與恐懼得到緩解 ，情緒基本穩(wěn)定措施： 1 理解和關心病人，告知病人疾病和術后的相關知識2 鼓勵病人表達

12、自身感受和自我放松的方法3 和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關心與支持使其積極配合治療 評價： 病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定 （8月16日14：00）術后護理診斷術后護理診斷v疼痛疼痛- -與手術創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關與手術創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關v體液不足體液不足- -與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關v舒適的改變舒適的改變- -與手術、疼痛、留置尿管有關與手術、疼痛、留置尿管有關v清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關。清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關。v有感染的危險有感染的危險 - -與腹腔內殘余膿

13、腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎與腹腔內殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導管有關及留置導管有關v自我形態(tài)的紊亂自我形態(tài)的紊亂- -與術后造瘺有關與術后造瘺有關v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥- -術后內出血，黏連性腸梗阻術后內出血，黏連性腸梗阻疼痛疼痛- -與手術創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關與手術創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(8月16日17：40) 目標：病人疼痛得到緩解或消失措施：1.創(chuàng)造安靜休養(yǎng)環(huán)境調節(jié)光線，減少噪聲，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度。2.保持良好的體位姿勢根據手術傷口部位指導患者選擇能降低切口張力的體位，定時更換臥位，盡量保持舒適。3.分散注意力：可通過軀體或精神上的活動如播放患者喜愛的音樂

14、或戲曲或與親近的家屬、朋友進行輕松愉快的對話等，使患者轉移對疼痛的注意力。4.指導患者咳嗽時按壓切口，減輕腹壁切口的張力。協助翻身、拍背。評價：患者主訴切口疼痛，但疼痛能忍。（8月18日14：00）體液不足體液不足- -與消化道穿孔后消化液大量丟與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關失以及術后禁食水有關(8月16日17：40)目標：病人主訴無心慌口干出冷汗現象、生命體征正常無電解質紊亂。措施： 1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，立即配血，做好輸血準備 2.監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量情況 3.加強觀察病人神志變化皮膚和甲床顏色、肢體是否溫暖。 4.準確記錄尿量和黑便的量、次數。 5.

15、提供舒適臥位評價：患者住院期間及時補充所需體液，主訴無心慌口干出冷汗現象、生命體征正常無電解質紊亂。 （8月19日9：00）舒適的改變舒適的改變- -與手術、疼痛、留置尿管有關與手術、疼痛、留置尿管有關(8月16日17：40)目標：患者自覺舒適感增加。措施：（1）向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的心理護理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應用藥物治療。（2）保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。（3）指導患者全麻清醒后取舒適臥位，在床上主動活動翻身。 (4)保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫。評價：患者未訴明顯疼痛，舒適感增加。 （8月19日14：00）清理呼吸道低效：清理呼吸

16、道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關。痰粘稠有關。 (8月18日10：00)目標：患者能夠有效咳嗽排痰措施：（1）指導病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時給予示范。（2）協助病人翻身，給予拍背幫助排痰。咳嗽時按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。（3）保持室溫在18-22，濕度在50%-60%.（4）痰稠時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。（5）妥善固定胃管，防止咳嗽時脫出。評價：患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法，有效咳嗽排痰（8月25日14：00）有感染的危

17、險有感染的危險 -與腹腔內殘余膿腫于消化道穿與腹腔內殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導管有關孔后并發(fā)腹膜炎及留置導管有關(8月16日17：40)目標：病人住院期間無感染發(fā)生措施：1體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流，同時也減少毒素的吸收。2遵醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。3保持腹腔內引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上;引流管的長度要適宜。保持引流通暢:確保有效的負壓吸引，要防止引流管被血細胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、色和性質，如發(fā)現異常情況，應及時通知醫(yī)生。嚴格無菌操作，定期更換引流袋，

18、防止感染。評價：病人未發(fā)生感染（8月26日14：00）自我形態(tài)的紊亂自我形態(tài)的紊亂-與術后造瘺有關與術后造瘺有關(8月19日10：00)目標：患者能正確面對自身形象的改變. 措施：1給予患者心理支持，告知造瘺口的護理措施及注意事項.2鼓勵患者積極參加社交活動，提高自信心。評價：患者能積極與人溝通，未見自卑心理（8月25日14：00）潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥- -術后內出血，黏連性腸梗阻術后內出血，黏連性腸梗阻(8月16日17：40)目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生措施：1、嚴密觀察病情變化，準確記錄引流液的色、質、量。2、觀察患者神志和腹部體征及實驗室檢查結果的變化。3、指導患者早期下床活動，促進腸蠕動，觀察并記錄患者造瘺袋內糞便的色、質、量。評價：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥（8月26日14：00）健康教育健康教育健康教育v1告知病人及家屬有關消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合術后自我護理。v2消化道疾病的預防：少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物；規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律的進餐，定時定量，可形成條件反射