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文檔簡介

入 院 記 錄（西醫(yī)） 病案號： 姓名： 出生地： 性別： 病史陳述者：年齡： 可靠程度：民族： 入院時間：婚況： 記錄時間：職業(yè)： 主訴： 現(xiàn)病史：既往史：系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng):循環(huán)系統(tǒng):消化系統(tǒng):血液系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：神經(jīng)精神系統(tǒng)：肌肉骨骼系統(tǒng)：內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：過敏史： 家族史：個人史：婚育史： 月經(jīng)史：以上病史記錄已經(jīng)閱讀，情況屬實，確認(rèn)無誤，病史陳述者簽字： 與患者關(guān)系：體 格 檢 查 體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 / mmHg 一般情況： 皮膚黏膜： 淋巴結(jié)： 頭顱及五官：頭顱：眼：耳：鼻：口腔：頸部： 胸部：肺部： 心臟：用各肋間距正中線的距離表示，并注明左鎖骨中線到前正中線的距離，如下表：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）左鎖骨中線距前正中線 cm血管檢查：腹部： 肛門及直腸：生殖器：脊柱四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)：?？魄闆r：輔助檢查病歷摘要確定診斷： 初步診斷： 主治醫(yī)師： 住培醫(yī)師： 年 月 日 年 月 日

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