兒童泌尿道感染的診斷和治療進(jìn)展ppt課件

1、兒童泌尿道感染的診斷和治療進(jìn)展完好的泌尿系感染的診斷 病程診斷：急性尿路感染病程在6個(gè)月以內(nèi)，慢性尿路感染病程在6個(gè)月以上，病情遷延者。 定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。 定性(病原學(xué)診斷：特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由普通細(xì)菌所引起的尿路感染。完好的泌尿系感染的診斷 有無復(fù)雜要素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。 發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。 病癥診斷：發(fā)病有病癥者稱病癥性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無自覺病癥僅在尿

2、篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無病癥性尿路感染泌尿道感染診斷規(guī)范病癥性菌尿 有尿道感染病癥 清潔中段尿培育菌落計(jì)數(shù)10 5菌落數(shù)ml泌尿道感染診斷規(guī)范無病癥性菌尿 臨床無任何病癥，并符合以下目的之一者：延續(xù)兩次清潔中段尿培育，兩次菌落數(shù)10萬ML，且為同一菌株一次清潔中段尿培育菌落數(shù)105mI，尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10個(gè)HP恥骨結(jié)合上膀胱穿刺尿培育有致病菌生長(zhǎng)其它補(bǔ)充 對(duì)于女童一次清潔中斷尿培育菌落計(jì)數(shù)大于105ml根本可以診斷，如3次陽性結(jié)果，那么感染的能夠性大于95，假設(shè)菌落計(jì)數(shù)在104 一105ml之間，那么結(jié)合臨床病癥，需反復(fù)培育，低于105思索污染； 男童清潔中斷尿標(biāo)本培育菌落計(jì)數(shù)大于104提示泌尿系感染

3、；其它補(bǔ)充 無論性別，經(jīng)導(dǎo)尿獲得的尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)到達(dá)104ml均思索感染，介于10 3104ml時(shí)應(yīng)予復(fù)查。 對(duì)于膀胱穿刺尿的培育結(jié)果只需發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性細(xì)菌即可診斷。 對(duì)于陽性球菌菌落計(jì)數(shù)103ml方思索感染存在。泌尿道感染的抗菌治療 急性泌尿道感染的抗菌治療 慢性泌尿道感染的抗菌治療 復(fù)發(fā)的泌尿道感染的治療 再發(fā)的泌尿道感染的治療 無病癥性菌尿的治療 長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防泌尿系感染急性泌尿道感染的抗菌治療 假設(shè)患兒年齡23個(gè)月，不能耐受足量口服攝入，有全身疾病或免疫功能受損，或上尿道感染、應(yīng)住院采用廣譜抗生素靜脈給藥 抗生素可結(jié)合運(yùn)用氨基糖苷類加氨芐青霉素或頭孢菌素，或用第三代頭孢菌素。 靜

4、脈給藥常繼續(xù)4872小時(shí)，直到體溫正常和臨床穩(wěn)定，此時(shí)可改為對(duì)致病菌敏感的口服抗生素治療。爭(zhēng)議 然而一個(gè)多中心隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)闡明，在發(fā)熱性泌尿系感染嬰幼兒靜脈抗生素治療能夠是不用要的，在此研討中，Hoberman等 治療306例年齡在1個(gè)月2歲的發(fā)熱性泌尿系感染者， 比較了口服頭孢克肟14天第一天用16mg(kgd)，然后8mg(kgd)與靜脈給予頭孢氨噻3天后,口服頭孢克肟8mg(kgd)11天的有效性，一切病人24小時(shí)內(nèi)尿培育無菌，兩組平均退熱時(shí)間、病癥性再感染或6個(gè)月時(shí)腎瘢痕發(fā)生率均無明顯差別。關(guān)于療程問題 對(duì)于抗生素的療程存在爭(zhēng)議。單一抗生素3天的短程治療是目前成年女性下泌尿道感染的規(guī)范

5、治療方案。早期的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，7天以上抗生素治療的療效優(yōu)于短程抗生素治療，但最近的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示24天口服抗生素與口服7 14天一樣能根除兒童下泌尿道感染。 有學(xué)者以為兒童在沒有更準(zhǔn)確的方法區(qū)分上、下泌尿道感染前，臨床醫(yī)生仍應(yīng)選擇714天的治療方案治療泌尿系感染。慢性泌尿道感染的抗菌治療 選用的抗菌藥物與急性泌尿道感染類似，常需兩類藥物結(jié)合運(yùn)用，療程可適當(dāng)延伸，通常治療24周。假設(shè)無效，可選用敏感藥物分24組輪換運(yùn)用，每組藥用1個(gè)療程，療程終了后停藥35天，共24個(gè)月。慢性泌尿道感染的抗菌治療 如上述長(zhǎng)程抗菌治療仍無效或常復(fù)發(fā)者可采用低劑量(常規(guī)劑量的1312)長(zhǎng)期抑菌治療。常用SMZc

6、o、呋喃坦啶、頭孢立新、阿莫西林、諾氟沙星等任何一種藥物1次劑量，于每晚排尿后睡前服用，可長(zhǎng)期服用至612個(gè)月，多可防止再發(fā)，尤其對(duì)重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效。復(fù)發(fā)的泌尿道感染的治療 復(fù)發(fā)性尿路感染的病原菌除大腸桿菌外，變形桿菌是最常見的致病菌。多數(shù)學(xué)者建議，抗菌治療應(yīng)按藥敏選用敏感的殺菌性抗菌藥物，在允許范圍內(nèi)，劑量要大，療程要長(zhǎng)，至少6周以上，大多數(shù)能治愈。如菌尿繼續(xù)存在或兩次6周以上治療仍頻繁復(fù)發(fā)，那么選用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法，以每晚睡前1次頓服為宜， 劑量為常規(guī)治療量的1312，藥物可選用SMZco、阿莫西林、頭孢氨芐或呋喃坦啶等，或兩種交替運(yùn)用，以防產(chǎn)生耐藥菌株。如病人能耐

7、受，長(zhǎng)程低劑量抑菌療法應(yīng)繼續(xù)1年或更長(zhǎng)時(shí)間。再發(fā)的泌尿道感染的治療 再發(fā)即再感染，是指上次感染已治愈，本次是由不同細(xì)菌或菌株再次引發(fā)的尿路感染。再發(fā)的泌尿道感染的治療 再感染的病人，應(yīng)首先采用1014天的常規(guī)治療，如病癥和菌尿消逝，繼之以小劑量抗生素預(yù)防重新感染。可供選擇的藥物有SMZco、呋喃坦啶、阿莫西林或頭孢氨芐等，劑量為常規(guī)治療量的15。如1014天的常規(guī)治療無效，應(yīng)延伸療程至6周，有效者繼續(xù)以小劑量抗生素預(yù)防。無效者或當(dāng)時(shí)有效但隨后再感染頻發(fā)，宜選用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法， 方法同上。 對(duì)于再感染的患兒，無論采用小劑量抗生素預(yù)防或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法， 療程至少1年以上，如確診有尿路畸形，

8、那么需用至畸形被矯正或膀胱輸尿管反流自行中止后1年為止。無病癥性菌尿的治療 無病癥性菌尿大多不需治療，由于抗菌治療并不能降低再感染的發(fā)生率，但應(yīng)隨訪。 但假設(shè)患兒合并有尿路梗阻、膀胱一輸尿管反流等尿路畸形，或繼往感染留下腎內(nèi)陳舊性瘢痕，那么應(yīng)給予積極治療。否那么，菌尿并畸形可促進(jìn)舊瘢痕的開展和新瘢痕的構(gòu)成，導(dǎo)致腎臟功能受損，腎性高血壓構(gòu)成，直至終末期腎衰竭。無病癥性菌尿的治療 無病癥性菌尿的治療，先采用l014天常規(guī)療法，菌尿轉(zhuǎn)陰后，給予小劑量長(zhǎng)期預(yù)防， 藥物選擇、劑量和療程與再感染病人的預(yù)防一樣。長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防感染 長(zhǎng)期低劑量抗生素如甲氧芐氨嘧啶、增效磺胺甲基異惡唑、呋喃妥英治療是預(yù)防

9、小兒泌尿系感染傳統(tǒng)的方法。 來自以色列的一項(xiàng)研討闡明，在膀胱一輸尿管反流小兒長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防是無效的。預(yù)防性抗生素的藥物和劑量 建議運(yùn)用于預(yù)防性抗生素的藥物和劑量是：甲氧芐氨嘧啶12 mg(kgd)、磺胺甲基異惡唑12 mg(kgd)、呋喃妥因1 mg(kgd)、奈啶酸125 mg(kgd)和頭孢克洛1517 mg(kgd)等，總劑量的1314，晚上睡前一次性服用。留意小于3個(gè)月的嬰兒或伴腎功能損害者盡量不用磺胺甲基異惡唑、呋喃坦丁和奈啶酸。膀胱輸尿管反流 VUR UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無潛在的尿路發(fā)育異常、評(píng)價(jià)腎臟功能、預(yù)防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的維護(hù)腎功能。 VUR即為

10、最常見的尿路畸形緣由之一。膀胱輸尿管反流 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30 50 。膀胱輸尿管反流 VUR的診斷規(guī)范根據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的5級(jí)分類方法進(jìn)展VUR的診斷。 I級(jí)：尿反流只限于輸尿管； 級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無擴(kuò)張，腎盞穹隆正常； 級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(或)輕度變鈍； IV級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消逝，大多數(shù)腎盞堅(jiān)持乳頭壓跡； V級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，穹隆角完全消逝，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查非常重要，其目的在于： 檢查泌尿系有無畸

11、形； 慢性腎損害或腎瘢痕情況；輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路超聲檢查(USG)、VCUG和DMSA等。B超檢查評(píng)價(jià) USG因其簡(jiǎn)便而無創(chuàng)傷性，經(jīng)常作為診斷先天性腎積水的首要手段。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道USG尚不能作為診斷VUR的方法，Mahant經(jīng)過回想性研討162名初次尿路感染并行USG及VCUG的患兒發(fā)現(xiàn)，USG診斷VUR的靈敏度及特異度分別為40 、76。排泄性膀胱尿道造影 臨床上常規(guī)運(yùn)用透視下的VCUG作為VUR檢測(cè)及分級(jí)的金規(guī)范，其優(yōu)點(diǎn)在于分級(jí)準(zhǔn)確，并直視膀胱和尿道，但有一定的放射劑量。 多數(shù)指南中引薦對(duì)一切2歲以下的兒童進(jìn)展USG和VUGC、 DMSA檢查。核素腎靜態(tài)顯像

12、 DMSA可以確診急性腎盂腎炎 VUR患者腎瘢痕的根底評(píng)價(jià) 對(duì)進(jìn)一步隨訪腎臟損害和腎瘢痕的變化非常重要，也是決議治療方案、手術(shù)的實(shí)施和長(zhǎng)期預(yù)后的重要根據(jù)對(duì)DMSA腎顯像的評(píng)價(jià) 急性腎盂腎炎(APN)表現(xiàn)為腎本質(zhì)放射性分布不均，有單個(gè)或多個(gè)放射性分布稀疏或缺損區(qū)，而腎臟輪廓正常或稍腫脹。腎瘢痕構(gòu)成表現(xiàn)為腎容量減少，腎皮量變薄，腎形狀異常、輪廓減少或有楔形、卵圓形缺損 與組織形狀學(xué)診斷比較，腎顯像診斷APN有很高的準(zhǔn)確性，靈敏度90，特異性100，明顯高于超聲及靜脈腎盂造影(IVP)等檢查。闡明 2歲的泌尿道感染患兒較易構(gòu)成腎疤痕，VUR的發(fā)生率高，嚴(yán)重的VUR發(fā)生幾率高， 因此臨床上對(duì)此年齡階段的泌尿道感染患兒應(yīng)特別關(guān)注，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)檢查。由于VCUG是診斷和分級(jí)VUR的金目的，建議對(duì)此類患兒均應(yīng)做VCUG， 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)VUR。闡明直接放