胰腺癌共識外科輔助化療

1、csco胰腺癌專家委員會胰腺癌的手術(shù)及輔助/新輔助治療csco胰腺癌專家委員會目錄csco胰腺癌專家委員會可根治切除胰腺癌手術(shù)治療影像學(xué)判斷腫瘤可切除的標(biāo)準(zhǔn)：v無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移v無腸系膜上靜脈-門靜脈扭曲v腹腔干、肝動脈和腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清晰2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識csco胰腺癌專家委員會可根治切除胰腺癌手術(shù)治療推薦應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)，需完整切除鉤突系膜；腸系膜上動脈右側(cè)、后方和前方的淋巴脂肪組織根治性手術(shù)應(yīng)達(dá)到膽管、胃（或十二指腸）、胰頸和后腹膜切緣陰性擴大區(qū)域淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后胰頭癌胰體尾癌累及全胰或胰內(nèi)多發(fā)腫瘤應(yīng)進(jìn)行胰體尾和脾臟切除術(shù)部分腫瘤較小的患者可考慮腹

2、腔鏡胰體尾切除術(shù)可考慮全胰切除術(shù)2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識csco胰腺癌專家委員會胰十二指腸切除+廣泛淋巴結(jié)清掃csco胰腺癌專家委員會擴大的手術(shù)未能獲得預(yù)期的效果annals of surgery vol. 229, no. 5, 613624csco胰腺癌專家委員會患者數(shù)node disectionr0收獲的淋巴結(jié)數(shù)目并發(fā)癥死亡率（%）輔助治療生活質(zhì)量實際生存predrazzoli et alen bloc75%p0.03相似nona4年，nspd4013.3512%pd/elnd4119.856%yeo et alsequential90%p=0.001los, dge, 瘺，

3、創(chuàng)傷感染yesvalidated tool, 無變化，平均2年5年，nspd81173.710%pd/elnd8228.52.525%nimura et alen blocna輸血，腹瀉nono validated tool3年， nspd5113028.5%pd/elnd5040216%famell et alsequential79%p2年胰腺癌聯(lián)合血管切除nakao a, et al. world j surg 2006; 30(6): 976982riediger h, et al. j gastrointest. surg 2006;10(8):11061115martin ii r

4、cg., et al.arch surg. 2009;144(2):154-159csco胰腺癌專家委員會胰腺癌聯(lián)合血管切除手術(shù)前提：所有的切緣均為未見腫瘤累及csco胰腺癌專家委員會標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù) vs 聯(lián)合靜脈切除胰十二指腸切除os：26.50月 vs 23.43 月. p= 0 .18 (n=141) tseng j f,et al. j gastrointestsurg 2004;8:935950csco胰腺癌專家委員會標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù) vs 聯(lián)合靜脈切除胰十二指腸切除glanemann m. et al. world journal of surgical oncology

5、 2008, 6:123. 附加門靜脈和腸系膜上靜脈切除未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，如手術(shù)切緣陰性，則患者有望獲得較長時間的生存csco胰腺癌專家委員會胰十二指腸切除附加同時動脈切除？與未行動脈切除的whipple術(shù)比較，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高35.7% vs 1.1；合并靜脈切除的并發(fā)癥2.7%。遠(yuǎn)期生存低，與未作動脈切除的類似。在接受新輔助治療的部分患者中，肝動脈或腹腔干切除重建可獲得長期生存glanemann m. et al. world journal of surgical oncology 2008, 6:123.stitzenberg kb,et al. annals of s

6、urgical oncology 2008;15(5):13991406csco胰腺癌專家委員會nccn 胰腺癌指南-可切除性評估不可切除：腫瘤累及sma超過180度、不可重建的門靜脈切除、或腫瘤侵犯腹腔動脈干csco胰腺癌專家委員會近年來美國的血管切除率在上升總的血管切除率4%，從0.7%增加到6%arch surg. published online december 17, 2012. doi:10.1001/jamasurg.2013.1058csco胰腺癌專家委員會血管切除伴隨并發(fā)癥增加arch surg. published online december 17, 2012. do

7、i:10.1001/jamasurg.2013.1058csco胰腺癌專家委員會csco胰腺癌專家委員會目錄csco胰腺癌專家委員會姑息性手術(shù)治療腫瘤不能切除的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：v遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移v不可重建的腸系膜上靜脈-門靜脈侵犯v胰頭癌：腫瘤包繞腸系膜上動脈超過180度或累及腹腔干和下腔靜脈v胰體尾癌：腫瘤累及腸系膜上動脈或包繞腹腔動脈干超過180度2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識csco胰腺癌專家委員會v 手術(shù)探查時如發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤無法切除，應(yīng)予活檢取得病理證據(jù)v 對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期超過3個月的患者，建議做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)v 腫瘤無法切除但有膽道梗阻的患者，建議進(jìn)行膽總管/肝總管空

8、腸吻合術(shù)v 有十二指腸梗阻的患者，如預(yù)期生存期超過3個月，應(yīng)作胃空腸吻合術(shù)推薦2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識csco胰腺癌專家委員會預(yù)防性雙引流手術(shù)降低了患者的再手術(shù)率ann surg 2003；238：894-905csco胰腺癌專家委員會變革早已出現(xiàn)在乳腺癌的治療中csco胰腺癌專家委員會晚期結(jié)直腸癌的生存期演變：多學(xué)科綜合治療的結(jié)果 0 1 2 3 4 5100500% survivingyears after diagnosis of colorectal metastases2008 chemotherapymedian survival 24 months5 year sur

9、vival 9 %3%19982008 overall (surgery + chemo)median survival 36 months5 year survival 20 %20%9%poston gj. ejso 2005; 31: 325-30csco胰腺癌專家委員會28年來，胰腺癌術(shù)后生存期延長了多久研究研究患者數(shù)中位生存期（月）gitsg（1985）4921.0eortc（1999-2008）11417.1espac-1（2004）28920.1rtog-9704（2008）38820.5conco-001（2008）36822.8espac-3 （2010）100023.6ja

10、spac-0138530？csco胰腺癌專家委員會胰腺癌治療策略的演進(jìn)csco胰腺癌專家委員會目錄csco胰腺癌專家委員會可切除 10-20%局部晚期40%轉(zhuǎn)移性40%胰腺癌僅10-20%的胰腺癌可手術(shù)切除csco胰腺癌專家委員會胰腺癌外科手術(shù)治療長期生存仍不理想類型患者比例mos（月）5y os（%）可切除15-20%15-195-20%局部晚期20-40%6-100轉(zhuǎn)移40-60%3-60yeo cj, et al. ann surg. 1997;225:621-33.mu dq, et al. world j gastroenterol 2004; 10:906-9.shibata k,

11、 et al. pancreas 2005; 31:69-73.csco胰腺癌專家委員會如何減少復(fù)發(fā)，延長生存？新輔助治療化放療化療輔助治療化放療化療csco胰腺癌專家委員會新輔助治療仍缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)支持新輔助治療的可能優(yōu)勢：在腫瘤各級血管和淋巴管未損傷前予以化療，可提高局部化療藥物濃度；及早治療臨床或亞臨床的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；降低臨床分期，縮小原發(fā)病灶，增加r0切除機會；通過觀察手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查，有助于了解腫瘤對化療藥物的敏感性，有利于術(shù)后化療藥物的選擇，用以指導(dǎo)制定術(shù)后治療計劃新輔助治療可能存在的風(fēng)險：有增加圍手術(shù)期危險性的可能對生存期的影響仍不明確可能因為腫瘤早

12、期進(jìn)展，錯過“手術(shù)機會的窗口期”csco胰腺癌專家委員會新輔助化療對于可能切除的胰腺癌患者，如體能狀況良好，可以采用聯(lián)合化療方案或單藥進(jìn)行術(shù)前治療，降期后行手術(shù)切除。通過新輔助治療不能手術(shù)切除者，即采用晚期胰腺癌的一線化療方案。 推薦：體能狀況較好（ecog評分01分）的患者，可采用聯(lián)合化療方案（grade c）。 2014年中國專家共識推薦csco胰腺癌專家委員會如何減少復(fù)發(fā)，延長生存？新輔助治療化放療化療輔助治療化放療化療csco胰腺癌專家委員會輔助化放療的有效性尚未得到證實mst (n=218)化放療組 24.5m vs 觀察組 19.0m （ns）mst (n=541)化放療組 15.

13、9m vs 觀察組 17.9m （ns）雖然很多非隨機研究或小樣本研究中，觀察到了輔助放療/化放療的價值，但目前為止，未有大型iii期研究支持術(shù)后輔助化放療可以作為標(biāo)準(zhǔn)治療。annals of surgery. 1999; 230: 776-784neoptolemos, n engl j med,2004csco胰腺癌專家委員會 隨機iii期研究，胰腺癌術(shù)后患者，rt (40 gy) + 5 fu vs 觀察n=218mst 24.5 m vs. 19.0 m (p = 0.21)2 y os 41% vs. 51% (p = 0.21)輔助crt組觀察組annals of surgery.

14、 1999; 230: 776-784csco胰腺癌專家委員會多中心、隨機對照iii期臨床研究549例胰腺癌切除病例隨機分為4組：neoptolemos, n engl j med,2004espac-1試驗設(shè)計化療：5-fu 425 mg/m2 bolus，cf 20mg/m2，d1-5，q28d， 6 cycles放療：20gycsco胰腺癌專家委員會espac-1 研究結(jié)果: 輔助化療優(yōu)于觀察組 但輔助化放療價值不能明確化療未化療p值mst 20.1月15.5月0.009化放療未化放療mst15.9月17.9月neoptolemos et al lancet 2001 and nejm

15、2004由于試驗實施、結(jié)果報道的嚴(yán)重瑕疵，以及缺乏對放療質(zhì)控，該試驗結(jié)果受到質(zhì)疑，因此，不能由此結(jié)果否認(rèn)包含5-fu的化放療作為輔助治療的合理性，需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炦M(jìn)一步研究證明。csco胰腺癌專家委員會胰腺癌輔助化療是否可以降低復(fù)發(fā)，延長生存？csco胰腺癌專家委員會胰腺癌輔助化療的變遷吉西他濱單藥成為標(biāo)準(zhǔn)5fu/lv與gem療效相似，gem安全性更好 s-1優(yōu)效于吉西他濱，可作為亞洲標(biāo)準(zhǔn)治療手手術(shù)術(shù) vs. 手手術(shù)術(shù)+gem conko-001 neuhaus/20055fu/lv vs. gemespac 1 neoptremos/2009s-1 vs. gemjaspac01 uesak

16、a/2013csco胰腺癌專家委員會胰腺癌輔助化療提高術(shù)后長期生存率neuhaus p, et al. j clin oncol 2008; 26(15s): (abstr lba4504).neoptolemos jp, et al. n engl j med 2004; 350: 12001210.5y 生存率輔助化療組 vs 觀察組5y 生存率輔助化療組 vs 觀察組 與單純手術(shù)相比，術(shù)后輔助化療具有明確的療效，可延緩腫瘤復(fù)發(fā)，提高術(shù)后長期生存率，因此推薦術(shù)后實施輔助化療csco胰腺癌專家委員會conko-001研究胰腺癌r0 或 r1 切除n=354r吉西他濱 （n=179）1000m

17、g/m2 d1,8,15 q28d x6觀察（n=175）分層因素: r0 v r1 t1/2 v t3/4 n+ v n-主要終點: dfs次要終點: 毒性，生活質(zhì)量，osoettle h, et al. jama 2007;297:267-277neuhaus p, et al. j clin oncol 2008; 26(15s): (abstr lba4504)gem觀察pdfs13.4m6.9m0.001os22.3m20.2m0.0015y os21%9%0.00110y os12.2%7.7%0.01csco胰腺癌專家委員會espac-3研究胰腺癌經(jīng)根治切除n=1088r吉西他濱

18、（n=537）1000mg/m2 d1,8,15 q28d x65fu/fa（n=551）5fu 425mg/m2 fa 20mg/m2 d1- 5 q28d x6fufagempmst23.0 m23.6 m0.39sae97520.0015-fu/fa與吉西他濱兩組總生存相當(dāng)，安全性、耐受性、依從性、劑量強度以及嚴(yán)重不良反應(yīng)方面吉西他濱組更好。neoptolemos jp, et al. jama 2010; 304: 1073-1081.csco胰腺癌專家委員會jaspac 01研究 可手術(shù)治療的胰腺癌患者r0 或 r1 切除n=r吉西他濱 （n=191）1000mg/m2 d1,8,1

19、5 q28d每4周重復(fù)，共6個周期（24周） s-1 (n=187)80,100,120 mg*/d，d1-28每6周重復(fù)，共4個周期（24周）uicc (第6版) ii 期，或iii 期伴腹腔動脈切除的患者 r0或r1 切除分層因素l研究中心lr0/r1ln0/n1手術(shù)后10周內(nèi)*根據(jù)體表面積（m2）： bsabsa1.25m2 , bsa1.5m22y os（95% ci）msts-170%（63-76）未達(dá)到gem53%（46-60）25.9月hr = 0.54 99.8% ci, 0.35-0.83非劣效性 p0.0001 優(yōu)效性 p0.0001（log-rank test）2013 asco gicsco胰腺癌專家委員會吉西