《肝衰竭診治指南（2024版）》解讀

《肝衰竭診治指南(2024版)》解讀肝病中心2024年10月發(fā)布CONTENT

肝衰竭的分類和診斷

肝衰竭的定義和病因.①

分類②

組織病理學(xué)表現(xiàn)③

臨床診斷④

肝衰竭診斷格式⑤

療效判斷⑥預(yù)警預(yù)后評估

肝衰竭的治療①

內(nèi)科綜合治療②非生物型人工肝支持治療

③肝移植①

定義

②病因肝衰竭的定義和病因1.定義2

.病因/01

定義肝衰竭肝臟合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病及腹水等導(dǎo)致

臨床癥候群病因常見分類肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)其他病毒巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、新型布尼亞病毒、黃熱病毒、裂谷熱病毒等藥物對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物、部分中草藥、抗風(fēng)濕病藥物、抗代謝藥物、膳食補充劑等肝毒性物質(zhì)酒精、毒蕈、植物、有毒的化學(xué)物質(zhì)等細(xì)菌及寄生蟲等嚴(yán)重或持續(xù)感染(如膿毒癥、血吸蟲病等)遺傳代謝肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等免疫相關(guān)自身免疫性肝病、腫瘤免疫治療、乙肝不規(guī)范抗病毒治療等肝臟其他疾病肝臟腫瘤、肝臟手術(shù)、妊娠急性脂肪肝、肝移植術(shù)后、肝臟血管疾病(如布加綜合征)等膽道疾病先天性膽道閉鎖、膽汁淤積性肝病等循環(huán)衰竭缺血缺氧、休克、充血性心力衰竭等其他創(chuàng)傷、熱射病等原因不明在我國引起成人肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(

尤其是乙型肝炎病毒),其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(

如酒精、化學(xué)制劑等)

。兒童肝衰竭多見于遺傳代謝性疾病。肝衰竭的常見病因見下表。病因

肝衰竭的常見病因肝衰竭的分類和診斷④

肝衰竭診斷格式⑤療效判斷⑥

預(yù)警預(yù)后評估①

分類②

組織病理學(xué)表現(xiàn)③

臨床診斷分類定義急性肝衰竭急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，4周以內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ級以上肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，4~24周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上(有無肝硬化),各種誘因?qū)е露唐趦?nèi)出現(xiàn)急性肝功能惡化，以肝臟和/或肝外器

官衰竭和短期高病死率(28d病死率>15%)為主要特征的復(fù)雜臨床綜合征慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進行性減退導(dǎo)致的以反復(fù)腹水和(或)肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償基于基礎(chǔ)肝病病史、起病特點及病情進展速度，肝衰竭分為4類：急性肝衰竭(ALF)

、亞急性肝衰竭(SALF)、慢加急

性(亞急性)肝衰竭[ACLF

或SACLF]

和慢性肝衰竭(CLF),

見下表。分類

肝衰竭的分類急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或

橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架

塌陷或部分塌陷。慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病病理損傷的基礎(chǔ)上，發(fā)生新舊程度不等

的肝細(xì)胞亞大塊壞死性病變，伴有匯管周圍的小膽

管增生，有肝硬化基礎(chǔ)的患者，部分硬化結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)

仍然存在。亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊

的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積，殘留肝

細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽

汁淤積。慢性肝衰竭彌漫性肝臟纖維化，以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有

分布不均的肝細(xì)胞壞死。組織病理學(xué)表現(xiàn)

慢加急性(亞急性)肝衰竭

■基于中國人群特征的COSSH

診斷標(biāo)準(zhǔn)，將慢加急性肝衰竭劃分為1、2、3三個等級。①

慢加急性肝衰竭1級(早期):肝衰竭(

TBil≥12mg/dL)合并2.5≥INR≥1.5,或合并腎功能障礙(肌酐1.5~1.9mg/dL),或合并I~Ⅱ級肝性腦病(A1)。②

慢加急性肝衰竭2級(中期):出現(xiàn)2個器官衰竭(肝、腎、腦、凝血、呼

吸和循環(huán))(A1)。③慢加急性肝衰竭3級(晚期):出現(xiàn)3個或3個以上器官衰竭(肝、腎、腦、凝血、呼吸和循環(huán))(A1)。無基礎(chǔ)肝病病史，急性起病，4周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ級及以上肝性腦病(按IV

級分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：①

乏力厭食、腹脹、惡心及嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②

凝血功能障礙，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.5

或凝血酶原活

動

度(PTA)≤40%,并排除其他原因者；③

總膽紅素(TBil)

進行性升高?！鲈诟斡不A(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進行性減退和失代償：①血清TBiI升高，常<10×ULN;②白蛋白明顯降低；③血小板計數(shù)明顯下降，INR≥1.5(或PTA≤40%),并排除其他原因者；④有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。■無基礎(chǔ)肝病病史，起病較急，4~24周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①乏力、厭食、腹脹、惡心及嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②嚴(yán)重黃疸，TBil≥10×ULN

或每日上升≥1mg/dL;③凝血功能障礙，INR≥1.5或PTA≤40%,并排除其他原因者；④腹水，伴或不伴肝性腦病。急性肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭臨床診斷■肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種

功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷

應(yīng)包括病因、臨床類型及分級，建議按照以

下格式書寫：1.

肝衰竭(分類、分級)2.疾病病因診斷(病毒、藥物、酒精、免疫、

寄生蟲等)例如：(1)慢加急性肝衰竭1級

乙型病毒性肝炎(2)急性肝衰竭

病因待查肝衰竭診斷格式01

療效指標(biāo)療效判斷■肝衰竭主要療效指標(biāo)是短期生存率(4及12周無移植生存率)?！龃我熜е笜?biāo)包括：①

癥狀：患者乏力、納差、腹脹、惡心及嘔吐等臨床癥狀的改善；②

并發(fā)癥：肝性腦病、腹水、上消化道出血、感染等并發(fā)癥的緩解；③器官衰竭如呼吸、循環(huán)、腎臟等器官功能的恢復(fù)；④實驗室指標(biāo)：血液生化學(xué)檢查示TBil

、PTA

、INR等好轉(zhuǎn)。02

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)■臨床治愈率急性肝衰竭、亞急性肝衰竭以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)

：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨

床癥狀消失；②肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)；③

INR

或PTA

恢復(fù)正常?！雠R床惡化■急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞

急性)肝衰竭臨床惡化標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；②肝功能指標(biāo)加重；③新發(fā)并發(fā)癥和/或肝外臟器功能衰竭，或原有并

發(fā)癥加重?！?/p>

臨床好轉(zhuǎn)率■慢加急性(亞急性)肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)①乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消

失

；②黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)

PTA≥40%)療效判斷

(TBil≤5×ULN,INR≤1.5或。評分模型應(yīng)用人群評價指標(biāo)

評分公式應(yīng)用預(yù)后評分模型coSSH-ACLF慢性肝病急性失代償(不

論有無肝硬化)IN

R、HE等級、中性粒細(xì)

胞、TB、血尿素、年齡=1.649×In(INR)+0.457×HE評分+0

.425×ln(中性粒

細(xì)胞)+0.396×1n(TB)+0.576×In(血尿素)+0.033×年齡患

者

病

死

率的

個

體

評

估

；危險分層，28

d/90

d病死率：

<7分(低風(fēng)險),8

.

2%/18

.

7%;

7~<8

.

4分(中風(fēng)險),49

.

7%/65.8%;≥8

.

4分(高風(fēng)險),76

.

3%/87

.

7%cOSSH-ACLFs[1慢性肝病急性失代償(不

論有無肝硬化)H

B

V

-

S

O

F

A

評

分(

包

括

腎

、

腦、循環(huán)和呼吸功能的判

斷)、INR、TB、年齡=0.741×INR+0.523×HB

V

-

S

OF

A+0

.

026×年齡

+0.003×TB(μmol/L)CLIF-CACLFs[33]肝硬化急性失代償性CL

IF

-

OF評分(包括肝、凝

血、腎、腦、循環(huán)和呼吸功能的判斷)、年齡、白細(xì)胞=10×[0.33×CLIF

OFs+0.04×年齡+0.63×ln(白細(xì)

胞)-2]患者

病

死

率的

個

體

評

估APASL-AARCs[35]慢性肝病急性惡化乳酸Cre、INR、HE等級、血危

險

分

層，

2

8

d

病

死

率

：5~7分/ACLF

-

1級：13%8~10分/ACLF

-

2級：45%11~15分/ACLF

-

3級：86%SACD-ACLFsW肝硬化急性失代償H

E

等

級

、腎

臟

替

代

治

療

、機

械

通

氣

、

平

均

動

脈

壓4

2

個

器官

衰

竭的

3

0

d

病

死

率

：預(yù)警評分模型coSSCLFg慢性肝病急性失代償(不

論有無肝硬化)ALT、TB、INR、鐵蛋白

=0.101×In(ALT)+0.819×ln(TB)+2.820×In(INR)+

0.016×ln(鐵蛋白)預(yù)

測

肝

衰

竭發(fā)

生

率

；危險分層，7/14/28

d發(fā)生率：

<6

.

3分(低風(fēng)險),2

.

5%/3

.

2%/3.7%;≥6

.

3分(高風(fēng)險),42

.

6%/49.2%/50.0%預(yù)警預(yù)后評估

慢加急性肝衰竭預(yù)警預(yù)后評分注："-

"

.

無相關(guān)數(shù)據(jù)肝衰竭的治療①

內(nèi)科綜合治療②

非生物型人工肝支持治療

③

肝移植肝衰竭的治療治療原則■強

調(diào)

早

診

斷、早

治

療，采取相應(yīng)的病因治療和

綜合治療措施，

并積極防治并發(fā)癥，維持或支持器官功能穩(wěn)定?！稣麄€治療過程中應(yīng)動態(tài)評估病情、加強監(jiān)護，及時聯(lián)合人工

肝、橋接肝移植，減低病死率。①日

常

生

活：臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，病情穩(wěn)定后加強適當(dāng)運動(

A5)。②

加強病情監(jiān)護：評估精神狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，記錄體質(zhì)量、腹圍及二便變化等；建議完善病因及病情評估相關(guān)實驗室檢查，如INR/

凝血酶原時間(PT)

、纖維蛋白原、乳酸脫氫酶、血常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血氨、動

脈血氣和乳酸、內(nèi)毒素、肝衰相關(guān)病原微生物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，以及肝臟影像學(xué)等檢查，定期檢測

評估，門靜脈高壓者應(yīng)酌情完善胃鏡(A5)。③

營

養(yǎng)

支

持：途徑首選經(jīng)口進食，推薦分餐及夜間加餐、補充維生素和微量元素等，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)(

A4)。④

積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子(A5)。⑤

監(jiān)測血氣分析和乳酸水平，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀、低鎂血癥(

A5)。⑥

注意消毒隔離，加強口腔護理、肺部及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生(A5)。一

、內(nèi)科綜合治療1、一般支持治療·

建議肝衰竭患者盡早開展腸道優(yōu)勢菌群十聯(lián)檢檢測，及時發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)失衡，為及時干預(yù)提供

依據(jù)。·

應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，如雙歧桿菌、乳酸桿菌、戊糖片球菌等益生菌，乳果糖等益生元，以及益生菌和益生元組成的合生元，可改善肝衰竭腸道

微生態(tài)(A5),維持微生態(tài)平衡，減少繼發(fā)感染，

降低肝性腦病患者的血氨水平和改善心理測量測

試，改善肝衰竭患者預(yù)后?！?/p>

推薦使用具有抗炎、抗氧化、解毒、利膽和

肝細(xì)胞膜修復(fù)保護作用的藥物，如異甘草酸

鎂、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨

酸、多烯磷脂酰膽堿等?！げ煌o肝藥物分別通過抑制炎癥反應(yīng)、清除

活性氧、解毒、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)能量代謝、

改善肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、完整性及流動性等途

徑，達到減輕肝臟組織損害，促進肝細(xì)胞修

復(fù)和再生，減輕肝內(nèi)膽汁淤積，改善肝功能

的目

的(A5)。

一

、內(nèi)科綜合治療

抗炎護肝藥物的應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)治療2、對癥治療其余免疫調(diào)節(jié)劑·

其余免疫調(diào)節(jié)劑多應(yīng)用于自身

免疫性肝炎相關(guān)肝衰竭的治療，

例如嗎替麥考酚酯、他克莫司、

環(huán)孢素，可作為使用標(biāo)準(zhǔn)療法

(潑尼松龍單用或聯(lián)合硫唑嘌

呤)無效的自身免疫性肝炎患者二線用藥，西羅莫司、英夫

利昔單抗和利妥昔單抗等可作

為三線用藥(A2)。胸腺肽α1·

有報道胸腺肽α1治療慢加急性

肝衰竭，尤其是合并感染患者，

有助于降低90d病

死

率(B2)?！?/p>

對肝衰竭合并感染患者建議早

期應(yīng)用。粒細(xì)胞集落刺激因子

(G-CSF)治療能促進慢加急

性肝衰竭患者CD34(+)

細(xì)

胞

的動員，有望提高療效(B2)。非病毒感染性肝衰竭·如自身免疫性肝炎、藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎及急性酒精中毒(重

癥酒精性肝炎)等，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(甲潑尼龍，1.0~1.5mg·kg-1d-1)(A1),·治療中需密切監(jiān)測，及時評估療效與并發(fā)癥。其他原因所致的急性肝

衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速

且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，

可酌情短期使用(B3)。

一

、內(nèi)科綜合治療2、對癥治療

■

免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用①

去

除

誘

因

：◆去除如重疊感染、應(yīng)激、飲酒、勞累、藥物、出血等誘因。②針對不同病因治療①

肝炎病毒感染：

抗有病研毒，先龍選肝擇炎快病速(強H效E的V核于苷手(酸致)

物京調(diào)

。利替程諾中福，快

替陳諾液福

，

替尚諾未福證韋，茂病毒性肝炎弓起的急性肝衰竭中，抗病毒治療有效(B5)。②

藥物性

所致的中以上的損傷用者(AY?5-20x用青，TeG-10×u素(中，應(yīng)文即停用CIs,開始使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療(每日1~2mg/kg

甲基強的松龍或相當(dāng)劑量激素),如治療3~5d后無明顯改善，可考慮加用麥考酚酯或他克莫司(A3)。③

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)/HELLP

綜合征導(dǎo)致的肝衰竭：◆當(dāng)

發(fā)

生HELLP

綜合征、AFLP

使孕婦病情迅速惡化的情況時，應(yīng)在診斷明確和疾病穩(wěn)定后立即終止妊娠(A1)。④

肝豆?fàn)詈俗冃浴じ喂聯(lián)合銅致f可可用于件乒軟梭變性致的總性肝意竭金者，在錢老時長網(wǎng)改善病情，有利于過渡到肝移植于術(shù)(A4).。(、、韋、韋如，優(yōu)◆2)

一

、內(nèi)科綜合治療3、

病

因

治

療①

腦水腫：①有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5~1.0g/kg或者高滲鹽水治療(A3),

對于存在腎功能損傷時不宜使用甘露醇，宜使用高滲鹽水

(A3);②襻利尿劑，

一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③

應(yīng)用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀；④人工肝支持治療；⑤腎上腺皮質(zhì)激素不推薦用于控制顱內(nèi)高壓(A1)。

一

、內(nèi)科綜合治療4、并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療②

肝性腦病①識別并去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；②

調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持，為減輕肝臟負(fù)擔(dān)及預(yù)防肝性腦病的發(fā)生和加重，建議減少蛋白攝入，

一般情況下蛋白質(zhì)攝入量維

持在1.2~1.5g-kg-1-d1,Ⅲ級以上肝性腦病者蛋白質(zhì)攝入量為0.5~1.2g-kg-1.d1(A4),在總蛋白攝入量不超過限制的前提下，

可考慮用植物蛋白和乳蛋白替代動物蛋白(B4)。

對不能耐受口服蛋白質(zhì)攝入的患者可考慮補充支鏈氨基酸(BCAA)(B5)。營養(yǎng)支持能量攝入在危重期推薦25~35kcal-kg1.d1,病情穩(wěn)定后推薦35~40kcal-kg1.d1(A4)

。一旦病情改善，可給予標(biāo)準(zhǔn)飲食。建議在白天少食多餐，夜間睡前可食用適量碳水(B5);③應(yīng)用乳果糖或低聚果糖，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收(A1)。利

福

昔

明

可作為乳果糖的輔助用藥，推薦作為二級預(yù)防用藥(A2);④視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物(A2)。益生菌和微生物糞便移植可能會改善顯性

肝性腦病的發(fā)展，降低血氨(A2);⑤Ⅲ~IV

級肝性腦病患者可酌情使用BCAA

或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡(B5);⑥Ⅲ級以上的肝性腦病患者存在誤吸風(fēng)險，GCS

評分≤7分的患者可轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護病房(ICU)接受治療(A4);⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的藥物，例如丙泊酚、右美托咪定來鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，不推薦預(yù)防用藥(B5);⑧人工肝支持治療可改善肝性腦病癥狀(A2)。

一

、內(nèi)科綜合治療4、并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療③

感染：①推薦常規(guī)進行血液和體液的病原學(xué)及感染相關(guān)檢查；②除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物；③一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)首先明確感染部位，根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染藥物，并及時根據(jù)病原學(xué)檢測及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥(A4);④應(yīng)用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應(yīng)用多個抗感染藥物，以及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物等治療時，應(yīng)注意防治繼發(fā)真菌感染(A4)。④

低鈉血癥及頑固性腹水■水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，托伐普坦作為精氨酸加壓素V2

受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2

受

體，促進自由水的排泄，用于治療低鈉血癥及頑固性腹水(A4)?！鰧︻B固性腹水患者：①

限制鈉鹽的攝入，每日鈉鹽攝入量不超過4~6g;②

推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦(B2);③

特利加壓素1~2mg/次，1次/12h;④

腹腔穿刺放腹水；⑤

輸注白蛋白(A3);⑥

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)治療。

一

、內(nèi)科綜合治療4、并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療⑤

AKI

及

肝

腎

綜

合

征(HRS)對于肝衰竭患者，應(yīng)積極預(yù)防AKI

的

發(fā)

生

：■系統(tǒng)性抗炎治療，積極控制感染，降低膽紅素水平，糾正低血容量和維持高平均動脈壓，避免腎毒性藥物和非

甾體類藥物等，需用靜脈造影劑的檢查者需權(quán)衡利弊后選擇(B3)。■AKI患者的治療應(yīng)綜合評估病因、嚴(yán)重程度、血流動力學(xué)及全身情況等：①當(dāng)診斷為AK

時，應(yīng)盡快調(diào)查其病因并積極控制，對于疑似細(xì)菌感染的患者，建議采集培養(yǎng)標(biāo)本后，盡早給予經(jīng)驗性抗生

素(A4);②應(yīng)立即停用利尿治療和/或β受體阻滯劑，并停用可能腎損傷藥物、血管擴張劑和非甾體消炎藥(A3);③根據(jù)液體丟失的原因和程度進行擴容量和補液，腎前性的患者可以使用晶體液治療，而急性消化道出血患者應(yīng)給予濃縮紅

細(xì)胞，以維持血紅蛋白水平在70~90g/L(A3);④在停用利尿劑并控制誘因后，按照1g

·kg1d1

劑量(最大劑量100g/d)

連續(xù)2d靜脈輸注20%白蛋白擴充血容量，無效者需

考慮是否存在肝腎綜合征(A3)。

一

、內(nèi)科綜合治療4、并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療⑤

AKI及肝腎綜合

征(HR

S)對于肝衰竭患者，應(yīng)積極預(yù)

防AKI的

發(fā)生

：■系統(tǒng)性抗炎治療，積極控制感染，降低膽紅素水平，糾正低血容量和維持高平均動脈壓，避免腎毒性藥物和非

甾體類藥物等，需用靜脈造影劑的檢查者需權(quán)衡利弊后選擇(B3)?！龈文I綜合征患者應(yīng)立即接受白蛋白輸注聯(lián)合血管收縮藥物治療，改善腎臟灌注：①

對于HRS-AKI優(yōu)先推薦特利加壓素(2mg/24h)

聯(lián)合白蛋白(20~40g/d),治

療2d且血肌酐下降≤25%,特利加壓素可逐

步增加至6mg/24h(A1)

。

若有效，療程7~14d;

若無效，停用特利加壓素。②去甲腎上腺素(0.5~3.0mg/h)

聯(lián)合白蛋白(10~20g/L)在HRS-AK患者的治療上與特利加壓素有相似的效果(A1)。

在

休克患者的治療上，優(yōu)先推薦使用去甲腎上腺素(A5)。③米多君聯(lián)合奧曲肽，僅在無法獲取特利加壓素及去甲腎上腺素時推薦使用(B2)。④腎臟替代治療(RRT)的時機應(yīng)根據(jù)個體情況綜合評估，對于藥物治療效果欠佳且有機會接受肝移植的患者，RRT

作為腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂或容量過載的橋接治療(A2)。⑤TIPS可用于改善HRS-NAKI患者的腎功能、控制難治性腹水，但尚不倡導(dǎo)在HRS-AKI患者中使用TIPS(B3)。

一

、內(nèi)科綜合治療4、并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療⑥

消化道出血：①常規(guī)推薦使用質(zhì)子泵抑制劑(A1);②對確診門靜脈高壓性出血的患者，應(yīng)立即使用血管活性藥物降低門靜脈壓力，首選特利加壓素、生長抑素類似物或奧曲肽，持

續(xù)治療3~5d(A1)。

急性出血期應(yīng)避免使用受體阻滯劑和血管擴張劑；③建議在發(fā)生出血后即開始抗生素預(yù)防性治療，降低感染發(fā)生率并改善出血(A1),推薦使用頭孢曲松或喹諾酮類藥物；④盡早開始擴容補液，恢復(fù)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證組織灌注(A5),

紅細(xì)胞輸注閾值為血紅蛋白低于70g/L,并

維

持

70~90g/L(A2);

推薦常規(guī)進行血液和體液的病原學(xué)及感染相關(guān)檢查；⑤在血流動力學(xué)恢復(fù)后，應(yīng)盡早完善窺鏡治療，行內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血(A1);⑥食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔管壓迫止血作為內(nèi)鏡難以治療的過渡治療(B5);⑦對

于Child-Pugh評級C

級(

<

1

4

分

)

,

或Chilg-Pugh評級B

(評分>7分)合并活動性出血的患者，可考慮早期行TIPS(B2)。

對

于藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后仍持續(xù)出血的患者，應(yīng)首選TIPS

治

療(A5)。⑦

肝肺綜合征和門脈性肺動脈高壓：◆PaO2<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)時給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧(2~4L/min),

對于氧氣量需要增加的患

者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管。重度門脈性肺動脈高壓(POPH)患者進行肝移植風(fēng)險極高，前列環(huán)素等擴血管藥物可能改善POPH

患者的血液動力學(xué)。

一

、內(nèi)科綜合治療4、并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療Li-NBAL3.0系統(tǒng)功能介紹簡述如下：①解毒代謝功能：◆通過血漿吸附、血液/血漿濾過分別清除炎性介質(zhì)、膽紅素、血氨、芳香族氨基酸及內(nèi)毒素等多種有害物質(zhì)；②合成功能：◆通過血漿分離法選擇性地從循環(huán)血液中除去病理血漿或血漿中的某些大分子致病物質(zhì)，同時補充白蛋白和凝

血因子等有益物質(zhì)，提高機體膠體滲透壓、物質(zhì)轉(zhuǎn)運載體水平，改善凝血因子；③平衡功能：◆通過血液/血漿濾過保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。各醫(yī)療單位可根據(jù)實際情況，結(jié)合患者病情，選擇上述功能

單獨使用，也可以對各功能進行組合使用。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證實有一定療效(A3),

生物型和混合型人工肝尚在研發(fā)階段，臨床應(yīng)用仍需積極探

索

。二

、非生物型人工肝支持治療

并發(fā)癥■人工肝治療的并發(fā)癥有出血