冠心病合瓣膜病的外科治療

1、冠心病合并瓣膜病變冠心病合并瓣膜病變的外科治療的外科治療哈醫(yī)大二院心外科田偉臣l無癥狀型冠心病無癥狀型冠心病l心絞痛型冠心病心絞痛型冠心病 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛: : 冠脈粥樣斑塊相對穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊相對穩(wěn)定 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛: :不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成l心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病l缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病l猝死型冠心病猝死型冠心病l復(fù)合型冠心?。汗谛牟『喜昴げ?、室壁瘤等復(fù)合型冠心?。汗谛牟『喜昴げ?、室壁瘤等l一般治療一般治療l藥物治療藥物治療l經(jīng)皮冠脈介入治療（經(jīng)皮冠脈介入治療（pcipci） l冠狀動脈旁路移植術(shù)（冠狀動脈

2、旁路移植術(shù)（cabgcabg）l激光心肌血運重建術(shù)（激光心肌血運重建術(shù)（tmlrtmlr）l分子搭橋術(shù)分子搭橋術(shù)l心臟細(xì)胞移植心臟細(xì)胞移植l在在pci發(fā)展的發(fā)展的20多年里，多年里，該技術(shù)已從單純的球囊該技術(shù)已從單純的球囊擴張、支架置入、發(fā)展擴張、支架置入、發(fā)展到藥物洗脫支架。每一到藥物洗脫支架。每一次技術(shù)或器械改進(jìn)，都次技術(shù)或器械改進(jìn)，都使治療的效果有所改觀。使治療的效果有所改觀。l但其遠(yuǎn)期效果不佳。但其遠(yuǎn)期效果不佳。cabg與與ptca比較比較ptcacabg優(yōu)點優(yōu)點創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小住院時間短住院時間短易重復(fù)易重復(fù)有效緩解癥狀有效緩解癥狀有效緩解癥狀有效緩解癥狀一些特定患者生存率高一些特定患者

3、生存率高再血管化完全再血管化完全適應(yīng)證廣適應(yīng)證廣缺點缺點再狹窄再狹窄再血管化不完全幾率高再血管化不完全幾率高嚴(yán)重左心功能不全者相嚴(yán)重左心功能不全者相對較差對較差長期效果不肯定長期效果不肯定特定病變受限特定病變受限晚期閉塞后再手術(shù)風(fēng)險晚期閉塞后再手術(shù)風(fēng)險大大并發(fā)癥多并發(fā)癥多l(xiāng)主要改進(jìn)在心肌保護，主要改進(jìn)在心肌保護，4:14:1含鉀冷血停跳成為含鉀冷血停跳成為常規(guī)心肌保護方法。常規(guī)心肌保護方法。l停跳液灌注多采用主動脈根部順灌結(jié)合冠狀靜停跳液灌注多采用主動脈根部順灌結(jié)合冠狀靜脈竇逆灌法。脈竇逆灌法。l術(shù)中主動脈表面超聲檢查，明確粥樣斑塊部位術(shù)中主動脈表面超聲檢查，明確粥樣斑塊部位和程度，選擇主動脈

4、插管和作近端吻合，預(yù)防和程度，選擇主動脈插管和作近端吻合，預(yù)防中風(fēng)發(fā)生。中風(fēng)發(fā)生。l一種新的主動脈插管，頭端帶有濾網(wǎng)，避免脫一種新的主動脈插管，頭端帶有濾網(wǎng)，避免脫落斑塊和血栓進(jìn)入腦部引起中風(fēng)。落斑塊和血栓進(jìn)入腦部引起中風(fēng)。l可同期行瓣膜置換手術(shù)可同期行瓣膜置換手術(shù)l包括包括opcabopcab和和midcabmidcab（小切口心臟不停跳搭（小切口心臟不停跳搭橋）：心臟外科的又一里程碑。橋）：心臟外科的又一里程碑。l尤其適用于高齡、心功能低下（尤其適用于高齡、心功能低下（ef40%ef40%）、）、肝腎功能不良、升主動脈鈣化、有出血傾向、肝腎功能不良、升主動脈鈣化、有出血傾向、中風(fēng)后遺癥、再

5、次手術(shù)等高危病人。中風(fēng)后遺癥、再次手術(shù)等高危病人。l對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人可在對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人可在iabpiabp支支持下進(jìn)行持下進(jìn)行opcabopcab。 l在低?；颊?，兩者療效無明顯差別，但在低?；颊?，兩者療效無明顯差別，但opcabopcab術(shù)后出血、輸血少，住院時間短，醫(yī)療費用下術(shù)后出血、輸血少，住院時間短，醫(yī)療費用下降。降。l對高危病人，對高危病人，opcabopcab明顯降低手術(shù)死亡率和并明顯降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，尤其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。發(fā)癥發(fā)生率，尤其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。l對合并瓣膜病變，對合并瓣膜病變，常規(guī)常規(guī)cabg具有優(yōu)勢具有優(yōu)勢l隨著手術(shù)技術(shù)、器械和經(jīng)驗

6、的提高，隨著手術(shù)技術(shù)、器械和經(jīng)驗的提高，opcabopcab完完全血管化現(xiàn)在已無疑問，血管通暢率也與常規(guī)全血管化現(xiàn)在已無疑問，血管通暢率也與常規(guī)cabgcabg無差別。無差別。l心絞痛心絞痛左主干或類似左主干病變，三支病變左主干或類似左主干病變，三支病變發(fā)現(xiàn)有大面積的心肌瀕臨死亡，左心室功能低下發(fā)現(xiàn)有大面積的心肌瀕臨死亡，左心室功能低下左前降支近端狹窄的單或兩支病變左前降支近端狹窄的單或兩支病變, ,傾向手術(shù)治療傾向手術(shù)治療l合并左心功能不全患者合并左心功能不全患者lptcaptca失敗后的失敗后的cabgcabgl曾行曾行cabgcabg術(shù)的病人術(shù)的病人l合并瓣膜病變或室壁瘤者合并瓣膜病變或

7、室壁瘤者l不適合其他治療者不適合其他治療者 手術(shù)時機的選擇是關(guān)鍵手術(shù)時機的選擇是關(guān)鍵面對如此巨大的挑戰(zhàn)，面對如此巨大的挑戰(zhàn)， 心臟外科醫(yī)師何去何從心臟外科醫(yī)師何去何從u提高療效提高療效 全動脈化全動脈化cabgcabgu減少創(chuàng)傷減少創(chuàng)傷 off-pump cabgoff-pump cabg 全內(nèi)鏡下全內(nèi)鏡下cabgcabg hybrid cabg hybrid cabgu大力開拓對危重患者的外科治療大力開拓對危重患者的外科治療cabgcabg同期行瓣膜置換同期行瓣膜置換cabgcabg同期室壁瘤切除同期室壁瘤切除心室成形心室成形心室輔助心室輔助心臟移植心臟移植面對挑戰(zhàn)面對挑戰(zhàn)冠心病外科演變趨勢

8、冠心病外科演變趨勢off-pump cabg微創(chuàng)化是未來微創(chuàng)化是未來cabgcabg技術(shù)發(fā)展的主流之一。技術(shù)發(fā)展的主流之一。l 技術(shù)日趨成熟，在國內(nèi)個別中心已經(jīng)逐漸成技術(shù)日趨成熟，在國內(nèi)個別中心已經(jīng)逐漸成為單純?yōu)閱渭僣abgcabg的主流。的主流。l 這是一項安全而有效的手術(shù)。但可能并不具這是一項安全而有效的手術(shù)。但可能并不具備以往認(rèn)為的諸多優(yōu)勢。備以往認(rèn)為的諸多優(yōu)勢。l 并不是每個外科醫(yī)師都適合開展，并不是每并不是每個外科醫(yī)師都適合開展，并不是每個患者都可以實施，必須謹(jǐn)記：個患者都可以實施，必須謹(jǐn)記：endoscopic graft harvestinglmidcabmidcab結(jié)合結(jié)合pt

9、captca支架植入術(shù)治療冠心病多支血支架植入術(shù)治療冠心病多支血管病變。管病變。l適用于左主干病變，前降支近端病變伴有其他多適用于左主干病變，前降支近端病變伴有其他多支病變、高齡、心功能低下、其他重要臟器功能支病變、高齡、心功能低下、其他重要臟器功能不良，對心內(nèi)科、心外科均為高危的病人。不良，對心內(nèi)科、心外科均為高危的病人。l結(jié)合結(jié)合midcabmidcab術(shù)和介入治療的優(yōu)點，在微創(chuàng)的條件術(shù)和介入治療的優(yōu)點，在微創(chuàng)的條件下既保證了重要的下既保證了重要的ladlad的遠(yuǎn)期通暢率，又達(dá)到了的遠(yuǎn)期通暢率，又達(dá)到了完全再血管化。完全再血管化。l雜交技術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，患者易于接受，雜交技術(shù)是安全

10、有效的手術(shù)方式，患者易于接受，但遠(yuǎn)期療效有待更多的臨床應(yīng)用和臨床試驗加以但遠(yuǎn)期療效有待更多的臨床應(yīng)用和臨床試驗加以驗證。驗證。雜交技術(shù)（雜交技術(shù)（ hybrid ）heart transplantationu重癥冠心病患者的最終治療選擇。重癥冠心病患者的最終治療選擇。u由于供體限制，目前國際上每年接受由于供體限制，目前國際上每年接受 移植的患者數(shù)目并未增加。移植的患者數(shù)目并未增加。u心臟移植在國內(nèi)正逐步成為重癥患者心臟移植在國內(nèi)正逐步成為重癥患者 治療的常規(guī)術(shù)式。治療的常規(guī)術(shù)式。cabg in the 2nd hospital of hmu6 6年內(nèi)哈醫(yī)大二院年內(nèi)哈醫(yī)大二院cabgcabg例數(shù)

11、的變化例數(shù)的變化l盡管冠心病介入治療在中國盡管冠心病介入治療在中國以每年以每年30-5030-50速度得到普速度得到普及，但接受及，但接受cabgcabg例數(shù)也在逐例數(shù)也在逐步增加。步增加。l哈醫(yī)大二院心外科冠脈搭橋哈醫(yī)大二院心外科冠脈搭橋手術(shù)例數(shù)穩(wěn)步上升，年手術(shù)手術(shù)例數(shù)穩(wěn)步上升，年手術(shù)例數(shù)已經(jīng)近例數(shù)已經(jīng)近200200例。例。cabg in the 2nd hospital of hmul各項新型微創(chuàng)技術(shù)均陸續(xù)得到了應(yīng)用各項新型微創(chuàng)技術(shù)均陸續(xù)得到了應(yīng)用loff-pump技術(shù)技術(shù)得到較廣泛的應(yīng)用，在得到較廣泛的應(yīng)用，在哈醫(yī)大二院已經(jīng)達(dá)到單純哈醫(yī)大二院已經(jīng)達(dá)到單純cabg總數(shù)的總數(shù)的98。更多的高

12、齡患者更多的高齡患者更多的危重癥冠心病患者更多的危重癥冠心病患者l2003年，成功為一例重癥冠心病患者實施了心年，成功為一例重癥冠心病患者實施了心臟移植。臟移植。l2004-2010年，成功搶救介入治療術(shù)后冠脈破裂年，成功搶救介入治療術(shù)后冠脈破裂致心包填塞患者致心包填塞患者28例。例。l2008-2010年，成功完成冠脈搭橋年，成功完成冠脈搭橋+瓣膜置換手瓣膜置換手術(shù)術(shù)45例。例。病變類型病變類型例數(shù)例數(shù)比例比例冠脈病變冠脈病變二尖瓣病變二尖瓣病變1533%主動脈瓣病變主動脈瓣病變2249%聯(lián)合瓣膜病變聯(lián)合瓣膜病變818%換瓣換瓣+搭橋手術(shù)經(jīng)驗與體會搭橋手術(shù)經(jīng)驗與體會l手術(shù)前手術(shù)前l(fā)瓣膜病患者

13、：男患瓣膜病患者：男患50歲，女患?xì)q，女患55歲，術(shù)前常歲，術(shù)前常規(guī)行冠脈造影檢查規(guī)行冠脈造影檢查l冠心病患者術(shù)前常規(guī)行心臟瓣膜超聲檢查冠心病患者術(shù)前常規(guī)行心臟瓣膜超聲檢查l充分評估術(shù)前危險因素，加強醫(yī)患溝通充分評估術(shù)前危險因素，加強醫(yī)患溝通l制定詳細(xì)的手術(shù)方案制定詳細(xì)的手術(shù)方案l瓣膜病患者合并冠脈病變者應(yīng)同期行冠脈搭橋，瓣膜病患者合并冠脈病變者應(yīng)同期行冠脈搭橋，避免術(shù)后心肌缺血，復(fù)跳困難。避免術(shù)后心肌缺血，復(fù)跳困難。l冠心病患者合并瓣膜病變者應(yīng)同期行換瓣手術(shù)，冠心病患者合并瓣膜病變者應(yīng)同期行換瓣手術(shù)，避免術(shù)后心功能受影響，恢復(fù)慢。避免術(shù)后心功能受影響，恢復(fù)慢。換瓣換瓣+搭橋手術(shù)經(jīng)驗與體會搭橋

14、手術(shù)經(jīng)驗與體會l手術(shù)中手術(shù)中l(wèi)先換瓣，后搭橋先換瓣，后搭橋l心臟停跳前，搭橋靶血管做標(biāo)記心臟停跳前，搭橋靶血管做標(biāo)記l注意心臟表面剝離處止血，盡量用鈦夾止血，注意心臟表面剝離處止血，盡量用鈦夾止血，避免應(yīng)用電燒，防止縫線斷裂避免應(yīng)用電燒，防止縫線斷裂l心臟復(fù)跳后，吻合口確切止血、檢查，避免術(shù)心臟復(fù)跳后，吻合口確切止血、檢查，避免術(shù)后吻合口撕開，出血后吻合口撕開，出血l同期行二尖瓣置換術(shù)的患者，術(shù)中應(yīng)盡量避免同期行二尖瓣置換術(shù)的患者，術(shù)中應(yīng)盡量避免反復(fù)搬動心臟，防止心臟破裂反復(fù)搬動心臟，防止心臟破裂l盡量應(yīng)用靜脈橋，避免血管床出血盡量應(yīng)用靜脈橋，避免血管床出血換瓣換瓣+搭橋手術(shù)經(jīng)驗與體會搭橋手術(shù)經(jīng)驗與體會l手術(shù)后手術(shù)后l血管活性藥物調(diào)整心功能血管活性藥物調(diào)整心功能l維持高血壓，高鉀，高鎂，避免心律失常維持高血壓，高鉀，高鎂，避免心律失常l抗凝與術(shù)后止血抗凝與術(shù)后止血冠心外科醫(yī)生是否會失業(yè)冠心外科醫(yī)生是否會失業(yè)? ?q急性心