感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理

1、 感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理 概概 念念u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis(infective endocarditis) )為微生為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起的炎癥物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物形成。性病變，可伴贅生物形成。u感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性心內(nèi)膜炎(acute)(acute)和亞急性心內(nèi)膜炎和亞急性心內(nèi)膜炎(subacute(subacute) ) ，并可分為，并可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve)(native val

2、ve)、人工瓣膜心內(nèi)、人工瓣膜心內(nèi)膜炎膜炎(prosthetic valve)(prosthetic valve)和靜脈藥癮者和靜脈藥癮者(intravenous drug abuser)(intravenous drug abuser)的心內(nèi)膜炎。以自體瓣的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。膜心內(nèi)膜炎多見。病病 因因 細(xì)菌感染占絕大多數(shù)，真菌感染者近年來有所增細(xì)菌感染占絕大多數(shù)，真菌感染者近年來有所增加，偶見立克次體和衣原體感染者。鏈球菌屬和葡加，偶見立克次體和衣原體感染者。鏈球菌屬和葡萄球菌屬為主要致病菌，其他細(xì)菌較少見。萄球菌屬為主要致病菌，其他細(xì)菌較少見。 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性者，主要由

3、金黃色葡萄球傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、a a族鏈球菌和族鏈球菌和流感桿菌所致；亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，流感桿菌所致；亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為其次為d d族鏈球菌，表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少族鏈球菌，表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。近十年來，感染性心內(nèi)膜炎的致病菌譜發(fā)生了見。近十年來，感染性心內(nèi)膜炎的致病菌譜發(fā)生了明顯的改變。明顯的改變。 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 （一）亞急性感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 1.血流動(dòng)力學(xué)因素：好發(fā)于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管

4、未閉、室間隔缺損、法魯氏四聯(lián)癥等。贅生物常位于低壓面，如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的左房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的左室面，及室間隔缺損的室間隔右室側(cè)。瓣膜狹窄時(shí)較關(guān)閉不全少見。u 2.非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：高速血流沖擊使心臟和大血管內(nèi)皮損傷，其下膠原纖維暴露，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制u 3.暫時(shí)性菌血癥：各種感染、皮膚粘膜的創(chuàng)傷、手術(shù)和器械操作(如口腔科操作、纖維內(nèi)鏡檢查) 等，均可導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。 u 4.細(xì)菌感染無菌性贅生物：取決于發(fā)生菌血癥之頻度、循環(huán)中的細(xì)菌數(shù)量和細(xì)

5、菌的黏附能力。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。 （二）急性感染性心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制不詳，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要來自活動(dòng)的感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，毒力強(qiáng)，有高度的侵襲性和黏附能力。主動(dòng)脈瓣經(jīng)常受累。 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) （一）癥狀u 幾乎均有發(fā)熱表現(xiàn)(老年或衰竭者除外)。u 亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食不振、體重減輕等非特異性癥狀。 u 急性者呈爆發(fā)性敗血癥過程，有高熱、寒戰(zhàn)、訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)痛。突發(fā)心力衰竭或原有心衰加重。 （二）體征u 1.心臟雜音：幾乎均有心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和/或心內(nèi)膜炎所致的瓣膜損害引起。

6、急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音(尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見)u 2.周圍體征：引起周圍體征的可能原因是微血管炎或微栓塞。 多為非特異，（現(xiàn)在已不多見）包括：瘀點(diǎn) 杵狀指 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 指(趾)甲下線狀出血（右圖） osler結(jié)節(jié)（下圖）：指（趾墊出現(xiàn)的豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者。 jeneway損害（左圖）：為手掌和足底直徑14mm的出血性紅斑，主要見于急性者。 roth點(diǎn)（左圖）：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。 u 3. 脾大、貧血：見于30%的病程超過6周的患者，急性者少見。多見于亞急性心內(nèi)膜炎患者。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 并并

7、發(fā)發(fā) 癥癥 u（一）心臟 心力衰竭為最常見的并發(fā)癥； 心肌膿腫常見于急性者； 急性心肌梗死； 化膿性心包炎； 心肌炎u(yù)（二）動(dòng)脈栓塞 急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見。u（三）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見于亞急性者，受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈(包括主動(dòng)脈竇)、腦、內(nèi)臟、四肢。u（四）腎臟 大多數(shù)患者有腎損害，包括： 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性者； 免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者； 腎膿腫 并并 發(fā)發(fā) 癥癥u（五）神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞； 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 腦出血； 中毒性腦??； 腦膿腫； 化膿性腦膜炎 后三者主要見于急性患者，尤其是

8、金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。 治 療 u（一）抗生素治療 ：為最重要的治療措施。 用藥原則： 早期應(yīng)用；靜脈給藥； 充分用藥，選用殺菌性抗生素，大劑量，長療程(68周)； 已分離出病原微生物時(shí)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用抗生素； 致病微生物不明時(shí)，急性者選用對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素。亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素。 u（二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心內(nèi)膜炎； 雖經(jīng)充分抗生素治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)； 超聲證實(shí)贅生物10mm，或贅生物活動(dòng)度大、不穩(wěn)定，易導(dǎo)致大動(dòng)脈栓塞； 心肌或瓣環(huán)膿腫； 有需要糾正的先天性

9、心臟病。 護(hù)護(hù) 理理 u 1.觀察體溫及皮膚黏膜變化：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)每4-6小時(shí)測(cè)量一次，判斷病情進(jìn)展及治療效果。評(píng)估病人皮膚有無瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線狀出血、 osler結(jié)節(jié)、jeneway損害等癥狀及消退情況。u 2.正確采集血標(biāo)本：告知病人及家屬為確保血培養(yǎng)的準(zhǔn)確率需多次采血，且每次血量較多，以取得理解和配合。對(duì)于未治療的亞急性患者，應(yīng)在第一天每間隔1小時(shí)采血一次，共3次。急性病人應(yīng)在入院后立即安排采血，在3小時(shí)內(nèi)每間隔1小時(shí)采血一次，共取3次標(biāo)本后，按醫(yī)囑開始抗生素治療。u 3.飲食護(hù)理：給予清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)或軟食，以補(bǔ)充發(fā)熱引起的機(jī)體消耗。鼓勵(lì)患者多

10、飲水，做好口護(hù)。有心衰征象的病人按心力衰竭飲食進(jìn)行指導(dǎo)。 護(hù)護(hù) 理理u 4.發(fā)熱護(hù)理：高熱病人要絕對(duì)臥床休息，注意病室的溫濕度?？山o以冰袋等物理降溫，注意記錄降溫后的體溫變化。出汗較多時(shí)及時(shí)擦干，增加舒適感，避免著涼。u 5.抗生素應(yīng)用的護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用對(duì)應(yīng)的抗生素治療，觀察用藥療效，可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。告知患者和家屬應(yīng)用抗生素的重要性，需要大劑量長療程的抗生素才能殺滅病原菌。嚴(yán)格用藥時(shí)間和劑量，注意保護(hù)輸液靜脈。 護(hù)護(hù) 理理u 6.潛在并發(fā)癥栓塞：心臟超聲可見巨大贅生物的病人需要絕對(duì)臥床休息，防止贅生物脫落。觀察病人有無栓塞的征象，重點(diǎn)觀察瞳孔、神智、肢體活動(dòng)及皮膚溫度等。注意病人的主訴，當(dāng)患者突發(fā)胸痛、氣急、發(fā)紺和咳血等癥狀要考慮肺栓塞的可能；如出現(xiàn)腰痛、血尿考慮腎栓塞的可