Brugada合癥的認(rèn)識及其臨床進展

1、brugada綜合征的認(rèn)識及其臨床進展綜合征的認(rèn)識及其臨床進展東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠第三醫(yī)院：楊榮平東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠第三醫(yī)院：楊榮平引引 言言 1992年西班牙著名醫(yī)生brugada p和brugada j兩兄弟 首先報道了8例具有相同心電圖特征的猝死患者，其臨床檢 查、 生化檢查、 心臟彩超和血管造影均未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心 臟病, 但心電圖卻表現(xiàn)為: 右束支傳導(dǎo)阻滯和 v1v3導(dǎo)聯(lián) st段抬高、qt間期正常， brugada認(rèn)為這是一種特殊類型 的室速。 1996年日本學(xué)者首次將這種心電圖異常與猝死病 征命名為 brugada綜合征。 此后,世界各地陸續(xù)已有數(shù)千例 類似報道和研究。近年來國

2、內(nèi)陸續(xù)報導(dǎo)增多, 為了提高對本 病的認(rèn)識，現(xiàn)加以淺述。brugada二兄弟二兄弟 1992年brugada在美國心臟病雜志發(fā)表 右束支阻滯、右束支阻滯、v1-v3v1-v3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)stst段抬高是無器質(zhì)性心臟病患者猝死的標(biāo)志段抬高是無器質(zhì)性心臟病患者猝死的標(biāo)志最初報導(dǎo)的其中一例波蘭患者發(fā)病概況發(fā)病概況1, 發(fā)病率：尚不清楚，約5 / 萬。2, 主要分布：世界各地均可發(fā)生。以東南亞發(fā)病率最高。由于猝死多發(fā)生于夜間，故稱東南亞夜間猝死綜合征。3, 猝死平均年齡：41歲左右， 多為男性, 4, 病死率：泰國40人/10萬, 為該地區(qū)年輕人第2位死亡原因, 僅 次于第1位交通事故。5, 過去史：部分有

3、暈厥、室顫及可疑心源性猝死家族史。 但也有不少brugada波患者活至高齡而無室速室顫或猝死。6，brugada波檢出率：型12/萬 型58/萬 brugada綜合征綜合征心電圖特點：三聯(lián)征心電圖特點：三聯(lián)征1.右束支阻滯（完全或不完全性）2.1v3 st抬高（2 mm ）下斜形 馬鞍形混合型3. t波倒置 右束支阻滯產(chǎn)生的根源右束支阻滯產(chǎn)生的根源目前有二種觀點：（臨床和電生理資料研究發(fā)現(xiàn)） 病理性： 理由：部分患者st段正?；?，右束支阻滯仍 然存在。支持傳導(dǎo)系統(tǒng)存在病變。 功能性： 理由：另一部分病人st段正?；笥沂ё铚膱D形亦隨之消失。 提示可能是一種功能性的心電圖改變。brugad

4、a綜合征心電圖表現(xiàn)為綜合征心電圖表現(xiàn)為下斜型下斜型抬高抬高v1導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯伴有stv1v2段下斜型抬高brugada綜合征心電圖表現(xiàn)為綜合征心電圖表現(xiàn)為馬鞍型馬鞍型抬高抬高brugada綜合征心電圖表綜合征心電圖表混合型混合型抬高抬高 st段： v1v2呈下斜型抬高 v3呈馬鞍型抬高病例病例1 患者男性，36歲，稅務(wù)干部。因陣發(fā)性心悸3個月伴 夜間暈厥1次入院。既往無心臟病史。 入院時：bp120/80，心率81次/分, 心肺聽診正常。 血脂及電解質(zhì)、 心臟x線胸片、心超、頭顱ct無異 常。入院當(dāng)天ecg診斷：完全性右束支阻滯？病例病例1入院后第3天夜間突然牙關(guān)緊咬, 頭后仰, 雙手握拳,

5、 口吐白沫, 開始抽搐, 意識喪失。 心電監(jiān)護示：室顫（由粗顫變細顫 ）。 經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)(360j電除顫7次)及反復(fù)搶救無效死亡。病例病例2男性，32歲。反復(fù)暈厥待查入院。無心臟病史及家族性暈厥史。半年前體檢ecg正常。入院后查體：無陽性體征。血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜正常，心臟 x線胸片、超聲心動圖檢查，頭顱磁共掁等檢查均正常。入院后ecg及心電監(jiān)護如下：病例病例2入院入院10小時突然抽搐小時突然抽搐病例病例2 ：入院：入院7天后植入天后植入icd記錄的室顫記錄的室顫brugada波與心律失常波與心律失常1，室性心律失常（占多數(shù)）: 電風(fēng)暴! 主要表現(xiàn)：為多形性、快速的室速或室顫，且發(fā)

6、作 時有自限性（短時間內(nèi)可自行終止）。 表現(xiàn)形式：60%呈反復(fù)發(fā)作，40%發(fā)生猝死。2，其它異常 房顫發(fā)生率10%，還可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯 心率變異、心室晚電位檢查均呈陽性。brugada綜合征：陣發(fā)性心室顫動綜合征：陣發(fā)性心室顫動brugada綜合征：陣發(fā)性心室顫動綜合征：陣發(fā)性心室顫動臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1，主要癥狀：暈厥或猝死（常為首發(fā)） 特點：發(fā)作前無先兆癥狀， 多在夜間睡眠狀態(tài)發(fā)生 平素?zé)o心絞痛、胸悶、呼吸困難等癥狀2，無癥狀者：體檢發(fā)現(xiàn)異常ecg 猝死者家系調(diào)查中發(fā)現(xiàn)異常ecg（遺傳）3，發(fā)作時心電圖幾乎均為室顫，心內(nèi)電生理檢查可誘發(fā)4, 各種檢查如冠脈造影、心超、心肌活檢等均無異常，故

7、有 人稱為 “ 無器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；蛐呐K電疾病 ”。brugada綜合征臨床表現(xiàn)有三種形式 1, 無癥狀型： 有brugada波無癥狀 ( 異常的心電圖可以持續(xù)數(shù)十年 )2, 間歇型： 有brugada波暈厥或猝死發(fā)作 心電圖可呈現(xiàn)異常正常再異常變化過程 ( 正常心電圖可以維持月 )3，隱匿型：無brugada波藥物激試驗發(fā)后誘發(fā) brugada波。如靜注普酰胺、緩脈靈等。brugada綜合征間歇性a、b、c為同一病人不同時期心電圖 a b c猝死復(fù)蘇后15天 一個月后ecg正?；?病人應(yīng)用緩脈靈ecg為異常(brugada波) 后ecg又呈異常brugada綜合征發(fā)病機制綜合征發(fā)病

8、機制brugada綜合征st段抬高及誘發(fā)室速室顫的原因目前仍不太清楚，但可能與以下因素有關(guān)：1，細胞的異常：(下圖) 細胞的功能異常、缺如或數(shù)目減少可能促使心肌去極、 復(fù)極的異常，從而產(chǎn)生異常心電圖。2，遺傳因素： 現(xiàn)巳證實：brugada綜合癥是一種染色體遺傳性家族心肌 病。研究認(rèn)為:離子通道的基因突變可直接導(dǎo)致動作電位的 改變，從而引起這種特殊的心電圖改變和心律失常發(fā)生。心室肌存在四種不同細胞m細胞的主要功能細胞的主要功能： 1，m細胞促進心內(nèi)膜、心 外膜心肌之間的傳導(dǎo)2，影響或參與心電圖復(fù)極 波的形成3，促心律失常作用（在某 些疾病和藥物作用下）。心外膜細胞、心內(nèi)膜細胞、m細胞、浦傾野氏

9、細胞brugada綜合征發(fā)病機制綜合征發(fā)病機制3，細胞離子流的變化： 心外膜一過性外向電流（to）增大, 2相平 臺丟失與2相折返的形成，是引起brugada綜合征 的主要原因。brugada綜合征發(fā)病機制綜合征發(fā)病機制4，其它因素： 藥物影響： a類（普酰胺、緩脈靈）, 受體興奮（異 丙腎）和受體阻滯劑 ( 酚妥拉明 )可使抬高 的st段降低。 受體阻滯劑和受體興奮劑（甲氧胺 ) 可使 st段抬高。 brugada綜合征發(fā)病機制綜合征發(fā)病機制植物性神經(jīng)影響：迷走n張力時： 可使st段抬高，易誘發(fā)室速室顫或猝死。 交感n張力: 可使st段下降。心率的影響：心率減慢時： st段抬高。hr增快時：

10、st段下降。提示暈厥及室顫發(fā)生時多有慢頻率依賴現(xiàn)象。心肌動作電位與心電圖的關(guān)系心肌動作電位與心電圖的關(guān)系0na+ 快快速內(nèi)流速內(nèi)流+200-60-90(mv)1 k+短暫快速外流短暫快速外流 產(chǎn)生產(chǎn)生j點或點或j波波2相平臺相平臺 ca+緩慢內(nèi)流緩慢內(nèi)流 有利于更多有利于更多的鈣進入細胞內(nèi)引起心肌收縮的鈣進入細胞內(nèi)引起心肌收縮r波stt3 k+ 快速外流快速外流4 鈉鉀泵的主動轉(zhuǎn)運鈉鉀泵的主動轉(zhuǎn)運(鈉出細胞外，鉀入細胞內(nèi)鈉出細胞外，鉀入細胞內(nèi))0200-60-90(mv)r波j點10+200-60-90(mv)12r波stbrugada波的產(chǎn)生原理波的產(chǎn)生原理 brugada 綜合征時, 右心

11、外膜一過性外向電流增大而右心內(nèi)膜則無，這種差異從而引起心肌不同部位之間電位差，反映在心電圖上呈波抬高（形成右束支阻滯圖形）和 j 波后st段抬高。由于右室外膜 ito比左室大，故主要出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)上。1，右心外膜一過性外向電流（ ito ）增加，而導(dǎo)致j波出現(xiàn)和st段抬高。brugada綜合征折返的產(chǎn)生機制綜合征折返的產(chǎn)生機制 2，2相平臺丟失，誘發(fā)折返性心律失常brugada綜合征患者, 右室心外膜的 2 相平臺消失, 但左室外膜平臺仍然存在， 二者形成電位差，局部電流從 2 相平臺存在區(qū), 向平臺消失區(qū)方向流動，從而引起2 相折返性早搏。 如室早落入心室易顫期, 則可引起室顫。 。2相折返

12、機制相折返機制brugada綜合征體表綜合征體表ecgbrugada綜合征的診斷要點綜合征的診斷要點1，有暈厥發(fā)作2，特征性ecg三聯(lián)癥改變3，ecg或動態(tài)ecg記錄到室速或室顫4，有家族史 （ 45歲 有暈厥或猝死史） 5，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)歸納：歸納：brugada波致命性室性心律失常 brugada綜合征brugada波無癥狀 brugada波（ brugada征樣心電圖改變 ）部分人活到高齡而無癥狀（室速室顫）出現(xiàn) brugada綜合征的綜合征的鑒別診斷鑒別診斷 1，急性前間壁心肌梗塞急性前間壁心肌梗塞(ecg：特征性、演變性、定位性：特征性、演變性、定位性)心梗時1v3導(dǎo)聯(lián)st段呈弓

13、背抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)(下 壁)st段壓低，且隨著病情發(fā)展呈典型st演變過程, 患者多有冠心病史或胸痛和心肌酶譜升高可資鑒別。2，急性心包炎，急性心包炎 急性心包炎除v1和avr導(dǎo)聯(lián)外，st段呈廣泛性抬高，有發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包填塞癥，超聲可探及積液。brugada綜合征的綜合征的鑒別診斷鑒別診斷3，特發(fā)性j波： 特發(fā)性波與brugada綜合征征的臨床共同點是:1, 二者均無明顯器質(zhì)性心臟病2, 都有室顫及猝死的危險.不同點為：特征性波，12導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)，以下壁導(dǎo)聯(lián)及左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)多見，st段不抬高brugada綜合征主要在v1v3特征性改變 brugada綜合征的綜合征的鑒別診斷鑒別診斷4，早期復(fù)極

14、綜合癥 早復(fù)極多見男青年，但段抬高屬于正常心電圖變異， 不出現(xiàn)心律失常。大多左胸導(dǎo)聯(lián)呈凹面向上抬高、波正向， 常伴有點上抬，活動后段及點可恢復(fù)至正常。早期復(fù)極綜合征胸導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn) v5導(dǎo)聯(lián)r波增高，st段自j點上斜型抬高0.25mvbrugada綜合征的綜合征的危險分層與治療危險分層與治療高危組：st段抬高暈厥發(fā)作史。應(yīng)置入icd。中危組：st段抬高無暈厥發(fā)作史。治療尚未確定。低危組：遺傳學(xué)檢測陽性經(jīng)藥物激發(fā)試驗誘發(fā)一旦出現(xiàn)癥狀，立即對其重新評估。 brugada綜合征治療綜合征治療目的：防止室顫的發(fā)生 減少猝死率藥物治療：目前尚無有效藥物非藥物治療：預(yù)防猝死icd brugada綜合征的藥

15、物治療（1）禁止應(yīng)用的藥物： i a類（普酰胺、緩脈靈）及 i c 類（心律平）等藥物 雖能夠抑制鈉離子內(nèi)流，但可使 ito 電流相對性增 加，可使隱匿型心電圖得以顯露, 甚至誘發(fā)室顫, 應(yīng) 避免使用。（2）治療（預(yù)防）無效的藥物： ib類(利多卡因)、胺碘酮和-阻滯，對猝死無預(yù)防 效果。 但我們治療室速是有效的！ brugada綜合征的藥物治療（3）治療有效的藥物： 心臟特異性ito阻滯劑是最理想的，但目前尚未研制來。 奎尼?。耗茏钄鄆to （動物實驗）, 終止心律失常，但目前尚未應(yīng)用于臨床。異丙腎：能增強l型鈣通道的鈣內(nèi)流， 使抬高的st段恢復(fù)。西洛他唑(培達)：為磷酸二酯酶抑制劑，具有抗

16、血小板聚集及擴血管作用，研究發(fā)現(xiàn)，其能增加l型鈣通 道的鈣內(nèi)流后，可使患者抬高的st段恢復(fù)正常。 t-t-型鈣通道阻滯劑型鈣通道阻滯劑-米貝地爾米貝地爾 平滑肌細胞膜上的鈣通道存在平滑肌細胞膜上的鈣通道存在l-l-型與型與t-t-型兩型兩種亞型。過去臨床使用的鈣拮抗劑均是阻滯種亞型。過去臨床使用的鈣拮抗劑均是阻滯l-l-型型通道通道（主要存在血管、心肌和竇房室結(jié)、竇房（主要存在血管、心肌和竇房室結(jié)、竇房結(jié)）。結(jié)）。t-t-型鈣通道主要存在于血管平滑肌型鈣通道主要存在于血管平滑肌，少部，少部分心臟起搏細胞分心臟起搏細胞, ,心肌則無。心肌則無。米貝地爾米貝地爾l擴冠脈而緩解心絞痛擴冠脈而緩解心絞痛; ; 無負(fù)性肌力作用無負(fù)性肌力作用; ; 無反射無反射性心動過速，并能減慢心率性心動過速，并能減慢心率; ;副作用小。副作用小。l適用于高血壓合并冠心病和心衰患者適用于高血壓合并冠心病和心衰患者brugada綜合征的非藥物治療（1）icd治療：預(yù)防猝死。（2）射頻消融術(shù)： 可治療室速，但不能防止室顫。（3）起搏器治療： 主要用于治療因緩慢心率所致慢頻率 依賴性的室速