PBL系列課程-胸痛臨床案例

1、交通大學醫(yī)學院pbl系列課程之教師版王先生的胸痛項目編號：xhxtoo 1所屬系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)教案來源：醫(yī)學院醫(yī)院編寫者：2009年8月25日注意事項請各位指導老師仔細閱讀以下內(nèi)容，并請嚴格執(zhí)行。1 請勿將此教師用書交于學生使用。2.在使用學生用書時請按頁碼順序逐一發(fā)放，討論完一頁后才能發(fā)放下一 頁，依次類推。3 請注意下列內(nèi)容請在最后一次討論課結束時發(fā)放：(1) 學習目的(第一頁)(2) 參考資料(最后一頁)4 討論中供學生參考的輔助材料如圖片等在適時使用后請及時回收，請勿 交予同學帶回。5討論中需注意引導學生的思路，使之按照教材耍求逐層深入，避免跑題。6. 對學生在討論中的表現(xiàn)需做出相關記錄

2、以便最終給與評價。7. 對學生在討論中的異常表現(xiàn)，特別是人格或心理上的問題需及時與輔導 員以及pbl領導小組聯(lián)系。案例摘要本教案是冠心病引發(fā)急性胸痛的病例?；颊呤且晃恢心昴行?，因反復胸痛漸劇就診。他 有高血脂、冠心病家族史、吸煙等多項冠心病危險因素。門診醫(yī)師通過病史采集、體格檢查 及心電圖、胸片等輔助檢查及時対恵者作出準確的診斷。經(jīng)過調(diào)脂和抗心肌缺血治療后患者 的胸痛很快緩解。但山于缺乏對疾病的充分認識患者自行中斷了治療及隨訪。一年后其病情 突發(fā)加重，因急性心梗再次就診，經(jīng)急診介入治療等積極搶救，2周后病情穩(wěn)定出院休養(yǎng)。關鍵詞：胸痛，高脂血癥，動脈粥樣硬化，冠心病，心絞痛，心肌梗死學習目的i

3、.基礎醫(yī)學1. 胸部的大體解剖結構，心臟在胸部的解剖位置及結構。2. 冠狀動脈的分支、走行、供血范圍及牛理特點。3. 人體血脂的組成成分及相互轉化代謝過程，特別關注膽固醇代謝過程及英與動脈粥 樣硬化形成z間的關系。4. 動脈粥樣破化的病因、好發(fā)部位、病理變化及其后果。5. 冠心病的病理牛理基礎、分空、病變特點和后果。6. 心肌細胞缺氧的病理牛理變化。7. 調(diào)脂藥物和抗心絞痛藥物的藥理機制8. 內(nèi)臟疼痛的特點ii 臨床醫(yī)學1 胸痛的鑒別診斷2. 冠心病的輔助診斷方法（?；笜?，心電圖，血管造影）3. 冠心病的治療原則4. 冠心病的一級預防和隨訪5. 冠心病治療中常見的藥物不良反應iii.醫(yī)學人文

4、1. 冠心病目前在我國的發(fā)病率，討論在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制卜如何更有效地降低 人群的冠心病發(fā)病率（健康宣教和生活方式改變對預后的影響）。2. 冠心病、脂質(zhì)代謝界常的遺傳學背景。第一部分（1學時）第一頁王先生，男性，今年43歲。反復胸痛半年，近兩周發(fā)作頻率明顯增多且發(fā)作時間延長。 王先牛起初并不在意，因為發(fā)作間期他自我感覺一切正常。但最近電視中多次報道名人猝死 家中，他的家人很擔心。因此他趁公休來到醫(yī)院內(nèi)科門診就診。王先生單獨駕車來到門診， 體形較胖，血色紅潤，交談時語速很快并在候診期間與其它病人因就診先后次序發(fā)牛爭執(zhí)。教師注意事項：1. 這部分內(nèi)容描述了一位中年男性因反復胸痛就診。該患者早在

5、半年前就感到了不適, 但缺乏必要的醫(yī)療常識并未及時就診，從這一點上看即使是在上海這樣經(jīng)濟發(fā)達的大城市， 對廣大人民群眾的基本醫(yī)療保健知識的宣教還是很不夠，作為未來的醫(yī)生，應該從早期建立 預防為主的醫(yī)療理念。2. 胸痛的原因很多，包括：心血管疾病、肺部疾病、消化道疾病、胸廓（包括皮膚、 肌肉、骨骼）病變、周圍神經(jīng)疾病、心理疾患。3. 疾病的診斷首先依賴于對病史的詳細詢問和系統(tǒng)的體格檢查。対王先生的胸痛程度、 持續(xù)時間、起止、部位和伴隨癥狀都應詳細詢問，既往疾病史，吸煙史，家族史也要詢問， 同時進行系統(tǒng)的胸部體檢，這樣就可以排除大部分可能性不大的疾病。再通過必要的輔助檢 查得出初步診斷。主要討論要

6、點：1. 從醫(yī)學社會學角度討論王先牛為什么沒有及時就診。2. 引起胸痛的可能原因有哪些。問題：1. 從上述情況中你能找到哪些關鍵信息？2. 你認為王先牛目前的身體狀況正常嗎？如果是界常的你認為主要是什么問題，岀現(xiàn) 這種情況可能原因有哪些？3. 你還想了解王先牛的哪些信息來幫助你進一步判斷？第二部分（2學時）第一頁醫(yī)生詢問病史：王先生，已婚，育有一子，是貿(mào)易公司的銷售經(jīng)理。每周外出用餐56次，兒乎從不 體育鍛煉。既往體健。吸煙史20余年，每天一包左右。其兄弟姐妹均有高脂血癥。一月前 駕駛員常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血脂升高（膽固醇10.4mmol/l）, k他檢查均正常。他初次胸痛出現(xiàn)在 半年前一次飽餐后。當

7、時室外較為寒冷，他剛走出飯店突然感到胸痛。疼痛位丁胸骨柄中左 下段，范圍巴掌大小，當時感覺彖胸部被大石頭壓住了，無法繼續(xù)行走，原地站立休息3 5分鐘后疼痛才逐步消失。由于z后數(shù)刀未再冇類似情況，故沒冇進一步診治。兩周前王先 牛連口勞累后凌晨睡眠中突然再次感到胸痛，較之半年前程度加劇，微微出汗稍感氣促。疼 痛持續(xù)十余分鐘仍不見好轉，含服麝香保心丸后約2分鐘，打嗝后胸痛才逐步緩解。最近一 周在工作期間也有兩次類似發(fā)作，但程度較輕，未用藥休息十分鐘左右好轉。體格檢查：王先生身高：170cm,重：85kg,腹圍98cm。血壓：135/85mmhg,體溫正常。全身皮 肽未及皮疹，未見皮肽破損、瘀斑、瘀點

8、和出血點。全身淺表淋巴結未及腫大?？诖綗o發(fā)組。 胸骨部位無皮膚紅腫或局部壓痛。兩肺呼吸音清對稱，未及t濕羅音。心前區(qū)無界常隆起凹 陷，心率82次/分，律齊，未聞及心臟雜音和額外心音。腹部體檢正常。四肢脊柱正常。醫(yī)生給王先生開了一些初步的輔助檢查，并囑咐他等結果出來后，下午繼續(xù)來門診復診。教師注意事項：1. 胸痛是臨床上常見的病患就診原因。本病例中患者的胸痛位于胸骨柄中下段，從系 統(tǒng)體檢看胸廓無明顯界常，疼痛為發(fā)作性與寒冷，勞累及運動有關，初步判斷內(nèi)臟痛可能大。 沒有紅腫，發(fā)熱的表現(xiàn)，故感染引發(fā)的炎癥性疼痛可能也不大。從解剖定位看縱隔內(nèi)臟器病 變引發(fā)的疼痛可能最大。中下部縱隔內(nèi)主要包括：心臟，與

9、心臟和連的大血管（主動脈，肺 動脈，肺靜脈，上下腔靜脈），縱隔淋巴結，氣管，食道。從伴隨癥狀看，由于沒有任何消 化道癥狀（返酸，曖氣，腹痛等）和氣道癥狀（氣急，咳嗽，咳痰等），故首先考慮心血管 疾病。心血管疾病中引起發(fā)作性胸痛且與活動、勞累有關的最常見的是冠心病。2. 明確患者胸痛原因需行胸部x線攝片，常規(guī)和運動負荷心電圖，心臟動態(tài)超聲心動 圖，血液檢查（血常規(guī)，血脂，血糖，心肌酚學檢查）。其中運動負荷心電圖是臨床確診冠 心病最常川的無創(chuàng)性輔助檢查手段。但需要指出的冠心病患者在發(fā)作間期常規(guī)心電圖可以在 正常范圍，心肌陸學界常也只有在急性心肌梗塞或急性心肌炎的急性期才會出現(xiàn)。主要討論要點：1.

10、從患者胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、部位和伴隨癥狀再結合體格檢查發(fā)現(xiàn)，對王先牛:的 胸痛做出可能的最初診斷2. 內(nèi)臟痛的特點，常見引起疼痛的原因（炎癥，缺血，神經(jīng)浸潤和壓迫，外傷）3. 中下縱隔的解剖結構問題：1. 試從解剖學角度分析王先牛胸痛的可能原因？2. 通過進一步的詢問病史和體格檢查，你対王先生胸痛原因的判斷有何改變，你現(xiàn)在 認為最可能的診斷是什么？3. 為了明確你的診斷，下一步你還想為王先牛:做哪些輔助檢查？第二頁當天下午王先生帶著所有檢查結果再次來的內(nèi)科門診，普內(nèi)科醫(yī)牛建議王先牛轉至專科 門診就診和隨訪，具體檢查結果如下：常規(guī)心電圖：心率70次/分，正常范圍。«l. rate70

11、bpm age and gender sn：cihcecg analysis pr interval172msnotwd ws25mm、 lommmv loohz 005c i2sl2m cid: 119sid: i2-i4m e1d 4 edt: 09:40 08 jan.2om orderqrs chrulioo104m»naetol ecg胸丿h兩肺紋理增多，余未見界常。心影大小正常，兩肺未見有滲出及界常密度影。肌鈣蛋白測定：陰性。血脂測定:甘油三酯1.8mmoi/l (0.561.7mmol/l) 總膽固醇 10.4mmol/l (3.1 5.7mmol/l) 高密度脂蛋白0

12、.8mmol/l (0.92mmol/l) 低密度脂蛋白 8.8mmol/l (03.4mmol/l)空腹血糖：5.8mmol/l (3.6-6. lmmol/l)全血分析：wbc4.5x107l (4.010.0109/l)rbc 131g/l (110170g/l)plt 227 x 109/l (100400 x 109/l)運動負荷心電圖：陽性。basil1ne i x! rcisi 0:01 72hpm0.45 mm0.28 n|v/s.4max. stf.xfrc'isfs 9126 bpmpeak exercise exerciseg)30 bpm0.700 6k-0.6

13、50.01l.0o0.j0o.joj53s llldotest endrfcovihy3:14baseline i xfjtcisf <h>i 72 g0 60 i 0.wivt-0.10八095 i0330.45 |max stkxfjtcjsf 30126 bpmpiak exercise exirciseiwbpmtest end rf.covfry< 14bjbpm 160/70 mmkgvp-0.40 »0420.7$ -0.560.14 |0.5s0.490.100.31-1.500.69-0.251.050.1$0.12-0.60-o.4rge mar

14、quette mcdkal syuevm. inccasi mmx)4(mh iomnv*oiv 5011/ 00m00ii/ s>cuttfirmedbyattending ml> shi l>m噸教師注意事項：1. 所謂高脂血癥是指山于脂質(zhì)代謝或轉運界常，導致血漿中一種或兒種脂質(zhì)高于正常 范圍。從王先生的血液檢查結果看，他有ii型高脂蛋白血癥。尤其是總膽固醇和低密度脂蛋 白嚴重升高。高脂血癥是冠心病主要危險因素之一。膽固醇可山人體合成，英合成原料是乙 酰coa的乙?；?，合成過程主要有三階段hmg-coa還原酶是其中的限速酶。而低密度脂 蛋白（ldl）是血漿中運輸膽固醇的脂

15、蛋白。組織細胞的ldl受體能識別ldl中的apob 并與z結合，然后通過細胞胞飲將ldl吞噬到細胞內(nèi)并經(jīng)溶酶體的膽固醇脂酶的水解釋放 出游離膽固醇。2. 動脈粥樣便化是動脈硬化中常見r最重要的一種。除了各種動脈皺化共同的非炎癥 性、退行性和增生性病變外，受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括 局部脂質(zhì)和復合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的退 變和鈣化，這一系列的變化導致動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小甚至閉塞。而在這 過程中，脂質(zhì)尤其是膽固醇在動脈內(nèi)膜的積聚是重要的啟動因素，因此脂質(zhì)代謝界常尤其 是高膽固醇，高ldl血癥與動脈粥樣硬化的發(fā)生有

16、著密切的聯(lián)系。同時冠狀動脈是動脈粥 樣硬化最常累及的中型肌彈力型動脈。所謂冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導 致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。山于對心臟予以機械刺激并不能引起疼痛，而心肌細胞 缺血缺氧則可引起疼痛，所以冠心病的常見癥狀是特征性的胸痛。冠心病分為五型，最常見 和重要的是心絞痛和心肌梗死。心絞痛的臨床特點是陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛，主要位于胸 骨后部，持續(xù)數(shù)分鐘，常見于勞累和活動后，休息和含硝酸廿油后消失。3. 冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結合輔助檢查發(fā)現(xiàn)與之相關的心肌缺血 或冠脈阻塞的證據(jù)。其中最常用的檢查方法是心電圖，包括常規(guī)心電圖和心電圖負荷試驗。 需要指出的

17、是半數(shù)病人在非胸痛發(fā)作時的常規(guī)心電圖是正常的。而心絞痛發(fā)作時絕大多數(shù)患 者可出現(xiàn)暫時性山心肌缺血引起的st段移位或/和t波改變（倒置）。負荷心電圖提高了冠 心病患者發(fā)作間期的檢出率，是目而臨床最常用的無創(chuàng)性冠心病診斷手段。其他檢查還包括 同位素心肌顯像，超聲心動圖（發(fā)現(xiàn)心臟存在室壁的節(jié)段活動界常）。有創(chuàng)性檢查有冠狀動 脈造影和血管內(nèi)超聲，這兩項檢查可直接顯示冠狀動脈主要分支血管的管腔閉塞情況，其中 冠脈造影是目前冠心病診斷的金標準。主要討論要點：1. 人體脂質(zhì)代謝過程（牛物化學角度）及血脂正常范圍，高脂血癥的診斷，2. 動脈粥樣硬化形成與脂質(zhì)代謝界常的關系，動脈粥樣硬化的病理牛理機制，及其與

18、冠心病胸痛的關系（從生理學角度和病理生理學角度）。3. 冠心病的診斷方法問題：1. 從王先牛的輔助檢查結果中，你發(fā)現(xiàn)了什么？現(xiàn)在你對王先生的診斷是什么？2. 什么是高脂血癥？王先生屬于哪一種高脂血癥？3. 王先牛的血脂界常和他的胸痛有聯(lián)系嗎？第三頁土先牛來到心內(nèi)科門診，?？漆t(yī)師給丫土先牛.腸溶阿司匹林，美托洛爾（卩受體阻滯劑）, 消心痛、硝酸甘油（硝酸酯類藥物）和阿托伐他仃（他仃類降脂藥）。并囑咐他要戒煙，低 脂飲食，兩周后復診。用藥23月后復查血脂。如用藥后胸痛仍有發(fā)作應提前復診，以便 調(diào)整治療方案和進行必要的進步檢查。胸痛時可立即含服一到兩片硝酸甘油，如果胸痛在 含藥后持續(xù)十分鐘以上仍不能

19、完全緩解立即急診就治。教師注意事項：冠心病是我國冃前臨床最常見的心血管疾病之一，其發(fā)生率止逐年升高，心腦血管疾 病也成為我國最常見的人群死因。冠心病的治療包括：?；盍晳T改變：戒煙低脂飲食，適 當體育鍛煉等；藥物治療：抗血栓（血小板解聚、抗凝），減輕心肌氧耗（卩受體阻滯劑）, 擴冠（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類降脂藥）；血管再建治療：內(nèi)科介入治療（血管 內(nèi)球囊擴張成形術，支架植入）和外科冠脈搭橋手術。目前的大部分的大型臨床研究表明，上述藥物的治療可以有效地降低冠心病患者的死亡 率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對于部分斑塊不穩(wěn)定、血管病變嚴重甚 至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎

20、上，血管再建治療可進一步降低患者的的死亡率。主要討論要點：1. 冠心病的治療原則2. 冠心病的藥物治療和機制問題：1. 闡述以上治療的理論依據(jù)（?；退幚韺W機制）？2. 以上治療有何循證醫(yī)學依據(jù)？第三部分（2學時）第一頁兩周后，王先生再次來到心內(nèi)科門診復診。他告訴醫(yī)生最近兩周沒有胸痛發(fā)作，但是自 從川藥以來就出現(xiàn)了頭痛，開始兩三天較為嚴重，最近兩天冇所減輕，他想知道這是為什么, 是否是藥物引起的副作用。兩個刀后王先生再次復診。在此期間他一直很好，胸痛未再發(fā)作。復查血脂總膽固醇 6.2mmo/l,低密度脂蛋fl 3.2mmol/l,片油三脂和高密度脂蛋口正常。其后半年王先牛再次 復查血脂均降至正

21、常，而且未有胸痛再發(fā)，故他自行停止了所有的用藥。教師注意事項：1. 患者診斷明確，在合理用藥后病情得到控制。頭痛是硝酸酯類藥的常見副反應，口 屬于輕微副反應，不會對病人健康造成影響。另一方面該藥物對患者的治療是必須有效的， 且沒有和同藥理作用的英他種類藥物可以替代。所以如果是可耐受的沒有対病人的半活質(zhì)量 造成影響，應鼓勵病人繼續(xù)用藥，但如果持續(xù)不能緩解或對病人口常生活產(chǎn)生影響，則應考 慮換用其他劑型或劑量的同類藥物，如患者仍不能耐受再考慮停用此類藥物。2. 所有藥物均存在副反應，有一些甚至可能導致病人死廣或致殘。要根據(jù)病人的治療 目的選擇藥物，綜合考慮療效、副作用、價格和服用方便等多種因素選擇

22、用藥，藥物沒有完 美的，只有更適合的?；颊呓?jīng)常詢問服某種藥有沒有副作用，這確實很難回答，安全永遠是 相對的，就好像開車，即便你遵守交通規(guī)則，也不能保證萬無-失。對待藥物副作用應該看 具體是什么情況下發(fā)生的，多大劑量下，以及多長時間后發(fā)生的，如何可以減少副作用的發(fā) 生。但也不應因噎廢食。如果谿物冇不良反應就廢棄的話，那現(xiàn)在就無藥口j用了。醫(yī)生的作 用就是根據(jù)每個患者的實際情況，權衡毎種藥物対病人的利益和風險，以盡量避免這些副作 用。3. 冠心病是臨床常見的心臟疾病。早期診斷和合理規(guī)范的長期治療、隨訪直接影響患 者的預后。山于冠心病是一種多因素致病的慢性疾病，很多致病因素無法完全去除，甚至有 些致

23、病因素可能還不為人知，所以長期隨訪顯得尤為重要。患者病程一般較長，且病情會不 斷發(fā)生變化，只有隨時根據(jù)病情演變，合理調(diào)整治療方案才能最大程度地改善患者的預后。主要討論要點：1. 冠心病常用藥物的常見副反應及處理。2. 當患者用藥后出現(xiàn)一定的約物副反應時，如何與患者進行溝通，改善患者的用谿依 從性。3. 慢性疾病長期治療隨訪的必要性及對患者預后的影響。問題：1. 你如何回答王先牛的問題？2. 你認為王先牛應該停止藥物治療嗎？這対他的預后有無影響？第二頁一年后，王先生突發(fā)劇烈胸痛，冷汗淋漓。他想起了以前心內(nèi)科醫(yī)牛的叮囑，立即至醫(yī) 院急診就治。急診醫(yī)牛通過心電圖和血液檢查，確診他為急性前壁心梗。當即

24、給丫吸氧、心 電血壓監(jiān)護，開放靜脈通路，靜滴硝酸廿油，靜注5mg嗎啡止痛等急救措施。同時與心內(nèi) 科醫(yī)生取得聯(lián)系。心內(nèi)科醫(yī)生為王先生進行急診冠脈造影和冠脈內(nèi)支架植入術。術后王先生 胸痛緩解，隨即轉入心內(nèi)科監(jiān)護病進一步治療和觀察。2周后王先生的各項指標棊木恢復疋 常出院。出院前王先生表示對于自行停藥后悔莫及，今后一定會定時來心內(nèi)科隨訪，但是他 想知道為什么他年前醫(yī)牛沒有提出讓他進行冠脈造影 是不是如果當時做了他的這次心梗 就能得到避免。同時他也比較擔心他的兒子，因為他們家族中好像都有高血脂癥，且他c得 了急性心肌梗死，他聽說這都是會遺傳的，他想知道他兒子將來是不是也會和他-樣，有沒 有辦法避免這種

25、情況發(fā)生。輔助檢查結果：心電圖：急性前壁心梗 ml. rale pr mfcrtaljjuarmuast m、wa*mtav«ri«r nyrv ” or f t4c(7j7 in xfxxis 12肌鈣蛋白：強陽性，心肌酶譜:cpk （肌酸磷酸激酶）:324u/l （25190u/l）ck-mb： 30.1u/l （025u/l）ldh （乳酸脫氫酶）:239u/l （114240u/l）got （谷草轉氨酶）：44u/l （040u/l）教師注意事項：遺傳因素確實是冠心病的主要危險因素z。所謂冠心病家族是指家族中冇男性直系親 屬45歲前，女性直系親屬55歲前確診為冠心病

26、。冠心病雖不像其他遺傳病那樣具冇顯而易 見的遺傳性，但它卻有明顯的遺傳傾向。對于貝有明顯遺傳傾向的人群在眾露同等時間、同 等程度的英他危險因素時，這些人群更容易患冠心病。研究發(fā)現(xiàn)有冠心病家族史的人群較無 冠心病家族史的人群發(fā)生冠心病的危險性增加2.03.9倍，發(fā)生心肌梗塞的危險性增加2.2 倍，而且冠心病的發(fā)生較無冠心病家族史的人群提前數(shù)年，冠脈病變的程度也更重。冠心病 在有家族史的人群發(fā)生率高可能是基因作用其他危險因素的結果。-其中常染色體顯性遺傳所 致的家族性高脂血癥常是這些家族成員易患的因素。冠心病的一級預防是指對沒有冠心病的人群進行対危險因素的干預，目的是防止動脈粥 樣硬化的發(fā)生和發(fā)展

27、。公認的冠心病危險因素包括男性、有過早患冠心病的家族史（父母兄 弟在55歲z前患心肌梗塞或突然死亡）、吸煙（210支/口）、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇 經(jīng)反復測定仍0.9mmol/l （35mg/dl）.糖尿病、冇明確的腦血管或周圍血管阻塞的既往史、 重度肥胖（超重30% l上述危險因素除性別和家族史不可逆轉外，其它危險因素都可以治 療或預防。因此如果能采収有效的一級預防措施，則可推遲動脈粥樣硬化的到來，減少冠心 病的產(chǎn)生。主要討論要點：1. 什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遺傳問題？2. 如何真正做到防病笫一，更好地做好一級預防工作。問題：1. 試從病理牛理和?；嵌龋ㄐ募〖毎毖毖鯄?/p>

28、死）分析王先牛此次血液檢查界常 發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)生機制？2. 你將如何回答王先牛的笫一個疑問？3. 請試從遺傳學角度解答王先牛的第二個疑問？本病例小結（1學時）在本病例學習過程中列出了以卜t1個問題，中心議題是：哪些疾病可導致胸痛，高脂 血癥與動脈粥樣硬化的關系，冠心病診斷及治療，冠心病的一級預防問題。以及從醫(yī)學倫理 學、衛(wèi)牛經(jīng)濟學、衛(wèi)生法學、衛(wèi)牛政策、醫(yī)患溝通、醫(yī)學遺傳學、循證醫(yī)學等方面可吸取的 經(jīng)驗和教訓。1. 有哪些疾病可導致胸痛，與胸部的解剖結構有何關聯(lián)？2. 作為一名臨床醫(yī)牛.，你會為一名胸痛的病人做哪些檢查來幫助你明確診斷？3. 冠心病診斷常用的輔助檢查有哪些？這些檢查在冠心病診斷及治療中的作用？4. 什么是高脂血癥？5. 人體脂質(zhì)代謝過程、6. 高脂血癥與動脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生發(fā)展的關系？7. 冠心病的治療原則。&慢性疾病長期治療、隨訪的必要性及其対患者預后的影響？9. 如何看待治療中藥物副作用？如何與病人溝通來改善患者的治療依從性？10. 什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遺傳性問題？11什么是疾病的一級預防？疾病的一級預防在醫(yī)療衛(wèi)生體系重要性如何？目前在我國 的臨床實