腦卒中專用生活質(zhì)量量表

1、-作者xxxx-日期xxxx腦卒中專用生活質(zhì)量量表【精品文檔】腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）中譯本編號： 住院號： 被調(diào)查者姓名： 調(diào)查開始時(shí)間：1 這些問題是關(guān)于腦卒中對您精力的影響（3項(xiàng)）：您覺得最近1周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1大多數(shù)時(shí)間感到疲倦123452白天必須時(shí)常休息123453非常疲倦不能從事想干的工作123452 這些問題是關(guān)于腦卒中對您在家庭中所擔(dān)角色的影響（3項(xiàng)）：您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1不與家人一起進(jìn)行消遣活動123452是家庭的負(fù)擔(dān)123453身體狀況影響家庭生活123453 這些問

2、題是關(guān)于腦卒中對您語言的影響（5項(xiàng)）：您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒有困難1語言是否有困難？比如，停頓、結(jié)巴、口吃、吐字不清等123452是否由于說話不清，打電話存在困難？123453他人是否難于理解你的話語？123454是否常常難于找到恰當(dāng)?shù)脑~達(dá)意？123455是否得重復(fù)說才能讓他人明白你的意思？1是這樣2基本是3不肯定4基本不是5不是4 這些問題是關(guān)于腦卒中對您的活動能力的影響：（6項(xiàng)）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒有困難1 走路是否有困難？（如是，見問題4）123452俯身或者取物時(shí)是否會失去平衡？12345

3、3上樓梯是否困難？123454走路或者乘輪椅時(shí)，是否不得不時(shí)常休息？123455站立是否有困難？123456從椅子上起來是否有困難？123455 這些問題是關(guān)于腦卒中對您的情緒的影響：（5項(xiàng)）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1對前途失望123452對他人、對周圍活動沒興趣123453不愿與他人交往123454對自己沒有信心123455對食物沒興趣（厭食）123456 這些問題是關(guān)于腦卒中對您個性的影響：（3項(xiàng)）您覺得最近1周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1愛發(fā)脾氣123452對別人沒耐心123453性格變了123457 這些問題是

4、關(guān)于腦卒中對您自理能力的影響：（5項(xiàng)）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒有困難1吃飯是否有困難123452做飯、比如在切食品或者準(zhǔn)備特殊食品時(shí)，是否有困難？123453穿衣，比如在穿襪子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉鎖時(shí)是否有困難123454洗浴有困難？123455大小便有困難？123458 這些問題是關(guān)于腦卒中對您的社會角色的影響：（5項(xiàng)）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1想出去，但常常不能出去123452想消遣娛樂，但是不能時(shí)間長123453想見朋友，但是常常不能如愿去見123454性生活不如以前123455身體狀況影響了

5、社交123459 這些問題是關(guān)于腦卒中對您思維的影響：（3項(xiàng)）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1思想很難集中123452記事困難123453把事情寫下來才能記住1234510.這些問題是關(guān)于腦卒中對您上肢功能的影響：（5項(xiàng)）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒有困難1書寫有困難嗎？123452穿襪子有困難嗎？123453解衣扣有困難嗎？123454拉拉鎖有困難嗎？123455啟瓶蓋有困難嗎？1234511.這些問題是關(guān)于腦卒中對您視力的影響：（3項(xiàng)）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒有困難1是否因看不清而難以有愛看的電視節(jié)目？123452因視力不好而難以看清東西嗎？123453從旁邊過的東西難以看見嗎？1234512這些問題是關(guān)于腦卒中對您工作或勞動的影響：（3項(xiàng)）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒有困難1干戶外日常的工作或活計(jì)有困難嗎？123452開始的工作或活計(jì)完成它有困難嗎？123453以前的工作或活計(jì)現(xiàn)在干有困難嗎？12345*這個問題是關(guān)于腦卒中對您總的健康狀況的影響：您覺得現(xiàn)在與腦卒中前比較差多了差一些差不多您的健康狀況