醫(yī)院評(píng)審任務(wù)分解與支撐材料(第五稿定稿)

1、第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)5.院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。（人事科，護(hù)理部）1.醫(yī)院護(hù)理組織架構(gòu)圖；護(hù)理管理目標(biāo)(見護(hù)理年度工作計(jì)劃)；會(huì)議記錄；2. 各層次護(hù)理管理崗位人員一覽表及職責(zé)【B】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。

2、（人事科，護(hù)理部）護(hù)理管理人員考核方案（包含崗位職責(zé)落實(shí)和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況）；考核記錄【A】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。護(hù)理（季度、半年、年度）工作總結(jié)（院科兩級(jí)）5.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1.護(hù)理發(fā)展五年規(guī)劃；護(hù)理工作年計(jì)劃；醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃；2.現(xiàn)場(chǎng)訪談、提問【B】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。落實(shí)中長(zhǎng)期規(guī)劃的保障措施，相關(guān)資料；護(hù)理工作總結(jié)?！続】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追

3、蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。規(guī)劃及計(jì)劃落實(shí)情況的分析報(bào)告（可于年度總結(jié)中體現(xiàn)）5.執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。護(hù)理垂直管理體系工作方案（架構(gòu)圖）【B】符合“C”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。見C級(jí)；見院、科、病區(qū)各種工作記錄?！続】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理工作多科室多部門聯(lián)席會(huì)議制度及會(huì)議記錄5.2按照

4、護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。2.護(hù)理人員職業(yè)資格準(zhǔn)入制度；護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（或復(fù)印件）【B】符合“C”，并主管部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5.1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。

5、本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。1.護(hù)理人員分層級(jí)管理制度；護(hù)理崗位職責(zé)2.現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)提問3. 護(hù)理人員分級(jí)管理檔案【B】符合“C”，并工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1.護(hù)理工作規(guī)范；監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。分級(jí)管理落實(shí)情況分析改進(jìn)記錄（可并入督導(dǎo)改進(jìn)記錄）5.實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制5.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。 護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)

6、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。 2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1.全院護(hù)理管理目標(biāo)；各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；2.現(xiàn)場(chǎng)查看，提問【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。1.科室護(hù)理管理目標(biāo)實(shí)施方案；護(hù)理工作記錄；【A】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員

7、掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1.護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范不同版次；2.各項(xiàng)核心制度；制度與職責(zé)培訓(xùn)考核記錄；3.現(xiàn)場(chǎng)提問，查看【B】符合“C”，并元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。1.科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄；【A】符合“B”，并按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。臨床護(hù)理實(shí)踐指南；護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程核心制度修訂版次。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)

8、行。1. 專科護(hù)理常規(guī)；2.現(xiàn)場(chǎng)提問、查看；培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。?？谱o(hù)理常規(guī)修訂版次【A】符合“B”，并1.?？谱o(hù)理落實(shí)好。開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。1現(xiàn)場(chǎng)查看，護(hù)理記錄，監(jiān)管記錄；2.新項(xiàng)目、新技術(shù)的?？谱o(hù)理常規(guī)5.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2.修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。1.修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序；2. 試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行相關(guān)記錄，修訂標(biāo)

9、識(shí)?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。現(xiàn)場(chǎng)查看，提問【A】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。修訂后制度的追蹤與評(píng)價(jià)（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）5.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。人事科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1.護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃；培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。培訓(xùn)效果追蹤與評(píng)價(jià)（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自

10、評(píng)等級(jí)5.有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1.護(hù)理人員管理規(guī)定，崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)；2.提問。【B】符合“C”，并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（護(hù)理部、績(jī)效辦）1.各護(hù)理崗位工作人員一覽表；2.績(jī)效考核方案，考核

11、記錄。【A】符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2.對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1. 護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，資質(zhì)審核表（記錄）；2.現(xiàn)場(chǎng)提問?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1.見資質(zhì)審核表；【A】符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理人員資質(zhì)審核總結(jié)分析記錄（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）5.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體

12、執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。人事科負(fù)總責(zé)護(hù)理部協(xié)助 【C】的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1.聘用護(hù)理人員管理規(guī)定；2. 聘用護(hù)理人員薪酬方案；3. 提問?！綛】符合“C”，并(人事科、護(hù)理部)符合相關(guān)聘用的要求。1.考聘方案、聘用合同、考核記錄等；2. 聘用護(hù)理人員一覽表。【A】符合“B”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。滿意度調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)訪談。5.4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。人事科負(fù)總責(zé)護(hù)理部協(xié)助【C】護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，

13、并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。 10%。1.護(hù)理人員薪酬及福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)制度；2.護(hù)理人員離職記錄?！綛】符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。（人事科、財(cái)務(wù)科）工資單【A】符合“B”，并對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)理人員每年離職率5%。（護(hù)理部）1.滿意度調(diào)查；2.見護(hù)理人員離職記錄。5.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。院感辦、預(yù)防保健科負(fù)總責(zé)，護(hù)理部協(xié)助【C】有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)規(guī)定【B】

14、符合“C”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。相應(yīng)崗位防護(hù)措施，防護(hù)物品、防護(hù)費(fèi)發(fā)放記錄。相關(guān)人員健康體檢記錄?！続】符合“B”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。1.護(hù)理人力資源配置原則，護(hù)理人員一覽表；2.護(hù)理人員分層次管理制度，能級(jí)考核記錄

15、及能級(jí)確認(rèn)；3.科室護(hù)理人員一覽表、排班表，床位數(shù)，病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查看?！綛】符合“C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。同C級(jí)【A】符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1.護(hù)理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定及方案，調(diào)配記錄（院科兩級(jí)）；2.護(hù)理人力資源調(diào)配流程（流程圖），提問。【B】符合“C”，并1.有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀

16、態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！続】符合“B”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。演練記錄（院科兩級(jí)）5.以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。人事科負(fù)總責(zé)護(hù)理部協(xié)助【C】1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比1。（3）ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于31。 （4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于31。護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。

17、3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1.提供相關(guān)數(shù)據(jù)；2.護(hù)理崗位說明書（對(duì)應(yīng)實(shí)例）；3.醫(yī)院聘任制度，護(hù)理人員聘任資料?！綛】符合“C”，并不低于1（床位使用率93%）。實(shí)際床位比不低于1（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。1.相關(guān)數(shù)據(jù)資料；2.相關(guān)數(shù)據(jù)資料；3.見護(hù)理人力資源配置原則?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。1. 2.彈性護(hù)理人員調(diào)配

18、方案，調(diào)配記錄?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。見C級(jí)及相關(guān)科室規(guī)定和記錄?！続】符合“B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。調(diào)配后效果評(píng)價(jià)記錄。5.建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。人事科、績(jī)效辦負(fù)總責(zé)，護(hù)理部協(xié)助【C】基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技

19、術(shù)要求績(jī)效考核方案。2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。1.護(hù)理人員績(jī)效考核方案；2.征求意見記錄?！綛】符合“C”，并1.績(jī)效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.院內(nèi)文件、院內(nèi)網(wǎng)；培訓(xùn)記錄；訪談；2.見績(jī)效考核方案，實(shí)例?！続】符合“B”，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。見績(jī)效考核方案；績(jī)效考核記錄；5.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5.2.5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。人事科 、護(hù)理部負(fù)總責(zé) 【C】護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度。護(hù)理人員在職繼續(xù)教育

20、計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。（財(cái)務(wù)科、護(hù)理部）1. 護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度；2. 護(hù)理人員在職繼續(xù)教育方案；3.財(cái)務(wù)科報(bào)表，實(shí)地查看?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。財(cái)務(wù)科1.培訓(xùn)記錄；考評(píng)記錄；及績(jī)效考核記錄。2.年度預(yù)算報(bào)告?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。效果評(píng)價(jià)記錄5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員。2.有開展

21、?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。1.培訓(xùn)方案（培養(yǎng)計(jì)劃），培訓(xùn)記錄，?？谱o(hù)理人員名單，相關(guān)資質(zhì)證明。2.相關(guān)師資資料、設(shè)備設(shè)施。3. ?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱，見1【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。1.見C級(jí)1，實(shí)例（ICU、手術(shù)室、急診、腫瘤、糖尿病）；2.培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制；專科護(hù)士培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)記錄?！続】符合“B”，并?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審

22、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)5.根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。1.綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則;分級(jí)護(hù)理制度；2.現(xiàn)場(chǎng)提問； 3.實(shí)地查看、病歷資料。【B】符合“C”，并1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2.主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋

23、，并提整改建議。1.科室質(zhì)量與安全管理記錄；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)； 2. 監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；（護(hù)理質(zhì)量追溯機(jī)制）。5.依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（） 護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%。1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案；2.優(yōu)

24、質(zhì)護(hù)理服務(wù)人員、設(shè)備后勤保障服務(wù)制度；見護(hù)理人員績(jī)效考核制度；星級(jí)護(hù)士考評(píng)資料；3.見1；培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)提問?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1.各病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案；2.工休座談會(huì)記錄及醫(yī)護(hù)人員征求意見記錄（體現(xiàn)整改措施）；3.見考評(píng)制度；績(jī)效考核方案及考評(píng)記錄、績(jī)效考核記錄；4.提供相關(guān)科室名單及數(shù)據(jù)?！続】符合“B”，并 1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，

25、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1.效果分析、相關(guān)科室名單及數(shù)據(jù)；2.滿意度調(diào)查。5.臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1.整體護(hù)理工作實(shí)施方案；2.個(gè)案病歷護(hù)理資料；現(xiàn)場(chǎng)提問、查看?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)

26、，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。1.見C級(jí)2；2.科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄；3.監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.4.1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能 。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常

27、規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1. 2.培訓(xùn)記錄（考核記錄）；3.見危重患者護(hù)理記錄單；4.見1.2?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。 2.主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。1.排班表；實(shí)地檢查詢問；病歷資料；2. 護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練考核評(píng)價(jià)機(jī)制。【A】符合“B”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.3.4.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工

28、作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2. 危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度。3.現(xiàn)場(chǎng)提問，知曉率?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。1.病歷資料；2.科室質(zhì)控活動(dòng)記錄（體現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo)）；實(shí)地查

29、看；3.監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。督導(dǎo)改進(jìn)記錄（指標(biāo)管理與改進(jìn)）5.遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.5.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2.對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。1圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程2.手術(shù)前后宣教記錄；實(shí)地查看?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。1.病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查看；2.監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并

30、落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5.1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1.見醫(yī)囑管理制度與流程；2. 查對(duì)制度，核對(duì)記錄；3. 觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.現(xiàn)場(chǎng)提問?！綛】符合“C”，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)

31、價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制；督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。1.輸血核對(duì)記錄2.輸血記錄；3.輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（護(hù)理部、輸血科、醫(yī)務(wù)科）臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果

32、評(píng)價(jià)的制度與流程。【A】符合“B”，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)記錄5.保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)理部、設(shè)備科負(fù)總責(zé)【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。1.保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程；相關(guān)記錄；2.實(shí)地查看?！綛】符合“C”，并1護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。1.實(shí)地查看、操作；

33、2.意外情況的處理預(yù)案；現(xiàn)場(chǎng)提問?！続】符合“B”，并1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者。1.健康教育資料（健康處方、專業(yè)指導(dǎo)材料等）；2.現(xiàn)場(chǎng)提問；3.現(xiàn)場(chǎng)訪談?！綛】符合“C”，并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。

34、1.健康教育資料（修訂標(biāo)示）；2.現(xiàn)場(chǎng)訪談；3.質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄?！続】符合“B”，并指導(dǎo)效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）.11按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。.11.1按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3.護(hù)理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。1. 有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄；3.提問?！綛】符合“C”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。監(jiān)管

35、記錄?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。.12建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。.12.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。、病例討論制度；2.護(hù)理會(huì)診制度?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。1. 護(hù)理查房、病例討論及護(hù)理會(huì)診“護(hù)理會(huì)診制度”?！続】符合“B”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)5.有護(hù)

36、理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖，職責(zé)；2. 年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃【B】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。1.會(huì)議記錄；2.病歷資料，監(jiān)管記錄等；3.見C級(jí)1，監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與

37、隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 3. 有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1.護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度及激勵(lì)機(jī)制（措施）； 2.培訓(xùn)記錄；3. 見報(bào)告記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看?！綛】符合“C”，并1.有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%。1.網(wǎng)絡(luò)支持；“培訓(xùn)記錄”；現(xiàn)場(chǎng)提問?！続】 符合“B”，并提高護(hù)

38、理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5.1有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。護(hù)理部負(fù)總責(zé) 【C】1.護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。1.護(hù)理安全（不良）事件成因分析（體現(xiàn)管理工具）和討論安全警示教育記錄?！綛】符合“C”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。工作制度或工作流程修訂標(biāo)識(shí)（體現(xiàn)利用成因分析結(jié)果）；培訓(xùn)記錄。【A】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。1.監(jiān)管記

39、錄；2.督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5.1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5.臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。規(guī)范。2.培訓(xùn)方案、記錄；3.見1；實(shí)地查看?！綛】符合“C”，并“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范” 相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。1

40、.手冊(cè)；2. 臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核記錄。【A】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。 護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。1. 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度；2.應(yīng)急預(yù)案(有流程)；3.考核、提問?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及

41、護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。1.培訓(xùn)、演練記錄；2.見防護(hù)制度，實(shí)地查看?！続】符合“B”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)5. 按照醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。5.手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)室負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管【C】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)

42、務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范，實(shí)地查看；3.現(xiàn)場(chǎng)查看，提問?！綛】符合“C”，并主管部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。5.建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。手術(shù)室負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管【C】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低

43、于31。4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6.相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7.按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。1.手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)；2.培訓(xùn)記錄；3.5.手術(shù)室護(hù)理人員一覽表；4. 手術(shù)室各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求；6.提問；7. 培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)10%。2.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。

44、3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。1.三年護(hù)理人員一覽表；2.能級(jí)培訓(xùn)記錄；3.科室培訓(xùn)效果追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。1.護(hù)士長(zhǎng)任職資格；2.省級(jí)批準(zhǔn)文件；3.督導(dǎo)改進(jìn)記錄。.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5.手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)室負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管，醫(yī)

45、務(wù)科協(xié)助【C】并執(zhí)行。2.執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8.護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。1. 手術(shù)患者交接制度及交接登記；2. 手術(shù)安全核查表；3. 手術(shù)中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等

46、特殊藥品管理制度，實(shí)施記錄；4.標(biāo)本管理制度和流程及實(shí)施記錄；5.見病歷資料；6.手術(shù)物品清點(diǎn)制度；清點(diǎn)記錄；7.應(yīng)急預(yù)案，演練記錄；8.提問、查看?！綛】符合“C”，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）3.主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）1.見C級(jí)7；培訓(xùn)記錄；2.保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施；3.監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）2.擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)

47、行率100%。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）1.督導(dǎo)改進(jìn)記錄；2.病歷資料-手術(shù)安全核查表。5.4有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。5.根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。手術(shù)室負(fù)總責(zé)院感辦、護(hù)理部監(jiān)管【C】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。 5.手術(shù)室工作區(qū)域

48、，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率100%。對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。1.手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)記錄2。監(jiān)測(cè)記錄；3,4，5見1；現(xiàn)場(chǎng)查看。6. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度7.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度；現(xiàn)場(chǎng)查看；8.現(xiàn)場(chǎng)提問；9.監(jiān)管記錄（科室自查）?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。

49、2.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。3.定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。1.交接記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看；【A】符合“B”，并利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5.建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。供應(yīng)室負(fù)總責(zé)院感辦、護(hù)理部監(jiān)管【C】1.消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整

50、潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。1.4消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)查看?！綛】符合“C”，并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（CSSD）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之

51、間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。1,2,3現(xiàn)場(chǎng)查看4.監(jiān)管記錄（自查）【A】符合“B”，并制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。5.實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。供應(yīng)室負(fù)總責(zé)護(hù)理部、院感辦監(jiān)管【C】醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2.應(yīng)采取集中

52、管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。（總務(wù)科設(shè)備科）1.人員一覽表；2. 集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)工作制度；3培訓(xùn)記錄；4.設(shè)備維護(hù)記錄?！綛】符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。1.監(jiān)管記錄；2. 集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)工作記錄3.現(xiàn)場(chǎng)查看?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.3建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。5.規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作。 供應(yīng)室負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管【C】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。的相關(guān)制度。規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.與臨床科室聯(lián)系的制度。【B】符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。2.工作流程符合規(guī)范要求。，改進(jìn)工作。3、征求意見記錄【A】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善