醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告

1、精品醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告 一、 醫(yī)院基本情況 醫(yī)院名稱： 醫(yī)院 類別：綜合性醫(yī)院 醫(yī)院等次：二級(jí)醫(yī)院 醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)： 237 張 監(jiān)護(hù)床位數(shù)： 0 醫(yī)院在編人員總數(shù)： 302 人 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)： 224 人 注冊(cè)護(hù)士數(shù)： 99 人 醫(yī)師數(shù)： 94 人 醫(yī)院法定代表人姓名： 聯(lián)系電話： 護(hù)理部 主任姓名： 聯(lián)系電話： 二、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)工作情況 （一）醫(yī)院重視和支持護(hù)理工 作 1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，為 全面整體推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房建設(shè)，特創(chuàng)建優(yōu)質(zhì) 護(hù)理示范工程活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)， 質(zhì)量中心總監(jiān)任副組長(zhǎng)，護(hù)理部主任及其他職 能科室科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為成員。定期開(kāi)展護(hù)

2、理質(zhì) 量分析會(huì)，不斷完善落實(shí)護(hù)理工作中存在的問(wèn) 題。 2. 定期召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)，便于研究推進(jìn)優(yōu) 質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在的問(wèn)題，并制定切實(shí)可行的工 作措施，對(duì)有創(chuàng)新服務(wù)亮點(diǎn)的臨床科室采取獎(jiǎng) 勵(lì)機(jī)制。 3.每月開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房服務(wù)評(píng) 比，第一名獎(jiǎng)勵(lì) 1000 元，第二名獎(jiǎng)勵(lì) 800元， 最后一名采取懲罰。 4.注重護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，加 強(qiáng)臨床護(hù)士數(shù)量，根據(jù)臨床需求，能及 時(shí)招聘帶證護(hù)士上崗。 5.醫(yī)院有良好的工作環(huán) 境，并注重全院?jiǎn)T工健康，每年定期組織體 檢。 6.護(hù)士對(duì)基本工資滿意，有保障護(hù)士實(shí)行 同工同酬制，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保 險(xiǎn)制度。 7. 成立了配送中心、維修中心為臨 床提供下收下送及下臨

3、床進(jìn)行設(shè)備維修等支持 保障服務(wù)，藥房每天配送藥物至病房，食堂每 天下臨床訂餐。 （二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理 1.目 前本院已實(shí)行扁平化管理組織體系，各護(hù)理管 理職責(zé)明確、落實(shí)可。 2. 根據(jù)責(zé)任制整體護(hù) 理要求，目前護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常 規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)均已修訂完善。 3.目前本院臨床一線護(hù)士數(shù)量不足，在合理配 置及彈性調(diào)配上不能很好的安排。 4.目前本院 尚未對(duì)部分?？谱o(hù)士采取?？婆嘤?xùn)。對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)不夠。 5.本院臨床護(hù)士執(zhí)業(yè)生涯正在 初步醞釀中。尚未采取護(hù)士分層級(jí)管理。護(hù)士 績(jī)效考核及分配上目前本院采取的全成本核算 方式。 （三）改善臨床護(hù)理服務(wù) 1. 全院病房 已實(shí)施責(zé)

4、任制整體護(hù)理，手術(shù)室、門(mén)急診也開(kāi) 展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，能主動(dòng)服務(wù)于患者，并提 供專業(yè)照顧、病情觀察、健 康教育等護(hù)理服務(wù)。能主動(dòng)與患者溝通及交 流。 2.絕大部分科室有符合專業(yè)特點(diǎn)的健康宣 教資料及健康處方，方便護(hù)士使用、方便患者 及家屬取用；護(hù)士能基本落實(shí)對(duì)患者的心理護(hù) 理和健康指導(dǎo)。 3.絕大部分責(zé)任護(hù)士能正確評(píng) 估患者病情，正確地執(zhí)行各種治療，為患者提 供專業(yè)照顧，體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價(jià)值。 4.積 極開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)；除對(duì)出院患者進(jìn)行電話 回訪外；定期下社區(qū)，開(kāi)展健康講座并進(jìn)行護(hù) 理服務(wù)及健康指導(dǎo)，受到社區(qū)居民好評(píng)。 5.針 對(duì)出院患者采取滿意度調(diào)查，近一年滿意率均持續(xù)處于較高水平。 （四

5、）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量1. 有健全的護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施于臨床，有持續(xù)改進(jìn)及效果追蹤。2. 每月護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，針對(duì)出現(xiàn)的 問(wèn)題書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)報(bào)告，公布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，方 便全院護(hù)士查閱，并全面提升護(hù)理服務(wù)水平。3. 護(hù)理不良事件報(bào)告、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制 度、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范等均采用電子文檔上 報(bào)，保存于護(hù)理部存檔，便于追蹤與分析評(píng) 價(jià)。 4.根據(jù)本院實(shí)際情況，現(xiàn)簡(jiǎn)化護(hù)理記錄書(shū) 寫(xiě)，護(hù)士能夠根據(jù)患者病情變化的主要問(wèn)題進(jìn) 行記錄，護(hù)士書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)明顯減輕。能更多時(shí)間 的回歸臨床，服務(wù)于患者。 三、存在問(wèn)題及整 改計(jì)劃 存在問(wèn)題： （一）醫(yī)院重視和支持護(hù)理 工作 1.領(lǐng)導(dǎo)重視方

6、面：各部門(mén)對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃、 方案落實(shí)情況的追蹤分析不夠完善。 2.護(hù)士數(shù) 量：醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放病床之比為 1:0.3。臨床一線護(hù)士數(shù)量嚴(yán)重不足。未配備護(hù) 理員及助理護(hù)士。 3.人文環(huán)境方面：護(hù)士執(zhí)業(yè) 防護(hù)到位，但事后對(duì)追蹤與評(píng)價(jià)欠佳，持續(xù)改 進(jìn)效果不明顯。 4.儀器設(shè)備方面：儀器使用過(guò) 程中可能出現(xiàn)的意外情況能緊急處理，但無(wú)處 理預(yù)案及流程。 5.后勤保障：設(shè)備科定期下臨 床保養(yǎng)設(shè)備落實(shí)不到位；藥房主動(dòng)為住院病人 擺藥，送藥到病區(qū)等服務(wù)晚夜班及節(jié)假日落實(shí) 欠佳。 6.信息系統(tǒng)：護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系 統(tǒng)尚未建立；護(hù)理質(zhì)量管理、排班等護(hù)理管理 系統(tǒng)需進(jìn)一步完善。 7.護(hù)士薪酬：近一年護(hù)士

7、 離職率較高，達(dá)到了 10%。 （二）實(shí)施科學(xué)護(hù) 理管理 1.組織體系：各級(jí)護(hù)理人員等崗位職責(zé) 不是很明確；未定期調(diào)查臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理管理 的滿意度。 2.相關(guān)制度：根據(jù)等級(jí)評(píng)審要求， 護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)符合要求；在追蹤與 評(píng)價(jià)方面落實(shí)不到位。持續(xù)改進(jìn)效果不顯著。 3.科學(xué)設(shè)崗：各崗位的職責(zé)和任職條件目前正 在初步醞釀中。 4.護(hù)士調(diào)配：病房護(hù)士數(shù)量欠 缺，無(wú)人員儲(chǔ)備。護(hù)理部不能很好的調(diào)配。在 排班上不能很好的結(jié)合任務(wù)工作量，并兼顧護(hù) 士需求。目前尚未組織緊急情況下人力資源調(diào) 配演練。 5.培訓(xùn)與考核：專科護(hù)士日常訓(xùn)練所 需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障落實(shí)不到位。 目前尚無(wú)考評(píng)制度，從事專科的

8、部分護(hù)士未取 得?？谱C，未全部實(shí)現(xiàn)專科專用。對(duì)培訓(xùn)效果 的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制不夠完善。 6.護(hù)士調(diào)動(dòng)積極 性方面：夜班費(fèi)用少，每個(gè)班次夜班費(fèi) 20 元。 目前我院采取全成本核算的績(jī)效考核方案。 （三）改善臨床護(hù)理服務(wù) 1.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù) 理：各臨床科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者人數(shù) 8 個(gè)。主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況反饋不及時(shí)。對(duì)各科 室落實(shí)情況在追蹤與評(píng)價(jià)方面不夠全面。 2.為 患者提供健康指導(dǎo)方面：個(gè)別科室心理護(hù)理落 實(shí)欠佳，少部分護(hù)士對(duì)患者的健康指導(dǎo)欠全 面、具體，指導(dǎo)的方法及能力有待提高；對(duì)健 康指導(dǎo)的效果關(guān)注不夠，未進(jìn)行及時(shí)的效果評(píng) 價(jià)及分析。 3.護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)：新入職護(hù)士 不能及時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)患者，與

9、患者交流欠佳。 4. 深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率 未達(dá)到 100%。目前出院后的電話隨訪工作由臨 床醫(yī)生執(zhí)行。 5.滿意度評(píng)價(jià)：因臨床護(hù)士數(shù)量 欠缺，臨床科室未配置護(hù)工。仍有少部分生活 護(hù)理依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工完成。目前 尚未組織第三 方滿意度調(diào)查。未進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查。 （四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量 1.管理組織方面：部 分質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)尚未全面系統(tǒng)培訓(xùn)；少部分科 室未完全落實(shí)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)的監(jiān)控，定 期評(píng)價(jià)分析未完全體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 2.有效 落實(shí)方面：危重患者護(hù)理常規(guī)、工作流程及應(yīng) 急預(yù)案需進(jìn)一步完善；未專門(mén)針對(duì)危重患者護(hù) 理常規(guī)的培訓(xùn)，危重患者護(hù)理技術(shù)考核有待加

10、強(qiáng)。 3.風(fēng)險(xiǎn)控制方面：主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件 的激勵(lì)機(jī)制需完善；有少部分重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急 預(yù)案未進(jìn)行培訓(xùn)或演練。對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)不 夠。 4.護(hù)理文書(shū)質(zhì)量：護(hù)理記錄無(wú)電子信息系 統(tǒng)。 整改計(jì)劃： （一）醫(yī)院高度重視和支持護(hù) 理工作 1.領(lǐng)導(dǎo)重視方面：對(duì)年度計(jì)劃予以審 核，使目標(biāo)更具體，并加強(qiáng)對(duì)計(jì)劃、方案落實(shí) 情況的督查和追蹤分析。并進(jìn)行考核。 2.護(hù)士 數(shù)量：為更好的服務(wù)于病人，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及人 力資源申請(qǐng)，增加臨床一線護(hù)士及護(hù)理員與助 理護(hù)士。 3.人文環(huán)境方面：護(hù)士執(zhí)業(yè)防護(hù)建立 檔案，不定期抽查考核是否有追蹤與評(píng)價(jià)。 4. 儀器設(shè)備方面：制定儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案與 流程，并組織設(shè)備科對(duì)臨床護(hù)士

11、進(jìn)行定期培 訓(xùn)。主管部門(mén)不定期抽查臨床護(hù)士對(duì)常用儀器 的使用方法及學(xué)習(xí)記錄和定期維護(hù)記錄。 5.后勤保障：為保障患者安全，由主管領(lǐng)導(dǎo)與 設(shè)備科溝通，加強(qiáng)設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)設(shè) 備；與藥房主任溝通，晚夜班及節(jié)假日值班人 員安排到位，送藥下病房服務(wù)照常落實(shí)。 6.信 息系統(tǒng)：向院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)建立護(hù)理評(píng)估與護(hù)理記 錄等電子系統(tǒng)。申請(qǐng)完善護(hù)理質(zhì)量管理、排班 等信息化管理。 7.護(hù)士薪酬：加強(qiáng)與護(hù)士的溝 通，深入了解護(hù)士需求，盡可能解決工作與生 活上的困難。 （二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理 1.組織 體系：全院開(kāi)展各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)培訓(xùn)； 從 11 月份開(kāi)始每月調(diào)查臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的 滿意度。 2.相關(guān)制度：組

12、織召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)，組 織學(xué)習(xí)科內(nèi)人員學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)；對(duì)培訓(xùn)后的的 制度的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤督查和評(píng)價(jià)。 3.科學(xué) 設(shè)崗：與院領(lǐng)導(dǎo)商討盡快落實(shí)各崗位職責(zé)及任 職條件等相關(guān)文件。 4.護(hù)士調(diào)配：向院領(lǐng)導(dǎo)及 人力申請(qǐng)，盡快招聘臨床一線護(hù)士，使科室排 班能結(jié)合任務(wù)工作量，并兼顧護(hù)士需求；同時(shí) 組織學(xué)習(xí)緊急情況下人力資源調(diào)配預(yù)案，以后 定期或不定期演練。 5.培訓(xùn)與考核：向院領(lǐng)導(dǎo) 申請(qǐng)，對(duì)部分?？谱o(hù)士外派學(xué)習(xí)。并結(jié)合醫(yī)院 實(shí)際完善?？谱o(hù)士培訓(xùn)規(guī)劃與使用制度、以及 在職護(hù)士考評(píng)制度，并督查落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)各臨 床?？茖？谱o(hù)士培訓(xùn)的督導(dǎo)工作，并進(jìn)行效果 追蹤。 6.護(hù)士調(diào)動(dòng)積極性方面：向院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng) 增加晚夜班費(fèi)用。跟

13、領(lǐng)導(dǎo)商討， 同時(shí)不斷改進(jìn)和完善護(hù)士績(jī)效考核方案。 （三）改善臨床護(hù)理服務(wù) 1.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù) 理：逐步增加護(hù)理人力資源的配備，進(jìn)行科學(xué) 合理排班，有效利用護(hù)理人力資源。加強(qiáng)對(duì)責(zé) 任護(hù)士全面履職及工作質(zhì)量的督導(dǎo)；加強(qiáng)對(duì)科 室存在問(wèn)題的改進(jìn)督導(dǎo)，加強(qiáng)溝通與輔導(dǎo)，提 高認(rèn)識(shí)和改進(jìn)效果。 2.為患者提供健康指導(dǎo)方 面：督導(dǎo)部分科室加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)低年資護(hù) 士培訓(xùn)健康宣教方面知識(shí)；護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部對(duì) 責(zé)任護(hù)士為患者提供的健康指導(dǎo)進(jìn)行抽查評(píng)價(jià) 和指導(dǎo)，提高護(hù)士健康指導(dǎo)的能力和效果。 3. 護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)：對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)， 重點(diǎn)學(xué)習(xí)感動(dòng)服務(wù)。 4.深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模 式：盡快在全院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；對(duì)出院患 者電話回訪率采取考核，監(jiān)督醫(yī)生能按時(shí)隨訪 及健康指導(dǎo)服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)責(zé)任護(hù)士疾病健 康知識(shí)的培訓(xùn)與考核。 5.滿意度評(píng)價(jià)：向醫(yī)院 申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)理人員或增加一定數(shù)量的護(hù)工，在 個(gè)別科室嘗試陪護(hù)定點(diǎn)探訪的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模 式，通過(guò)試點(diǎn)后全面推廣；定期征求病友對(duì)護(hù) 理工作的意見(jiàn)和建議，并積極采取改進(jìn)措施。 （四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量 1.管理組織方面：對(duì) 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)組織護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)；護(hù)理部、科 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)科室質(zhì)量管理的督查與指導(dǎo)；在 實(shí)踐中不斷完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制指標(biāo)的監(jiān) 測(cè)。 2.有效落實(shí)方面：整理完善危重患者工作 流程及應(yīng)急預(yù)案；并組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)，同時(shí) 加強(qiáng)