(精選)1骨髓染色檢查

1、1 儀器olympus顯微鏡2. 方法骨髓細胞學檢查應抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒豐富、制片厚薄均 勻的涂片，經瑞氏一姬姆薩混合染色后，于顯微鏡下檢查細胞質和量的變化。3. 試劑3. 1. 瑞氏染色液：瑞氏染粉18g,置潔凈干操的研缽內，加甘油3. 5ml, 研濟片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加卬醇50ml,繼續(xù)研磨片刻后，收集上層染 液；殘余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上層染液，重復兒次后，用甲醇沖洗 研缽，倒入同一瓶內，最后加甲醇至500mlo開始兒周應經常振搖染色液。染色 液存放的吋間越長，染色效果也越佳。此外，研磨時染粉內應先加甘油，以免染 粉在研磨過程中結成塊，更易溶解。染粉未

2、經研磨配成的染液不宜用 作骨髓片染色。3. 2.姬姆薩濃縮染液：將姬姆薩染粉3. 8g放入純廿油250ml屮，置60°c 水浴2小時，溶解后加60°c預熱的甲醇250ml混勻，于室溫、棕色瓶內保存， 配后數(shù)天即可使用，可長期保存。3. 3. ph6. 5磷酸鹽緩沖液：磷酸二氫鉀1. 5g,磷酸氫二鈉1. 0g.加蒸 餡水到5000ml o最后糾正ph65。3.4.姬姆薩稀釋液：取姬姆薩濃縮溶液50ml,加pii6. 5磷酸鹽緩沖液到 500ml,混勻。此液為姬姆薩應用液，可直接作涂片復染用。作瑞氏稀釋液時， 取此液10 一 20ml加蒸憎水至100ml,混勻即可。4. 材料

3、4. 1.消毒骨髓穿刺包：骨髓穿刺針（16號、14號）；10ml注射器（干燥）;7號針頭；紗布；孔l|j；橡皮手套；4.2.2%碘酒、75%酒精、棉球；4. 3. 5ml:0. lg鹽酸利多卡因；4. 4. 推片、載玻片。5操作（以骼后上棘為例）5. 1.骨髓抽取:5.1.1. 病人側臥，兩腿向胸部彎曲，腰紙部向后突出，在骼后上棘處做上 記。5.1.2. 在標記處用碘酒、酒精作螺旋狀由內而外消毒，戴消毒手套將孔巾 蓋于已消毒的局部，孔巾孔口對準穿刺部位。5.1.3. 注射5ml:0. lg鹽酸利多卡因麻醉局部皮膚、皮卜組織并至骨膜，按 摩注射處至藥液擴散為止。5. 1.4.以左手姆指和食指將穿

4、刺部位兩側皮膚壓緊同定，右手持穿刺針與 背再面垂直，旋轉刺入骼后上棘，達骨髓腔吋有空松感。5. 1. 5.取出針芯，接10ml干燥注射器抽取，至惰髓液出現(xiàn)即止。5.1.6.撥下注射器而復插入針芯，將骨髓液注在一玻片上供涂片用，再拔 出穿刺針，壓迫傷口數(shù)分鐘使止血，敷以消毒紗布。5.2 制片：用推玻片沾取少量（相當丁 5ul）骨髓液丁栽玻片上以適當?shù)慕嵌龋?0-45度） 用力均勻推制出厚薄均勻的涂片。6. 注意事項6. 1.骨髓取材：取材部位冇胸骨、棘突、骼骨前皤或后皤等。兩歲以內小孩最好用脛 骨，成人常取餡后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受.穿刺前要求嚴 格消毒，杜絕細菌感染，除穿刺室紫外線

5、消毒和皮膚消毒外，述應注意穿 刺包和手套消毒時間有否過期。戴手套要熟練，避免手套接觸未消毒物品。 穿刺針進入髓腔時常有脫空感，吸取前針筒內應留有51左右的空隙，否 則籠液很快進入針筒空隙而無法取出。針筒內若有水份也要用消毒紗布擦 干，以免溶解細胞。吸液量一般控制在0. 2ml左右。因吸量過多，易被外 周血稀釋。部分病人干抽或吸出量太少時，不要將針頭立即拔出，可邊抽 邊調節(jié)針頭深淺，或邊抽邊緩慢外移針頭，最后將針頭內叮能殘留的髓液 盡量推出、制片，以減少病人痛苦。6.2. 染色選兩塊小粒較多、厚薄均勻的骨髓片，自然干燥后在較厚的頭端髓膜上 寫上病人姓名、日期及“bm”標記。加瑞氏染色液812滴，

6、用吸球吹吸并 使其布滿整張涂片，約半分鐘后，加姬姆薩稀釋液5-10滴，再用吸球吹吸 氣，使兩液充分混勻，若有金黃色油膜出現(xiàn)，染色效果更佳。染色吋間一般 為10-20分鐘，夏天可縮短些、冬天則可延長些。沖洗時應平放玻片讓流 水緩慢沖洗。另外，因手拿玻片處可能會冇染料殘留，應更換手拿位置再予 沖洗。染色太淡的涂片，可用姬姆薩稀釋液復染3分鐘；著色太深時，可用 瑞氏染液滴加于涂片上，立即沖洗即可。各實驗室最好能摸索出自己的染色 經驗，盡量做到一次性染色成功。沒有姬姆薩染液的單位，可用蒸飾水加少 量天青（或美藍）代替，但染色效果沒有前者好。染好的涂片要自然干燥，切 忌加熱烘干，否則細胞退色而影7. 分

7、析要點7. 1骨髓片觀察的內容：1）肉眼觀察涂片有無骨髓小粒、脂肪滴，制片、染色是否良好。2）低倍鏡下觀察骨髓増生情況（主要分為5級），標本有否稀釋，并計 數(shù)全片的巨核細胞，了解有無特殊異常細胞。3）高倍鏡下觀察巨核細胞形態(tài)及巨核細胞分類計數(shù)（一般被分類的巨核 細胞應不少于25個）,并進一步觀察低倍鏡下看到的可疑細胞。4）油鏡下明確在低、高倍鏡發(fā)現(xiàn)的異?；蚩梢杉毎男再|，并作骨髓 細胞分類和全面的細胞形態(tài)分析。骨髓細胞分類計數(shù)的正常范圍較難制定。因為分析骨髓像是以骨髓細胞變 化為基礎，并結合臨床表現(xiàn)和血像的綜合性分析，不能只以單一的比例作為是 否止常的標準。另外，個體羌異、穿刺是否成功和分類部

8、位等，都會影響細胞 分類白勺結果。7：2正常骨髓主要指標及其分類原則：7.2.1. 正常骨髓像主要指標：仃） 骨髓增生程度呈增生活躍。(2) 有核細胞量中等，小粒內細胞較豐富。(3) 涂片無脂肪滴，或在屮老年者見少量脂肪滴。(4) 粒、紅細胞比例約24： 1,粒細胞可占50%,淋巴細胞約占20% (小兒可 高達40%),單核細胞、漿細胞、網狀細胞一般3%。(5) 巨核細胞在1. 5x3cm2涂片上可找到20100只。若小于20只，排除因 標木稀釋原因外，可結合臨床考慮巨核細胞減少。產血小板巨核細胞應不 少于總巨核細胞的1 / 3,血小板易見到。(6) 嗜酸性粒細胞小于5%。嗜堿性粒細胞1%。(

9、7) 原始細胞屮，原粒細胞和原紅細胞均小于2%。(8) 偶爾可見內皮細胞、組織嗜堿細胞、組織嗜酸細胞、成骨細胞、破骨細胞 和脂肪細胞等。7.2.2. 觀察骨髓片應注意的事項：(1) 對介于上、下兩階段的同一系細胞，應按劃下不劃上的原則分類。對分類 曲線出現(xiàn)不明原因的畸形分布吋，介于上、下階段的細胞可適當調整其階 段性；(2) 一般新人的骨髓片中，偶見或為疑似的原始單核細胞、原始淋巴細胞(小兒 除外)及原始漿細胞，可不作報告或歸于原始粒細胞中，以減少分類出現(xiàn)的 混亂。(3) 骨髓細胞分類計數(shù)不應少于200個，否則分類誤差太大，較難反映細胞的 真實分布情況。(4) 書寫報告吋要對粒、紅、巨三系細胞

10、比例、形態(tài)變化分別描寫，有特殊變 化的情況，尤其對臨床診治有價值的細胞應另加說明。骨髓報告的結論應 結合臨床和其他實驗室檢驗加以考慮，對尚不明確的結果只須描寫看到的 內容，不要任意下結論。(5) 骨髓片若出現(xiàn)下列情況，則捉示標本全部或部分稀釋。介無骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒內細胞豐富，但涂片有核細胞量減%1 少。%1 外周血中血小板量止常或增多，但涂片巨核細胞量減少。%1 成熟階段粒細胞比例明顯增高，而有核細胞量卻減少。當懷疑骨髓有轉移性腫瘤吋，不管涂片是否稀釋，應看完所有涂片，尤其 要注意涂片的頭尾及兩側部位，是否有成堆排列的腫瘤細胞。8. 常見血液病骨髓像診斷要點1) 缺鐵性貧血(id

11、a)：成熟紅細胞體積偏小，幼紅細胞呈現(xiàn)核固縮和胞漿量少及著色偏藍等核老、 漿幼的核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)彖。外鐵陰性，含內鐵細胞減少。此類貧血最常見，臨 床上常有胃病、痔瘡和月經多等病史。2) 巨幼細胞性貧血(ma)：成熟紅細胞體積偏大，可見巨大的紅細胞，幼稚紅細胞常呈核染色質疏松、 漿量壇多、著色偏紅等核幼、漿老的核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。且可找到巨人晚幼粒 和桿狀核粒細胞，分葉核粒細胞分葉也偏多。巨核細胞核分葉增多，但不出現(xiàn)多 個小核的巨核細胞，巨核細胞漿內易見由核染色質脫落下來的核小體(該類細胞 約占巨核細胞2030%)。臨床上常有胃腸手術、營養(yǎng)不良和妊娠等情況。外周 血像常岀現(xiàn)3系減少。3) 溶血性

12、貧血(ha)：骨髓幼紅細胞顯著增生，其總比例常大于50%,但以中、晚幼紅細胞增生 為主，并可見球形紅細胞、橢圓形紅細胞等特殊形態(tài)的變化。此病臨床資料對診 斷尤為重要，病人常出現(xiàn)黃疽、尿膽原和間接膽紅素增高，網織紅細胞常大于 5%。急性溶血時，外周血像可出現(xiàn)幼紅細胞。抗人球蛋口試驗和酸溶血試驗常 出現(xiàn)陽性。4) 再生障礙性貧血(aa)：骨髓小粒呈空架狀，脂肪球壇多。粒、紅、巨三系細胞減少，其中以巨核細 胞減少更為明顯，成熟淋巴細胞比例相對增高，網狀細胞、漿細胞、嗜堿組織細 胞常偏多。血像3系減少，但脾臟不腫大。5) 骨髓增生異常綜合征(mds):紅細胞可見多核、核碎裂及巨幼樣變，成熟粒細胞分葉減

13、少(或增多)，粒細 胞腦漿顆粒減少或無或過大而多，核漿發(fā)育不平衡。易見多個小核的顆粒乜核細 胞和微小型巨核細胞。此類病人外周血像易見幼稚紅細胞和幼稚粒細胞，成熟單 核細胞常增多。臨床抗貧血治療效果差。診斷md3后，按骨髓和外周血像中原始 細胞多少，有否壞狀鐵粒幼紅細胞可分為難治性貧血(ra)、難治性貧血伴壞狀鐵 粒幼紅細胞壊多(ras)、伴原始細胞壇多的難治性貧血(raeb)、轉化中原始細胞 片增多的難治性貧血(rabbt)4型，至于中性粒單核細胞性口血病(cmm1)已屈口 血病可不再列入mdsora：外周血原始細胞無或vi%,骨髓原始細胞v5%。ras：同ra,但肯髓中環(huán)形鐵粒幼細胞，為鐵粒

14、細胞的15%以上。raeb：外周血原始細胞5%,骨髓原始細胞5-20% o良aebt：外周血原始細胞5%,骨髓原始細胞20、30%。6) 慢性粒細胞性白血病(cml):粒系極度增生，以晚幼粒細胞和桿狀粒細胞增生為主，嗜堿性粒細胞易見。 血片屮白細胞增多并出現(xiàn)屮、晚幼粒細胞，嗜堿性粒細胞比例增高。臨床上出現(xiàn) 乏力，巨脾等。堿性磷酸酶(nap)積分明顯減低。7) 慢性淋巴細胞性白血病(cll):成熟淋巴細胞明顯增多，其比例占50%以上。原始和幼稚的淋巴細胞少見, 不出現(xiàn)界型淋巴細胞。其他各系細胞增生情況不一。血像白細胞增高，成熟淋巴 細胞明顯增多。發(fā)病年齡較大，常伴有乏力、脾臟腫大。8) 急性淋巴

15、細胞性門血病(all):區(qū)分是ai丄還是急性非淋巴細胞性白血病(anll),對臨床用藥和病人的預后 有重要意義,因此,報告時應慎重。anll可分為mo、ml、m2、m3、m4、m5、m6 和m7等亞型。m0為極低分化的髓性白血病，其診斷與m7樣要結合免疫標記 和電鏡、組化。a1x分li、l2、l3等3個亞型，其各亞型特點見表。與急非淋 巴細胞相比，原始和幼稚淋巴細胞體積小，胞漿量少，較透明，無顆粒及奧氏小 體，核染色質粗，排列致密，著色深紫紅色，核仁小而少，組織化學染色的p0x (或 sb)陽性率3%。此型白血病以兒童多見，預后較好。l1l2l3細胞大小小細胞為主大細胞為主，大小不大細胞為主，

16、大小較一致核形規(guī)則，偶有凹陷折疊規(guī)則，偶有凹陷折疊不規(guī)則核染色質細、分散結構較一致細、分散或粗而濃粗點狀，均均一致集，結構不一致核仁小，不清楚少或不能見清楚1-多個明顯1-多個泡狀胞漿量少不一定，常較多較多胞漿嗜堿性輕、中度不一定，有些細胞深 染深藍胞漿空泡不定，較少不定常明顯蜂窩狀9)急性粒細胞性片血病(agl):原始粒細胞、異常早幼粒細胞或中性中幼粒細胞顯著增多。其白血病細胞漿 較豐富，著色灰藍，可見較粗大的非特異性顆粒(單核細胞的顆粒常較細小)，易 見粗大奧氏小體。核染色質粗顆粒狀，排列較規(guī)則。核仁清晰，數(shù)口 14個。 急性粒細胞性白血病乂分為ml、m：(包押2a和m2b亞型)、m：(包

17、m3a 和m： 3b亞型)3型。m,的骨饋原始粒細胞290% (非紅系分類，即nec)。m21 的骨髓原始粒細胞30 90% (nec),單核細胞20%,早幼粒及其以下各階 段細胞10%°m2b以異常中性中幼粒細胞增生為主，該類細胞核漿發(fā)育不平衡, 可見核仁，數(shù)量30%,原始或早幼階段細胞也同時増多。m3的早幼粒細胞布 滿粗大的非特異性顆粒，該類細胞大小不一，核形態(tài)不規(guī)則，可見內、外漿。m3b 的早幼粒細胞布滿細小的非持異性顆粒，形態(tài)變化同m3a。該類白血病細胞數(shù)量 30% (nec), pox(或sb)染色常強陽性。10) 急性單核細胞性白血病(amol):該型的白血病細胞腦漿豐富

18、，著色灰藍，可有細小、散在顆粒，奧氏小體較 細長，核形態(tài)不規(guī)則，有外折內切現(xiàn)象，核染色質呈細沙狀，排列成疏松租網狀, 著色偏淡。核仁較大，數(shù)量少。根據白血病細胞分化程度，又可分為m5t和m5b 型。m50的骨髓原始單核細胞80% (nec),為未分化型。msb的骨髓原始單核 細胞80% (nec),但原始和幼稚單核細胞30% (nec),為部分分化型。與粒細 胞區(qū)別的組織化學染色是非特異性脂酶(nse)陽性，冃受氟化鈉(naf)抑制，而粒 細胞的nse陰性(或弱陽性)且不受naf抑制。11) 真性紅細胞增多癥(pv):紅系增生活躍，幼紅細胞形態(tài)止常，各期幼紅細胞比值可有不同程度的增高, hb1

19、80 g/l,紅細胞量7x107lo皮膚和粘膜呈暗紅色,脾腫大。12) 紅(白)血病(m6):骨髓中紅系50%,且伴有形態(tài)學的異常，骨髓中原始粒細胞(或原始、幼 稚單核細 胞)30% (nec)；若外周血中原始粒細胞(或原始、幼稚單核細胞) 5%,骨髓原始粒細胞(或原幼單核細胞)20% (nec)；單純原始紅細胞，早 幼紅細胞顯著增多者。13) 巨核細胞白血病(m7):骨髓原始巨核細胞30%,該類細胞為原?；蛟芗毎笮?，胞漿豐富， 常有偽足狀突起。此型易與all混淆,診斷吋要結合電鏡組化和免疫標記測定。14) 粒細胞缺乏癥：粒細胞顯著減少，早期階段，中性粒細胞可示“左移”現(xiàn)象。典型發(fā)作吋,

20、各階段的中性粒細 胞極度減少,但各階段的紅、巨兩系細胞常無明顯改變。臨床 上常伴冇感染、高熱等癥狀。外周血中性粒細胞極度減少或消失。15) 粒細胞減少癥：粒系統(tǒng)增生不良，成熟障礙，部分粒細胞可出現(xiàn)空泡、中毒性顆粒。外周 血屮性粒細胞絕對值 常在(11. 8)x109/lz間。可由感染、化學或物理損傷、 造血系統(tǒng)疾病、巨脾、膠原性疾病等所致。16) 原發(fā)性(或免疫性)血小板減少性紫瘢(itp):骨髓巨核細胞量明顯增多，少數(shù)病人可正?；蜉p度減少。產血細胞。瘤細 胞分布常為彌漫性的，可引起廣泛的骨路破壞和骨髓功能抑制，故有核細胞量 常偏少。臨床上常有骨痛史，x片示骨質蟲蝕樣改變。并免疫球蛋白測定異常

21、， 成熟紅細胞 在涂片上呈吊錢狀排列，血沉明顯加快，部分病人床中可檢出木周 蛋白。17) 急性粒、單核細胞性口血病(amml):此白血病同時含有原始或早幼粒細胞和原始或幼稚單核細胞。根據兩系血 小板巨核細胞比例減低，病人常出現(xiàn)脾腫大、血小板抗體增高、皮膚有出血點 等。18) 傳染性單核細胞增多：骨髓中可見淋巴細胞稍増多，有少量異形淋巴細胞。主要表現(xiàn)在血片中成熟 淋巴細胞在40 - 90%之間，其中多數(shù)細胞為胞漿增多，并冇空泡的異形淋巴細 胞，該類細胞易謀認為單核細胞或原始細胞，但其核的變化小于胞漿的變化，結 合臨床上冇發(fā)熱、脾腫大及以青少年多見等，可作出判斷。19) 脾功能亢進:骨髓增生明顯活

22、躍，粒、紅、巨3系均示明顯增生，粒系成熟障礙，巨核細 胞系的產血小板巨核細胞減少，晚幼紅細胞比例偏高，外周血有兩系或三系減少, 脾臟腫大。20) 骨髓纖維化：骨髓有核細胞偏少，骨髓和血片中均可見到淚滴狀紅細胞，骨髓穿刺時常為 干抽，臨床上脾明顯腫大，貧血，外周血易見幼稚紅細胞和幼稚粒細胞。此病診 斷應結合骨髓活檢。21) 純紅細胞再生障礙性貧血(praa):幼紅細胞顯著減少，(常小于5%),但粒系和乜核細胞系無明顯界常。外周 血中單純紅細胞減少或血紅蛋白降低，白細胞和血小板多止常或略低，網織紅 細胞明顯減低。此病常與免疫功能紊亂有關。22) 多發(fā)性骨髓瘤(mm):原始漿細胞、幼稚漿細胞或成熟漿細胞明顯增多，該類細胞為惡性的漿細胞, 即骨髓瘤的白血病細胞比例不一,又分m4a、m4b、m4c、m4e04型。m4a是以原 始和早幼粒細胞為主，原始單核細胞加幼稚單核細胞20% (nec) ； m4b以原始、 幼稚單核細胞增生為主，原始.粒細胞和早幼粒細胞20% (nec)； m4c的原始 細胞既具有粒系細胞特征乂具有單核細胞特