22-腫瘤科-03-胃癌臨床路徑

1、胃癌臨床路徑（ 2009年版）一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃癌（icd-10: c16,d00. 2）行胃局部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)，姑息切除術(shù),短路或造口術(shù)（icd-9-cm-3: 43.4-43.9 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社，）,臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué) 會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2. 大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。3. 胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診 斷。4. 影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移；領(lǐng)餐 檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變

2、范圍。5. 根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社），nccn胃癌臨床實(shí)踐指南（中國 版,2008年）1. 胃局部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)：早期胃癌。2. 根治手術(shù)（胃癌根治術(shù)d2或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)）：進(jìn)展 期胃癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根 治的胃癌患者。3姑息手術(shù)（胃癌姑息切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)或胃造口 術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的 胃癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-

3、10:c16, d00. 2胃癌疾病編碼。2術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次 評估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-4天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消 化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（3）胃鏡、欽餐造影、腹部及盆腔超聲、腹部及盆腔ct ;（4）胸片、心電圖；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2. 根據(jù)患者病情選擇：（1）血型、交叉配血；

4、（2）超聲心動圖、肺功能、pet-ct.超聲內(nèi)鏡檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第5-7天。1 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4 術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8t0天。1 術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分 類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)情況）；（2）免疫 組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2必須復(fù)查

5、的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，消化道腫瘤標(biāo)志物。3. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行,并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液。2患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可以滿足日常能量和營養(yǎng)素供 給。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診 斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2. 早期胃癌可行腹腔鏡下或內(nèi)鏡下切除。3胃癌根治術(shù)中，胃的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、 浸潤程度等決定，可分為遠(yuǎn)端胃次全切除、近端胃次全切除、

6、 全胃切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)。二、胃癌臨床路徑表單適用對象:第一診斷胃癌（1cd-10： c16,d00.2）行胃局部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)（icd-9-cm-3： 43.4-43.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院li期：年_月_日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日） 王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢杳上級醫(yī)師查房與初步術(shù)前 評估初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果 完善診療方案根據(jù)檢杏結(jié)果進(jìn)行術(shù)前分期， 判斷手術(shù)切除的可能性完成必要的會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷術(shù)前討論

7、，確定手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、口費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血同意書麻醉科更師看患者并完成 “麻醉前評估”向患者及家屬交待圍手術(shù)期 注意事項(xiàng)重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血脂、凝血功能、消化道腫 瘤標(biāo)志物胸片、心電圖胃鏡、頓餐造影、腹部及盆 腔超聲、ct病理或會診病理必要時(shí)行血型、配血、肺功 能、超聲心動圖、pet-ct、 超聲內(nèi)鏡檢查長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理口飲食：根據(jù)患者情況患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或幽 門梗阻者）口糾正貧血、低蛋白血癥、水電 解質(zhì)紊亂（酌情）長期醫(yī)囑：同

8、前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在連續(xù)硬膜外或全麻 下行胃部分切除術(shù)胃大 部切除術(shù)胃癌根治術(shù)擴(kuò) 大胃癌根治術(shù)明晨禁食水明晨置胃管、營養(yǎng)管、尿管于術(shù)區(qū)域皮月夫準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備（口服藥物或灌腸）抗菌藥物皮試備血其他特殊醫(yī)囑% 王 要 護(hù) 理 工 作入院宣教入院護(hù)理評估實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理及飲食 護(hù)理告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)h及注意 事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相 關(guān)科室進(jìn)行檢查晨起空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理及飲食護(hù)理告知特殊檢杏注意事項(xiàng)口指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行檢查相關(guān)治療配合及用約指導(dǎo)心理疏導(dǎo)手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、交叉配血、 抗菌藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理毓導(dǎo)及手術(shù)相關(guān) 知識的指導(dǎo)告知患者明晨禁食水無有，原因：1

9、.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-7天（手術(shù)日）住院第6-8天（術(shù)后第1天）住院第7-9天 （術(shù)后第2天） 王 要 診 療 工 作進(jìn)行術(shù)中分期，根據(jù)分期決 定手術(shù)范圍確定有無手術(shù)、麻醉并發(fā)癥向患者及家屬交代術(shù)中情況 及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄上級醫(yī)師查房完成術(shù)示病程記錄和上級醫(yī) 師查房記錄上級醫(yī)師查房，対手術(shù)及手 術(shù)傷口進(jìn)行評估完成病歷書寫注意觀察胃液、腹腔引流液 的量、顏色、性狀觀察胃腸功能恢復(fù)情況注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)杏 化驗(yàn)檢查上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評估完成病歷書寫觀察胃腸功能恢復(fù)情況，決 定是否拔除胃管注意觀察胃

10、液、腹腔引流液 的量、顏色、性狀注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理心電監(jiān)護(hù)、spo2監(jiān)護(hù)禁食水胃腸減壓接袋記量腹腔引流接袋記量尿管接袋記量保留營養(yǎng)竹記出入量 臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)后半臥位心電、spo2監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧制酸（胃次全切除者）止痛、補(bǔ)液抗菌藥物長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、spo2監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖， 根據(jù)結(jié)果決定是否需要輸 血，調(diào)整電解質(zhì)、血糖等換藥止痛、補(bǔ)液抗菌藥物長期醫(yī)囑：同前飲食：禁食或流食臨時(shí)醫(yī)囑：測 hr、bp持續(xù)吸氧開始腸內(nèi)營養(yǎng)抗菌藥物主要 護(hù)理 工作晨起完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、營養(yǎng)管、尿管，術(shù) 前半小

11、時(shí)靜脈輸注抗菌藥物全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者交接書寫重癥護(hù)理記錄各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化準(zhǔn)確記錄出入最各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸 蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)各種管道的觀察9護(hù)理觀察患者病情變化書寫護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者活動，促進(jìn)腸蠕動 恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)h無育，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8-10天（術(shù)后第3日）住院第9-12天 （術(shù)后第4-7 0）住院第12-14天 （出院日）%王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查

12、房，進(jìn)行術(shù)后恢復(fù) 及傷口評估完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)腹腔引流液情況，拔除部 分引流管根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，決定 是否拔除胃管注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 化驗(yàn)等上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評估完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)腹腔引流液情況，拔除 全部引流管根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖等上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)后 評估，明確是否岀院根據(jù)術(shù)示病理進(jìn)行最終病 理分期，制定進(jìn)一步治療計(jì) 劃完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者交待出院示注意事 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理飲食：禁食或流食腹腔引流接袋記量保留營養(yǎng)管記岀入量拔除胃管者，停胃腸減壓 拔尿借，停尿管接袋記量 臨時(shí)醫(yī)囑：測 hr、bp腸內(nèi)營養(yǎng)長期醫(yī)囑：二級護(hù)理飲食：禁食或流食或半流食保留營養(yǎng)管記出入量臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖換藥拔引流管逐漸減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止出院醫(yī)囑：門診隨診王 要 護(hù) 理 工 作做好飲食指導(dǎo)拔除胃管后的觀察各種管道的觀察與護(hù)理口觀察患者病悄變化書寫護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出