急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在呼吸科的應(yīng)用

1、實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果解讀實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果解讀PCT/NT-proBNPPCT/NT-proBNP降鈣素原（降鈣素原（PCT)在呼吸科的應(yīng)用在呼吸科的應(yīng)用指導(dǎo)抗生素使用的一盞明燈指導(dǎo)抗生素使用的一盞明燈感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：臨床癥狀和體征：缺乏特異性缺乏特異性輔助檢查輔助檢查血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，胸片：敏感性和特異性較差，可能

2、漏診可能漏診31%31%的疑似病例的疑似病例 胸部胸部CTCT：敏感性和特異性?xún)?yōu)于胸片，但：敏感性和特異性?xún)?yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪(fǎng)不適用于危重患者，且不便隨訪(fǎng)微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” ” ，耗時(shí)長(zhǎng)，且到達(dá)急診室的，耗時(shí)長(zhǎng)，且到達(dá)急診室的CAPCAP患者中多達(dá)患者中多達(dá)30%30%已接受了抗感染治療已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率，影響病原體檢出率葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁(yè) 內(nèi)容提要內(nèi)容提要內(nèi)容提要內(nèi)容提要在細(xì)菌感染在細(xì)菌感染/ /膿毒血癥狀態(tài)下，膿毒血癥狀態(tài)下，PCTPCT在各個(gè)組織、器官大量形在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放

3、進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)PCT 正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類(lèi)型細(xì)胞表達(dá)和釋放PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT 降鈣素原PCTPCT的生物學(xué)特點(diǎn)的生物學(xué)特點(diǎn)快速：感染開(kāi)始后快速：感染開(kāi)始后3 3小時(shí)小時(shí)即可測(cè)得，即可測(cè)得，6-126-12小時(shí)后達(dá)小時(shí)后達(dá)到峰值到峰值峰值最高可達(dá)峰值最高可達(dá)1000 ng/ml1000 ng/ml半衰期半衰期: : 接近接近24 hrs24 hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響幾乎不受腎功能狀態(tài)影響PCTPCT體外穩(wěn)定性非常好體外穩(wěn)定性非常

4、好正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低， 0.05ng/ml。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)19941994年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCTPCT的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血漿濃度時(shí)間(小時(shí))PCTCRPIL-6TNF-IL-10在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中PCT的動(dòng)力學(xué)變化快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8PCTPCT

5、反映疾病的嚴(yán)重程度反映疾病的嚴(yán)重程度-隨著疾病的進(jìn)展水平持續(xù)升高隨著疾病的進(jìn)展水平持續(xù)升高PCT（ng/mL)1001050.50.05臨床診斷臨床診斷膿毒癥休克膿毒癥休克重度膿毒癥重度膿毒癥 膿毒癥膿毒癥健康人健康人PCTPCT反映抗生素治療療效反映抗生素治療療效抗生素治療有效更換抗生素有效治療失敗Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s降鈣素原（降鈣素原（Procalcitonin, PCT)Procalcitonin, PCT)由于細(xì)菌感染，PCT的生成和釋放具高度特異性,細(xì)菌感染高度特異病毒感染時(shí)釋放的IFN- 抑制PCT生成，因此病毒

6、感染時(shí)PCT水平正常或僅輕微上升系統(tǒng)性真菌感染也能引起升高，但比較細(xì)菌，其峰值相對(duì)較低，即使很?chē)?yán)重的真菌感染，峰值在ng/ml以下。臨床如果抗生素治療后PCT下降不顯著，或者開(kāi)始明顯下降，而臨床仍有感染癥狀，要考慮真菌感染。聯(lián)合真菌檢測(cè)判斷。PCTPCT可以區(qū)分可以區(qū)分G G- -和和G G+ +菌感染，選擇使用抗生素菌感染，選擇使用抗生素G-菌感染與G+菌感染相比，PCT升高更加明顯，以便有效指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)型用藥時(shí)抗菌藥物的選擇。40例病人， G-菌感染血清PCT水平為（18558）ngml，顯著高于G+菌感染者（3921）ngml，（P001）及非感染性患者（0302）ngml，（P001）；血

7、清PCT水平區(qū)分G-菌與G+菌感染的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0992（95置信區(qū)間為：0981，1004）；以091ngml為革蘭陰性菌感染的陽(yáng)性閾值，則靈敏度為925，特異性為950。結(jié)論：血清PCT水平有可能作為區(qū)分重癥監(jiān)護(hù)病房患者革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌感染的指標(biāo)。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志中華醫(yī)院感染學(xué)雜志20092009年第年第1515期期 陳國(guó)強(qiáng)，曹華英，姚正國(guó)，等陳國(guó)強(qiáng)，曹華英，姚正國(guó)，等PCTPCT能明顯減少能明顯減少下呼吸道感染（下呼吸道感染（LRTILRTI）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCTPCT能明顯減少下呼吸道感染（能明顯減少下呼吸道感染（LRTILRTI）患者抗生素處方率）

8、患者抗生素處方率抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P0.0001P=0.003P=0.003P0.0001Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet 2004PCTPCT能明顯減少能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCTPCT明顯減少明顯減少CAPCAP患者抗生素使用療程：與對(duì)照組比患者抗生素使用療程：與對(duì)照組比抗生素療程從平抗生素療程從平均均1212天減少到平均天減少到平均5

9、5天天048121620n=151n=151P0.001抗菌藥物療程()天PCT組對(duì)照組M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM 2006PCTPCT能明顯減少能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）患者抗生素患者抗生素的使用的使用ProCAPAJRCCM 2006PCT組抗生素停用率顯著高于對(duì)照組入院時(shí)抗生素撤藥：PCT 組15% 的患者撤藥，對(duì)照組1% 的患者撤藥抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)PCT組對(duì)照組累積百分比 抗生素啟用至停用時(shí)間(天)PCTPCT能明顯減少能明顯

10、減少慢性阻塞性肺炎（慢性阻塞性肺炎（COPDCOPD）加重患者抗生素的使用加重患者抗生素的使用COPDCOPD出現(xiàn)加重指標(biāo)時(shí)：與對(duì)照組相比，出現(xiàn)加重指標(biāo)時(shí)：與對(duì)照組相比，PCTPCT顯著減少抗生素的使用顯著減少抗生素的使用 (40% vs 72%)(40% vs 72%)ProCOPDChest 2007抗生素使用療程次數(shù)*P0.001Stolz D, et al. Chest 2007;131(1):9-19內(nèi)容提要內(nèi)容提要2010-20132010-2013，研究證明，研究證明PCTPCT指導(dǎo)抗生素使用有效且安指導(dǎo)抗生素使用有效且安全后，得到指南推薦，推廣臨床應(yīng)用全后，得到指南推薦，推廣臨

11、床應(yīng)用國(guó)家指南Germany(德國(guó))Sepsis Guidelines (2010)Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) (update 2009)France(法國(guó))Practical guidelines for acute bacterial meningitisGuidelines for H1N1 epidemicsSweden(瑞典)Sepsis guidelinesSpain(西班牙)Recommendation for infants with fever without a sourceUSA(美國(guó))Guideline

12、 for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008)Guideline for management of CAP in infants and children (2011)Europe(歐洲)European guidelines for adult LRTI (2011)China(中國(guó))Shanghai region ER standard guideline (2012)Expert Consensus: PCT in emergency clinical usage (2012)University l

13、evel local guideline Xian province (2012)Japan(日本)Sepsis guidelines (2012)International(國(guó)際)Surviving Sepsis Campaign guidelines (update 2012)重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 200

14、8)(update 2008)使用使用PCTPCT用于用于“鑒別感染是否發(fā)熱鑒別感染是否發(fā)熱/ /膿毒癥的原因膿毒癥的原因”P(pán)CTPCT水平在起病后水平在起病后2323小時(shí)內(nèi)升高小時(shí)內(nèi)升高0.5ng/ml0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達(dá)到，且較高值連續(xù)升高達(dá)到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.62.0 ng/ml0.62.0 ng/ml）、重癥膿毒癥（）、重癥膿毒癥（210 ng/ml210 ng/ml）、感染型休克（）、感染型休克（10 ng/ml10 ng/ml）的響應(yīng)檢測(cè)值范圍。）的響應(yīng)檢測(cè)值范圍。推薦使用生物標(biāo)記物來(lái)判定發(fā)熱的原因：推薦使用生物標(biāo)記物來(lái)判定發(fā)熱的原因：血清

15、血清PCTPCT水平與內(nèi)毒素活性檢測(cè)可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)水平與內(nèi)毒素活性檢測(cè)可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的原因一種輔助診斷工具（的原因一種輔助診斷工具（2 2級(jí)推薦）級(jí)推薦）美國(guó)成人下呼吸道感染歐洲指南成人下呼吸道感染歐洲指南European guidelines for adult LRTI (2011)European guidelines for adult LRTI (2011)生物標(biāo)志物首次納入此指南。指南推薦生物標(biāo)志物首次納入此指南。指南推薦PCTPCT可以用于：可以用于：指導(dǎo)停用抗生素指導(dǎo)停用抗生素 “對(duì)于治療有反應(yīng)的患者，抗生素療程一般不應(yīng)超過(guò)對(duì)于治療有

16、反應(yīng)的患者，抗生素療程一般不應(yīng)超過(guò)8 8天天。生物標(biāo)志物，尤其是。生物標(biāo)志物，尤其是PCTPCT，可以指導(dǎo)縮短治療療程，可以指導(dǎo)縮短治療療程”社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 “生物標(biāo)志物（如生物標(biāo)志物（如CRPCRP或或PCTPCT）可以）可以顯著改善病情嚴(yán)重程度的評(píng)估顯著改善病情嚴(yán)重程度的評(píng)估” “作為一個(gè)選擇性或額外的作為一個(gè)選擇性或額外的評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)” “可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預(yù)測(cè)可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預(yù)測(cè)” “CPRCPR和和PCTPCT是目前最好的，可以作為額外的是目前最好的，可以作為額外的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的工具病情嚴(yán)重程

17、度評(píng)估的工具，此證據(jù)，此證據(jù)仍然有限仍然有限”評(píng)估對(duì)于治療的反應(yīng)：評(píng)估對(duì)于治療的反應(yīng)： 對(duì)于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者對(duì)于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者PCTPCT可以幫助可以幫助檢出需要抗生素治療的檢出需要抗生素治療的加重患者加重患者下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) AECOPD: AECOPD: 如果已經(jīng)檢測(cè)出血清如果已經(jīng)檢

18、測(cè)出血清PCTPCT值，并且值，并且0.1 ng/ml0.1 ng/ml，則沒(méi)有必要進(jìn)行抗，則沒(méi)有必要進(jìn)行抗生素治療生素治療可以識(shí)別那些不能從抗生素治療中獲益的低風(fēng)險(xiǎn)患者可以識(shí)別那些不能從抗生素治療中獲益的低風(fēng)險(xiǎn)患者CAPCAP：血清血清PCTPCT值值0.1 ng/ml0.1 ng/ml，停止抗生素治療，停止抗生素治療；PCTPCT水平升高與預(yù)后不良相水平升高與預(yù)后不良相關(guān)關(guān)推薦在住院后推薦在住院后3535天檢測(cè)炎癥指標(biāo)（天檢測(cè)炎癥指標(biāo)（CRPCRP或或PCTPCT）。炎癥指標(biāo)水平的降低提示?。?。炎癥指標(biāo)水平的降低提示病情恢復(fù)良好。如果炎癥指標(biāo)水平不降低，應(yīng)考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，情恢復(fù)

19、良好。如果炎癥指標(biāo)水平不降低，應(yīng)考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用然而在使用CRPCRP作為檢測(cè)指標(biāo)是，考慮到作為檢測(cè)指標(biāo)是，考慮到CRPCRP的代謝動(dòng)力學(xué)較慢，半衰期較長(zhǎng)的代謝動(dòng)力學(xué)較慢，半衰期較長(zhǎng)，同時(shí)參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級(jí)別，同時(shí)參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級(jí)別A A）CAPCAP：對(duì)這些患者作預(yù)后和治療決策評(píng)估的時(shí)候，尤其應(yīng)該考慮檢測(cè)：對(duì)這些患者作預(yù)后和治療決策評(píng)估的時(shí)候，尤其應(yīng)該考慮檢測(cè)PCTPCT水平。住院第水平。住院第1 1天天PCTPCT水平上升一級(jí)住院第水平上升一級(jí)住院第1 1天到第天到第3 3天水平不下降天水平不下降，可與不良的預(yù)后相關(guān)。如果，可與不

20、良的預(yù)后相關(guān)。如果PCTPCT水平不降低，那么應(yīng)該考慮治療失水平不降低，那么應(yīng)該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染敗或繼發(fā)二重感染0 0、4 4、6 6、8 8天連續(xù)檢測(cè)血清天連續(xù)檢測(cè)血清PCTPCT水平，如果水平，如果PCTPCT值值0.1 ng/ml0.1 ng/ml且與臨且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療治療失敗指標(biāo)：第治療失敗指標(biāo)：第3 3天連續(xù)檢測(cè)天連續(xù)檢測(cè)PCTPCT水平，水平，PCTPCT水平與死亡率增高相關(guān)水平與死亡率增高相關(guān)，水平降低與良好預(yù)后相關(guān)，水平降低與良好預(yù)后相關(guān)下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲

21、得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) 降鈣素原降鈣素原(PCT)(PCT)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)降鈣素原降鈣素原(PCT)(PCT)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)降鈣素原降鈣素原(PCT)(PCT)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)對(duì)細(xì)菌感染診斷具有高對(duì)細(xì)菌感染診斷具有高度度特異性特異性血液中的水平快速升高血液中的水平快速升高隨著疾病進(jìn)展和加重水平持續(xù)升高隨著疾病進(jìn)展和加

22、重水平持續(xù)升高有效指導(dǎo)抗生素的使用有效指導(dǎo)抗生素的使用感染有效控制后水平快速下降感染有效控制后水平快速下降不受糖皮質(zhì)激素的影響不受糖皮質(zhì)激素的影響結(jié)合臨床背景進(jìn)行個(gè)體化診斷和治療結(jié)合臨床背景進(jìn)行個(gè)體化診斷和治療檢測(cè)簡(jiǎn)單方便，體內(nèi)外穩(wěn)定性高檢測(cè)簡(jiǎn)單方便，體內(nèi)外穩(wěn)定性高PCTPCT小結(jié)小結(jié)降鈣素原（PCT）僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)，所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷不同的病理情況不同的病理情況PCTPCT的臨界值不同的臨界值不同根據(jù)臨床的根據(jù)臨床的不同選擇相不同選擇相應(yīng)的臨界值應(yīng)的臨界值 診斷診斷 PCT PCT (ng/ml)(ng/ml) 呼吸道 外傷

23、COPD 感染北京世紀(jì)壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡(luò)室 2009 臨床類(lèi)模板北京世紀(jì)壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡(luò)室 2009 臨床類(lèi)模板NT-proBNPNT-proBNP檢測(cè)結(jié)果解讀檢測(cè)結(jié)果解讀北京世紀(jì)壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡(luò)室 2009 臨床類(lèi)模板北京世紀(jì)壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡(luò)室 2009 臨床類(lèi)模板NT-proBNPNT-proBNP在急性呼吸困難中的應(yīng)用在急性呼吸困難中的應(yīng)用NT-proBNP 在不同年齡層診斷急性充血性心衰的節(jié)點(diǎn)值不同Januzzi et al. Eur Heart J 2005Grey ZoneNT-proBNP10000 ng/LNT-proBNP按年齡調(diào)整的陽(yáng)性NT-proBNP灰區(qū)灰區(qū)病史，體格檢查

24、，胸片，NT-proBNP檢測(cè)NT-proBNPNT-proBNP診斷急性心力衰竭流程診斷急性心力衰竭流程患者入院時(shí)有急性呼吸困難NT-proBNP5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330 0.850.900.951.00累計(jì)生存率P.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log rank P value 1000pg/ml提示心衰患者長(zhǎng)期死亡率較高 Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166:

25、 3150.91按年齡調(diào)整后的生存率發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 986 ng/L01002003004000.91按年齡調(diào)整后的生存率發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 986 ng/L0100200300400無(wú)心力衰竭心力衰竭NT-proBNP 聯(lián)合腎功能檢測(cè)可更好評(píng)估急性心衰患者預(yù)后1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:912. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621NT-proBNP對(duì)于HF治療方案的評(píng)估建議急性心衰，對(duì)治療有良好反應(yīng)的患者，其N(xiāo)T-proBNP值下降迅速。雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對(duì)值對(duì)心衰再次加重而住院或死亡的預(yù)后預(yù)測(cè)都有一定價(jià)值，但是經(jīng)治后NT-proBNP改變的百分?jǐn)?shù)是更好的危險(xiǎn)性分層評(píng)估因素。觀察性研究顯示，住院時(shí)急性心衰NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)。如果沒(méi)有測(cè)基線(xiàn)時(shí)NT-proBNP水平，對(duì)于急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為NT-proBNP4000 pg/ml。檢測(cè)NT-proBNP的最理想頻率在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)：基線(xiàn)/發(fā)作時(shí)（為診斷、分類(lèi)和指導(dǎo)起始治療）和感覺(jué)到病情穩(wěn)定后，以評(píng)估出院的可行性或需要加